Ernia crurale: cause, sintomi, pericoli e cura

Che cosa sono le ernie crurali?

Per ernia addominale si intende la fuoriuscita di una parte di viscere (intestino tenue, nella maggior parte dei casi) o di tessuto adiposo attraverso un punto di passaggio a livello della parete addominale.

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Nel caso di ernia crurale (o femorale) il contenuto addominale fuoriesce al di sotto del legamento inguinale (teso tra la spina iliaca e il pube) su versante anteriore della coscia.

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L’ernia crurale è il tipo di ernia addominale meno frequentemente riscontrato nella pratica clinica, di cui rappresenta circa il 2% dei casi; è più comune nelle donne, al contrario dell’ernia inguinale che è più frequente negli uomini (perché nella donna il legamento inguinale è in parte obliterato ed è anatomicamente più difficile che al suo interno si formi un’ernia inguinale).

L’ernia crurale nell’uomo è spesso associata ad un’ernia inguinale.

I sintomi dell’ernia crurale variano alla gravità del quadro clinico; nella maggior parte dei casi l’ernia è priva di sintomi, se presenti questi possono essere:

• dolore, non necessariamente indicativo di un’ernia complicata,
• Irriducibilità, che si manifesta con tumefazione persistente; la percentuale di ernie irriducibili è maggiore nelle ernie crurali rispetto alle ernie inguinali.

La prognosi è ottima, ma l’unico trattamento disponibile è chirurgico; se trascurata o non diagnosticata per tempo va tuttavia segnalato che in circa il 40% delle donne affette da ernia crurale, contro il 25% circa dei pazienti affetti da ernia inguinale, si manifestano complicanze tipiche come incarceramento e strozzamento con conseguente coinvolgimento delle condizioni cliniche generali.

Cause

L’ernia crurale si viene a formare dove esistono dei punti di debolezza della parete addominale. Per punto di debolezza s’intende un’area non coperta dal muscolo, ma caratterizzata dalla sola presenza di tessuto fibroso che si può sfiancare in seguito ad aumenti della pressione addominale.

• Per porta erniaria si intende quindi il punto in cui il viscere attraversa la parete addominale.
• Per sacco erniario si intende la struttura rivestita da parete addominale ed eventualmente da membrana peritoneale (che avvolge l’intestino nell’addome) che accoglie il viscere erniato.
• Per colletto si intende il punto più stretto a livello della porta erniaria.

Nel caso dell’ernia crurale la porta erniaria è in vicinanza all’arteria e alla vena femorale, la conseguenza è che il passaggio risulta particolarmente stretto e rende conto del fatto che quasi metà dei pazienti possa andare incontro a complicanze (incarceramento e strozzamento).

Fattori di rischio dell’ernia crurale

I fattori di rischio, ossia le condizioni che aumentano il rischio di comparsa della condizione, hanno come elemento comune l’aumento della pressione addominale e la debolezza della parete muscolare:

• aumento della pressione interna all’addome per
  • età,
  • obesità,
  • sforzi intensi e prolungati,
  • stipsi cronica,
  • gravidanza;
• lassità delle strutture muscolari della parete addominale anteriore,
• precedenti interventi chirurgici che hanno residuato cicatrici a livello delle strutture fibrose,
• malattie genetiche dei tessuti connettivali.

Sintomi

Similmente all’ernia inguinale, l’ernia crurale si presenta

• come una tumefazione (gonfiore)
• che è riducibile (cioè applicando una debole pressione il viscere può ritornare nella cavità addominale)
• e non dolente, almeno nelle prime fasi.

Le ernie femorali si presentano quindi tipicamente come un nodulo o rigonfiamento all’inguine, che tuttavia può andare incontro a variazioni di dimensioni durante la giornata, in base alle variazioni della pressione interna dell’intestino; tende a sparire in posizione sdraiata.

Pericoli

In un periodo di tempo breve, o in alcuni casi già alla prima presentazione, si possono manifestare le tipiche complicanze tra cui:

• Ernia incarcerata: non è più possibile riposizionare il viscere nella cavità addominale per la formazione di aderenze a livello della porta erniaria.
• Ernia strozzata o strangolata: si verifica un ostacolo all’irrorazione sanguigna del segmento di viscere erniato che può portare a necrosi (cioè a morte delle cellule) di quel tratto di intestino.

Anche un’ernia incarcerata si può complicare ulteriormente in un’ernia strozzata.

La necrosi del tratto intestinale può determinare, nei casi più gravi, un quadro di shock con rapido deterioramento delle condizioni cliniche generali che richiede un trattamento chirurgico in urgenza.

Diagnosi

Il percorso diagnostico per l’ernia crurale si basa principalmente sulla valutazione clinica, sebbene l’imaging sia fondamentale per distinguere questa condizione da altre problematiche della regione inguinale.

