Introduzione
Il laparocele, o ernia incisionale in caso di traduzione letterale dall’inglese, è una protrusione dei visceri contenuti nella cavità addominale che si forma in corrispondenza di una cicatrice chirurgica; si differenzia in questo dall’ernia addominale, che nasce invece da debolezze della parete addominale e canali anatomici preesistenti.
Rappresenta una possibile complicazione di un qualsiasi intervento chirurgico effettuato nell’area addominale con laparotomia (a cielo aperto), tecnica che prevede il classico taglio chirurgico per l’accesso agli organi interni.
Nonostante i progressi nelle tecniche chirurgiche, si stima che dal 15% al 20% dei pazienti operati con laparotomia sviluppi laparocele, disturbo che non può guarire spontaneamente ma che richiede invece a sua volta una nuova riparazione chirurgica.
Ernia incisionale, complicazione di un taglio cesareo (Shutterstock/Casa nayafana)
Causa
La laparatomia è la tecnica chirurgica classica, quella che viene spontaneo immaginare pensando ad un intervento eseguito sull’addome, e che prevede un taglio più o meno lungo per accedere agli organi interni della cavità addominale.
Il laparocele deriva dall’indebolimento del muscolo addominale conseguente all’incisione chirurgica e può verificarsi dopo qualsiasi procedura in cui venga ad essere incisa la parete addominale.
Più raramente deriva da lesioni traumatiche della parete addominale.
Fattori di rischio
L’ernia può nascere in individui di tutte le età, di entrambi i sessi e di tutte le etnie, ma tra le condizioni in grado di favorire lo sviluppo di laparocele si annoverano:
- taglio longitudinale (parallelo all’asse del corpo, ovvero in senso alto/basso)
- interventi condotti in regime d’urgenza
- creazione di stomie
- sviluppo di infezioni post-chirurgiche
- malattie croniche (diabete, insufficienza renale)
- assunzione cronica di cortisonici e/o altri immunosoppressori
- fumo
- obesità
- errori chirurgici.
È più probabile che le ernie incisionali si verifichino entro tre-sei mesi dall’intervento e, soprattutto in questa fase di guarigione, qualsiasi aumento della pressione addominale, come ad esempio
- sforzi eccessivi (talvolta inevitabili, come violenti accessi di tosse o vomito)
- gravidanza
- aumento di peso,
rappresenta un rischio severo; possono comunque svilupparsi anche in seguito.
Sintomi e disturbi
Il sintomo più caratteristico è la presenza di una massa (tumefazione) più o meno evidente, spesso in corrispondenza della ferita chirurgica (in alcuni pazienti è apprezzabile ad una leggera distanza); la conferma diagnostica deriva in genere dall’aumento della pressione avvertita sull’ernia durante un colpo di tosse. Come nel caso di altre ernie intestinali è in genere possibile ridurre l’ernia applicando una leggera pressione sulla stessa, che tuttavia tenderà naturalmente a fuoriuscire nuovamente al primo sforzo successivo.
Se spesso si tratta dell’unico sintomo, alcuni pazienti possono lamentare anche
- dolore addominale, soprattutto nell’area della cicatrice,
- disturbi intestinali (stitichezza, evacuazione di feci strette e sottili).
Nella maggior parte dei pazienti la presenza dell’ernia rappresenta però un grosso limite all’attività fisica, a causa dei sintomi associati o in quanto precauzione per evitare peggioramenti e complicazioni.
Complicazioni
Il rischio principale è legato al possibile incarceramento dell’ernia, ovvero l’intrappolamento del viscere attraverso la zona di debolezza, che può condurre ad una pericolosa interruzione del flusso sanguigno (ernia strozzata o strangolata) che, se non rapidamente trattata, può evolvere in morte tissutale (necrosi).
Nel caso in cui l’ernia abbia origine intestinale, come succede nella quasi totalità dei casi, è altresì possibile lo sviluppo di un’ostruzione intestinale.
Diagnosi
L’iter diagnostico del laparocele inizia con un’accurata valutazione clinica. Durante l’esame obiettivo, il medico invita solitamente il paziente a eseguire la manovra di Valsalva (un’espirazione forzata a glottide chiusa, simile a uno sforzo per evacuare) o a tossire; queste azioni aumentano la pressione intra-addominale, rendendo la tumefazione più evidente e palpabile.
