Ernia crurale: cause, sintomi, pericoli e cura

Che cosa sono le ernie crurali?

Per ernia addominale si intende la fuoriuscita di una parte di viscere (intestino tenue, nella maggior parte dei casi) o di tessuto adiposo attraverso un punto di passaggio a livello della parete addominale.

Schema semplificato di un'ernia addominale

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Nel caso di ernia crurale (o femorale) il contenuto addominale fuoriesce al di sotto del legamento inguinale (teso tra la spina iliaca e il pube) su versante anteriore della coscia.

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L’ernia crurale è il tipo di ernia addominale meno frequentemente riscontrato nella pratica clinica, di cui rappresenta circa il 2% dei casi; è più comune nelle donne, al contrario dell’ernia inguinale che è più frequente negli uomini (perché nella donna il legamento inguinale è in parte obliterato ed è anatomicamente più difficile che al suo interno si formi un’ernia inguinale).

L’ernia crurale nell’uomo è spesso associata ad un’ernia inguinale.

I sintomi dell’ernia crurale variano alla gravità del quadro clinico; nella maggior parte dei casi l’ernia è priva di sintomi, se presenti questi possono essere:

dolore, non necessariamente indicativo di un’ernia complicata,
Irriducibilità, che si manifesta con tumefazione persistente; la percentuale di ernie irriducibili è maggiore nelle ernie crurali rispetto alle ernie inguinali.

La prognosi è ottima, ma l’unico trattamento disponibile è chirurgico; se trascurata o non diagnosticata per tempo va tuttavia segnalato che in circa il 40% delle donne affette da ernia crurale, contro il 25% circa dei pazienti affetti da ernia inguinale, si manifestano complicanze tipiche come incarceramento e strozzamento con conseguente coinvolgimento delle condizioni cliniche generali.

Cause

L’ernia crurale si viene a formare dove esistono dei punti di debolezza della parete addominale. Per punto di debolezza s’intende un’area non coperta dal muscolo, ma caratterizzata dalla sola presenza di tessuto fibroso che si può sfiancare in seguito ad aumenti della pressione addominale.

Per porta erniaria si intende quindi il punto in cui il viscere attraversa la parete addominale.
Per sacco erniario si intende la struttura rivestita da parete addominale ed eventualmente da membrana peritoneale (che avvolge l’intestino nell’addome) che accoglie il viscere erniato.
Per colletto si intende il punto più stretto a livello della porta erniaria.

Nel caso dell’ernia crurale la porta erniaria è in vicinanza all’arteria e alla vena femorale, la conseguenza è che il passaggio risulta particolarmente stretto e rende conto del fatto che quasi metà dei pazienti possa andare incontro a complicanze (incarceramento e strozzamento).

Fattori di rischio dell’ernia crurale

I fattori di rischio, ossia le condizioni che aumentano il rischio di comparsa della condizione, hanno come elemento comune l’aumento della pressione addominale e la debolezza della parete muscolare:

aumento della pressione interna all’addome per
- età,
- obesità,
- sforzi intensi e prolungati,
- stipsi cronica,
- gravidanza;
lassità delle strutture muscolari della parete addominale anteriore,
precedenti interventi chirurgici che hanno residuato cicatrici a livello delle strutture fibrose,
malattie genetiche dei tessuti connettivali.

Sintomi

Similmente all’ernia inguinale, l’ernia crurale si presenta

come una tumefazione (gonfiore)
che è riducibile (cioè applicando una debole pressione il viscere può ritornare nella cavità addominale)
e non dolente, almeno nelle prime fasi.

Le ernie femorali si presentano quindi tipicamente come un nodulo o rigonfiamento all’inguine, che tuttavia può andare incontro a variazioni di dimensioni durante la giornata, in base alle variazioni della pressione interna dell’intestino; tende a sparire in posizione sdraiata.

Pericoli

In un periodo di tempo breve, o in alcuni casi già alla prima presentazione, si possono manifestare le tipiche complicanze tra cui:

Ernia incarcerata: non è più possibile riposizionare il viscere nella cavità addominale per la formazione di aderenze a livello della porta erniaria.
Ernia strozzata o strangolata: si verifica un ostacolo all’irrorazione sanguigna del segmento di viscere erniato che può portare a necrosi (cioè a morte delle cellule) di quel tratto di intestino.

Anche un’ernia incarcerata si può complicare ulteriormente in un’ernia strozzata.

La necrosi del tratto intestinale può determinare, nei casi più gravi, un quadro di shock con rapido deterioramento delle condizioni cliniche generali che richiede un trattamento chirurgico in urgenza.

Diagnosi

Nella maggior parte dei casi la diagnosi è clinica, cioè il medico attraverso l’anamnesi ed un esame obiettivo valuterà

la sede,
la consistenza
e la riducibilità dell’ernia

per arrivare alla diagnosi.