Esame clinico

Il medico inizia solitamente con un’anamnesi dettagliata e un esame obiettivo. Durante la visita, viene chiesto al paziente di tossire o di eseguire la manovra di Valsalva (spingere con i muscoli addominali) sia in posizione eretta che supina. Questo permette di evidenziare una tumefazione che tipicamente si trova al di sotto e lateralmente al tubercolo pubico, a differenza dell’ernia inguinale che si posiziona sopra il legamento inguinale.

Imaging e test strumentali

Poiché l’ernia crurale può essere difficile da palpare, soprattutto nei pazienti in sovrappeso o se di piccole dimensioni, il ricorso a esami strumentali è frequente:

• Ecografia inguinale: Rappresenta l’esame di primo livello. È estremamente utile per differenziare l’ernia da linfonodi ingrossati (linfoadenopatie), lipomi o varici della vena safena. L’ecografia dinamica consente di visualizzare il movimento del contenuto erniario in tempo reale.
• Tomografia Computerizzata (TC): Viene utilizzata soprattutto in contesti di emergenza o quando i sintomi sono aspecifici (come un’ostruzione intestinale di origine ignota). È l’esame più accurato per identificare complicazioni come lo strozzamento.
• Risonanza Magnetica (RM): Indicata raramente, può essere utile in casi complessi o per escludere altre patologie muscolo-scheletriche della regione pelvica (come la pubalgia).

Diagnosi differenziale

È essenziale distinguere l’ernia crurale da:

• Ernia inguinale.
• Adenite inguinale (infiammazione dei linfonodi).
• Aneurisma dell’arteria femorale o varice della safena.
• Ascesso dello psoas.

Cura e trattamento

L’obiettivo della terapia è riparare il difetto della parete addominale e prevenire complicazioni potenzialmente letali. A differenza di quanto avviene per l’ernia inguinale in pazienti asintomatici, per l’ernia crurale la strategia dell’osservazione (watchful waiting) non è raccomandata: il rischio di strozzamento è infatti molto elevato (fino al 40% entro i primi due anni dalla diagnosi).

Opzioni chirurgiche

L’intervento definitivo è la riparazione chirurgica (ernioplastica), che può essere eseguita con diverse tecniche:

• Chirurgia a cielo aperto (Open): È l’approccio tradizionale. Attraverso una piccola incisione sopra l’inguine o sulla coscia, il chirurgo riposiziona il contenuto erniario e rinforza il canale femorale. Spesso viene utilizzata una rete sintetica per chiudere il difetto (tecnica “tension-free”), riducendo drasticamente il rischio di recidiva.
• Chirurgia laparoscopica: Eseguita tramite piccoli fori nell’addome. Le tecniche più diffuse sono la TAPP (trans-addominale pre-peritoneale) e la TEP (totalmente extra-peritoneale). Offre vantaggi in termini di minor dolore post-operatorio e recupero più rapido, ed è particolarmente indicata in caso di ernie bilaterali o recidive.
• Chirurgia Robotica: Rappresenta l’evoluzione della laparoscopia, offrendo una precisione millimetrica nella sutura e nel posizionamento della rete, sebbene sia disponibile solo in centri specializzati.

Preparazione e recupero

L’intervento si svolge solitamente in anestesia generale o, in casi selezionati, con anestesia spinale. La maggior parte dei pazienti viene dimessa in regime di day-surgery.

Il recupero post-operatorio prevede:

• Gestione del dolore con comuni analgesici.
• Ripresa della deambulazione leggera già il giorno stesso.
• Evitare sforzi fisici intensi e il sollevamento di pesi per circa 4 settimane per permettere alla rete di integrarsi correttamente nei tessuti.

Stile di vita e prevenzione

Sebbene l’intervento risolva il difetto anatomico, è fondamentale agire sui fattori che aumentano la pressione addominale per prevenire recidive o la comparsa di ernie in altri siti:

• Gestione del peso: Ridurre l’obesità addominale diminuisce la tensione sulla parete.
• Dieta e idratazione: Fondamentali per combattere la stipsi cronica, evitando sforzi durante l’evacuazione.
• Smettere di fumare: La tosse cronica del fumatore è un fattore di rischio significativo per il cedimento delle suture e dei tessuti.
• Ergonomia: Imparare a sollevare pesi utilizzando le gambe e non la schiena, contraendo i muscoli addominali in modo protettivo.

Fonti e bibliografia

• Scott NW, McCormack K, Graham P, et al. Open mesh versus non-mesh for repair of femoral and inguinal hernia. Cochrane Database Syst Rev 2002; :CD002197.
• Dahlstrand U, Wollert S, Nordin P, et al. Emergency femoral hernia repair: a study based on a national register. Ann Surg 2009; 249:672.
• Nordin P, Zetterström H, Gunnarsson U, Nilsson E. Local, regional, or general anaesthesia in groin hernia repair: multicentre randomised trial. Lancet 2003; 362:853.
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