Tuttavia, nell’attuale pratica clinica, l’imaging riveste un ruolo cruciale non solo per la conferma diagnostica, ma soprattutto per la pianificazione chirurgica. Gli esami più indicati includono:
- Ecografia della parete addominale: È spesso l’esame di primo livello, utile per valutare le dimensioni del difetto fasciale e il contenuto del sacco erniario (spesso grasso o anse intestinali). L’approccio “dinamico” permette di osservare il comportamento dell’ernia sotto sforzo in tempo reale.
- Tomografia Computerizzata (TC): Rappresenta oggi il gold standard per i laparoceli complessi o di grandi dimensioni. La TC multistrato permette di misurare con estrema precisione il diametro del difetto e il volume dei visceri fuoriusciti rispetto alla cavità addominale. Questa valutazione è fondamentale per prevenire complicanze respiratorie o circolatorie dopo l’intervento.
- Risonanza Magnetica (RM): Viene utilizzata meno frequentemente, ma può essere un’alternativa valida in pazienti selezionati, come le donne in gravidanza o in caso di controindicazioni all’esposizione a radiazioni ionizzanti, offrendo un eccellente dettaglio dei tessuti muscolari.
Occasionalmente, laparoceli di piccolissime dimensioni e asintomatici possono essere identificati incidentalmente durante esami radiologici eseguiti per altri motivi o nel corso di un nuovo intervento chirurgico addominale.
Cura e trattamento
L’obiettivo primario della terapia è la riduzione del contenuto erniario all’interno dell’addome e la ricostruzione solida della parete muscolare, prevenendo le recidive e ripristinando la corretta funzionalità dell’addome. Poiché il laparocele è un difetto strutturale, l’unico trattamento risolutivo è l’intervento chirurgico.
Riparazione chirurgica
Le tecniche moderne si basano quasi esclusivamente sull’impiego di una protesi (rete). Queste reti, realizzate in materiali sintetici biocompatibili o, in casi selezionati, in materiale biologico, rinforzano la zona indebolita riducendo significativamente la tensione sui tessuti e il rischio di recidiva. Le opzioni chirurgiche comprendono:
- Chirurgia “a cielo aperto”: Resta l’approccio di elezione per laparoceli molto voluminosi che richiedono tecniche di “separazione delle componenti”. In questi casi, il chirurgo mobilita i muscoli della parete addominale per permettere la chiusura del difetto senza creare tensioni eccessive che potrebbero compromettere la guarigione.
- Chirurgia mini-invasiva (Laparoscopia): Attraverso piccole incisioni, il chirurgo inserisce una telecamera e strumenti dedicati per posizionare la rete. Questo approccio riduce il dolore post-operatorio, il rischio di infezioni della ferita e i tempi di degenza.
- Chirurgia robotica: Rappresenta l’ultima frontiera tecnologica, unendo i vantaggi della mini-invasività a una precisione estrema nella ricostruzione della parete, particolarmente utile in casi anatomicamente complessi.
Per una panoramica dettagliata sulle metodologie di posizionamento delle reti, è possibile consultare l’articolo dedicato alle ernie addominali.
Approccio conservativo
La “vigile attesa” può essere considerata solo in pazienti con rischi operatori proibitivi o per laparoceli di piccole dimensioni completamente asintomatici. In questi casi si raccomanda l’uso di fasce addominali di sostegno. Tuttavia, poiché il difetto tende progressivamente ad allargarsi, la chirurgia elettiva rimane preferibile per evitare interventi d’urgenza in caso di strozzamento.
Importanza dello stile di vita
La preparazione pre-operatoria è determinante per il successo a lungo termine. Il paziente è chiamato a collaborare attivamente su tre fronti:
- Gestione del peso: L’obesità aumenta drasticamente la pressione interna e il rischio di fallimento della rete. Un calo ponderale, anche moderato, è spesso richiesto prima di procedere all’intervento programmato.
- Cessazione del fumo: Il fumo interferisce con la cicatrizzazione e aumenta la probabilità di infezioni della protesi. Smettere di fumare almeno 4 settimane prima dell’intervento è un requisito clinico fondamentale.
- Controllo metabolico: Un monitoraggio rigoroso della glicemia nei pazienti diabetici è essenziale per garantire una corretta integrazione dei tessuti e minimizzare le complicanze post-chirurgiche.
Fonti e bibliografia
- Incisional Hernia, StatPearls
- Hopkins Medicine
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