Ernia epigastrica: cause, sintomi e cura

Introduzione

L’ernia in medicina è per definizione la fuoriuscita di un viscere da quella che rappresenta la sua sede naturale; con ernia epigastrica (o ernia della linea alba) s’intende la fuoriuscita di un viscere addominale (soprattutto grasso omentale e anse intestinali) a livello epigastrico, attraverso una piccola apertura della parete addominale dovuta ad un cedimento della sua struttura muscolo-fasciale.

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La regione anatomica epigastrica è uno dei nove quadranti in cui è possibile dividere l’addome; nello specifico l’addome è divisibile in:

• Ipocondrio destro
• Epigastrio, o regione epigastrica
• Ipocondrio sinistro
• Fianco destro
• Mesogastrio, o regione ombelicale
• Fianco sinistro
• Fossa iliaca destra
• Ipogastrio
• Fossa iliaca sinistra

Di Ruthven – Opera propriaoriginal file: Dolore_appendicolare.svg,info from Quadranti_addominali.jpg, CC BY-SA 4.0, Collegamento

L’epigastrio rappresenta il quadrante centrale più superiore, posto tra l’estremità dello sterno e l’ombelico.

Le cause di un’ernia epigastrica prevedono un cedimento delle strutture muscolo-fasciali della parete addominale, per esempio in seguito a:

• pregresso intervento chirurgico a livello addominale che aumenta il rischio di successiva comparsa di laparocele epigastrico,
• messa in atto del torchio addominale durante l’attività lavorativa, il sollevamento di pesi in palestra o gli sforzi evacuativi,
• obesità e gravidanza.

Clinicamente l’ernia epigastrica si presenta con sintomi quali:

• presenza di tumefazione rigonfiamento o di una massa a livello epigastrico,
• possibilità di ridurre manualmente l’ernia, ovvero riportare il viscere erniato nella sua sede originaria, con scomparsa del gonfiore,
• modificazioni dell’alvo con comparsa di stipsi.

Nelle fasi iniziali tipicamente non è presente dolore.

Col passare del tempo, qualora non si intervenga chirurgicamente per correggere il difetto erniario, potranno insorgere complicanze anche gravi, quali:

• incarcerazione dell’ernia (impossibilità di ridurre manualmente l’ernia),
• strozzamento dell’ernia (il viscere erniato viene compresso a livello del suo peduncolo, andando incontro a sofferenza vascolare con alto rischio di necrosi).

Cause

L’ernia epigastrica può insorgere in soggetti di qualunque età, dai bambini molto piccoli agli adulto-anziani. La causa è da ricercare in un cedimento delle strutture muscolo-fasciali della parete addominale, che può essere favorito da:

• debolezza intrinseca della muscolatura della parete addominale a livello epigastrico, condizione che favorisce la comparsa dell’ernia sin dalla prima infanzia;
• pregresso intervento chirurgico a livello addominale che porta ad una zona di debolezza a livello della cicatrice chirurgica. Un’ernia che compare in seguito ad un intervento chirurgico nella sede della pregressa cicatrice prende il nome di laparocele;
• obesità grave;
• gravidanza;
• frequenti sforzi con torchio addominale e manovra di ponzamento (contrazione muscolare della parete addominale e del diaframma che porta un aumento di pressione nel cavo addominale trattenendo il fiato); questo si verifica in caso di:
  • determinate attività lavorative,
  • sollevamento di pesi in palestra,
  • stipsi ostinata che richiede un notevole sforzo evacuativo,
  • accessi di tosse ripetuti.

Sintomi

L’ernia epigastrica è una condizione spesso asintomatica, che può rimanere tale per diverso tempo e fino alla comparsa di complicanze.

In caso di ernia sintomatica il sintomo più comune è la presenza di una piccola tumefazione senza dolore, che può anche passare inosservata.

Col tempo e in assenza di trattamento l’ernia tende tuttavia ad ingrossarsi e ad associarsi a sintomi come:

• senso di tensione e fastidio in posizione eretta o con l’assunzione di particolari posture,
• dolore puntorio o trafittivo,
• comparsa di stipsi (poiché eventuali anse intestinali erniate hanno più difficoltà a far progredire in senso aborale il loro contenuto),
• notevole disturbo estetico.

In fase iniziale l’ernia sarà riducibile, ovvero con una manovra manuale il medico (e a volte anche il paziente stesso) riesce a riportare il viscere erniato all’interno della cavità addominale, mentre con il passare del tempo questa manovra si renderà sempre più complicata e meno ripetibile sino ad avere un’ernia che sarà ormai irriducibile.

Complicazioni

Le maggiori complicanze dell’ernia inguinale sono:

• incarceramento dell’ernia con l’impossibilità della sua riduzione e conseguente occlusione intestinale con alvo non canalizzato a gas e feci,
• strozzamento dell’ernia: rappresenta una vera e propria urgenza chirurgica con elevato rischio di morte qualora non si intervenga immediatamente. Indica la sofferenza vascolare del viscere erniato (soprattutto appendice omentale od ansa intestinali) con la compromissione della sua irrorazione che porta al rischio di necrosi ed infarto intestinale.

Non è più possibile far rientrare l’ernia, il cui afflusso di sangue viene pericolosamente ridotto (iStock.com/blueringmedia)

Diagnosi

L’iter diagnostico dell’ernia epigastrica è prevalentemente clinico, ma si avvale di moderne tecnologie di imaging per definire la strategia chirurgica ottimale e minimizzare i rischi di recidiva.

Valutazione clinica

La diagnosi inizia con un’accurata anamnesi, durante la quale il medico indaga la modalità di comparsa della tumefazione, l’eventuale associazione con sforzi fisici e la presenza di sintomi come dolore locale o disturbi digestivi. L’esame obiettivo rimane il pilastro fondamentale:

• Ispezione e palpazione: Il medico valuta la tumefazione sia in posizione supina che eretta.
• Manovra di Valsalva: Viene chiesto al paziente di tossire o di spingere con i muscoli addominali. Questa azione aumenta la pressione endo-addominale, rendendo l’ernia più evidente e palpabile.
• Test di riducibilità: Si verifica se il contenuto erniario può essere riposizionato delicatamente in addome (ernia riducibile) o se rimane bloccato all’esterno (ernia incarcerata).

Diagnostica per immagini

Sebbene la diagnosi sia spesso evidente alla visita, gli esami strumentali sono cruciali per la pianificazione pre-operatoria, specialmente in pazienti obesi o con ernie di piccole dimensioni non facilmente palpabili.

• Ecografia della parete addominale: Rappresenta l’esame di primo livello. Permette di misurare con precisione il diametro del “buco” nella fascia (porta erniaria) e di distinguere l’ernia da altre masse sottocutanee, come i lipomi.
• Tomografia Computerizzata (TC) addome: Viene riservata ai casi più complessi, alle ernie voluminose, ai sospetti laparoceli o alle situazioni di emergenza (sospetto strozzamento). La TC fornisce una mappa anatomica dettagliata, utile al chirurgo per decidere tra approccio tradizionale o laparoscopico.

Diagnosi differenziale

È fondamentale distinguere l’ernia epigastrica dalla diastasi dei muscoli retti, una condizione comune (specialmente post-gravidanza o in caso di forte sovrappeso) in cui i muscoli si allontanano senza che vi sia un vero buco nella fascia. A differenza dell’ernia, la diastasi solitamente non richiede chirurgia urgente e non comporta rischio di strozzamento.

Cura

L’obiettivo primario della terapia è la risoluzione dei sintomi e la prevenzione delle complicanze potenzialmente fatali, come l’infarto intestinale. Poiché un difetto della parete addominale non può guarire spontaneamente o con farmaci, la chirurgia rappresenta l’unica opzione definitiva.

Approccio conservativo (Watchful Waiting)

Per le ernie epigastriche di piccole dimensioni e completamente asintomatiche, il chirurgo può proporre una strategia di “osservazione vigile”. Questo approccio prevede controlli periodici per monitorare eventuali aumenti di volume o la comparsa di fastidio. Tuttavia, è importante notare che le ernie con porte erniarie molto piccole sono paradossalmente più a rischio di strozzamento rispetto a quelle grandi, poiché il viscere, una volta uscito, fatica maggiormente a rientrare.

Trattamento chirurgico

L’intervento moderno mira a una riparazione “tension-free” (senza tensione), che riduce drasticamente il dolore post-operatorio e il rischio di recidiva. Le opzioni principali sono:

• Riparazione con sutura diretta: Utilizzata solo per difetti millimetrici (generalmente inferiori a 1-2 cm). Il chirurgo richiude l’apertura con punti di sutura non riassorbibili.
• Ernioplastica con rete (Mesh): È il gold standard per la maggior parte delle ernie. Viene inserita una rete in materiale biocompatibile che funge da “ponte” e rinforzo per la parete addominale, stimolando la formazione di nuovo tessuto cicatriziale robusto.

Gli approcci chirurgici si dividono in:

1. Chirurgia “a cielo aperto” (Open): Si esegue una piccola incisione cutanea sopra l’ernia. È la tecnica più comune, rapida ed eseguibile spesso in anestesia locale con sedazione.
2. Chirurgia Laparoscopica (Mini-invasiva): Attraverso 3 piccoli fori, il chirurgo opera utilizzando una telecamera e strumenti sottili. Questa tecnica è ideale per ernie multiple, recidive o pazienti con difetti della parete molto ampi, garantendo un recupero estetico e funzionale più rapido.

Recupero e stile di vita

La convalescenza post-operatoria è fondamentale per il successo del trattamento. Nelle prime 4-6 settimane è imperativo evitare sforzi fisici intensi, sollevamento di carichi pesanti e attività sportiva agonistica per permettere alla rete di integrarsi perfettamente nei tessuti.

Alcuni accorgimenti possono ridurre il rischio che l’ernia si ripresenti o che se ne formino di nuove:

• Controllo del peso: Ridurre la pressione addominale attraverso il calo ponderale è essenziale nei pazienti con obesità.
• Gestione della stipsi: Una dieta ricca di fibre e un’adeguata idratazione evitano gli sforzi eccessivi durante l’evacuazione.
• Supporto addominale: L’uso di una fascia elastica contenitiva può essere raccomandato dal chirurgo nel primo mese post-intervento per sostenere la parete durante i movimenti quotidiani.
• Rinforzo del “core”: Una volta completata la guarigione, esercizi mirati per la muscolatura addominale profonda (sotto supervisione professionale) possono migliorare la tenuta della parete.

Fonti e bibliografia

• Chirurgia. Basi teoriche e chirurgia generale-Chirurgia specialistica: 1-2. AA: Dionigi et al.
  Patologia chirurgica: Patel-Leger e coll. Ed. Masson