Se persistono dei dubbi diagnostici potrà essere indicata l’esecuzione di una ecografia che caratterizzerà il contenuto dell’ernia e potrà valutarne la vascolarizzazione.

Solo in rari casi viene richiesta una TAC o una risonanza magnetica per valutare l’esatta sede di fuoriuscita del contenuto erniario.

Intervento chirurgico

L’unica terapia risolutiva dell’ernia crurale è la chirurgia.

Nel caso di ernia crurale le linee guida, alla luce del rischio di comparsa di complicanze grave, non consigliano di aspettare molto tempo prima di operare.

Di conseguenza:

Nel caso di assenza di sintomi la chirurgia è elettiva quindi può essere programmata nelle settimane successive.
Nel caso di ernia strangolata è indicata la chirurgia in urgenza tra le 4 e le 6 ore per evitare un danno importante a carico dell’intestino.

Tecniche chirurgiche

L’intervento di correzione dell’ernia crurale prende il nome di ernioplastica e la tecnica più utilizzata è quella a cielo aperto (l’ernioplastica laparoscopica è meno utilizzata per la riparazione di ernia crurale rispetto a quella dell’ernia inguinale, clicca qui per un approfondimento delle due tecniche).

Preparazione all’intervento

Nei giorni precedenti l’intervento sarà eseguita la procedura di pre-ricovero in cui verranno effettuati dei prelievi di sangue. I risultati verranno discussi durante una visita anestesiologica.

È necessario informare il personale sanitario riguardo l’assunzione di farmaci anticoagulanti e/o antiaggreganti.

Generalmente non è necessaria una preparazione intestinale con lassativi come avviene per interventi eseguiti sull’intestino, a meno che il medico non la richieda espressamente.

Anestesia

L’intervento nella maggior parte dei casi è eseguito in anestesia generale.

In base alle condizioni cliniche, possono essere applicate tecniche di anestesia

locale,
spinale
o epidurale.

Quanto dura l’intervento?

La durata dell’intervento è di circa 30-60 minuti, variabile a seconda di fattori tecnici.

Come avviene l’intervento

Nella maggior parte dei casi l’intervento è svolto in regime di day-surgery, cioè la dimissione avviene la sera stessa della giornata dell’intervento.

I casi in cui può essere consigliata una degenza ospedaliera di una notte sono:

difficoltà ad urinare per ritenzione di urina,
dolore importante,
nausea,
plurime patologie del paziente (o nel caso dei cosiddetto paziente fragile).

Qualora l’ernia sia andata incontro a complicanze è infine necessario valutare le condizioni dell’intestino con un intervento più complesso e, nel caso in cui il chirurgo noti la presenza di aree non più vitali, si procederà a resecare il segmento di intestino malato; la degenza ospedaliera in questi casi si protrae fino ad almeno 4-5 giorni.

Intervento a cielo aperto

Inizialmente si esegue un’incisione cutanea effettuata a livello del sacco erniario, di lunghezza generalmente inferiore a 10 cm, localizzata appena la di sotto del legamento inguinale e sulla superficie anteriore della coscia.

Successivamente si riposiziona il viscere in cavità addominale e si fissa con dei punti di sutura a livello della parete addominale interna una piccola rete, sagomata dal chirurgo al momento in base alle caratteristiche anatomiche del paziente, per evitare la recidiva di ernia.

Chirurgo che modella la rete per l'ernia inguinale

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Fa male?

Durante l’intervento l’anestesia è in grado di impedire qualsiasi percezione di dolore, mentre nei primi giorni post-chirurgia gli antidolorifici prescritti permetteranno un efficace controllo di eventuali fastidi.

Dopo l’intervento

Sarà necessario astenersi da sforzi per le 4 settimane successive all’intervento. Si potrà tornare al lavoro già 2-3 giorni dopo l’intervento, a patto che non richieda sforzi fisici eccessivi; le attività aerobiche leggere sono invece permesse.

È possibile ricominciare a bere e mangiare lo stesso giorno dell’intervento.

Se è presente dolore questo verrà trattato in modo ottimale con farmaci analgesici.

Nelle settimane seguenti l’intervento sarà inoltre programmata una visita ambulatoriale con il chirurgo, volta a

verificare il decorso post-operatorio,
rimuovere i punti di sutura.

Verrà consigliata una breve astinenza sessuale nei primi giorni, poi la ripresa potrà essere graduale senza previste complicazioni.

Complicanze e rischi dell’intervento

Le complicanze dell’intervento di riparazione dell’ernia femorale sono più frequenti rispetto a quelle dell’ernia inguinale, soprattutto perché in una percentuale elevata di casi l’intervento viene eseguito in urgenza.

Le principali complicanze dell’ernioplastica crurale sono:

infezione della rete posizionata a livello della parete addominale,
lesioni di alcuni nervi della regione con conseguente dolore cronico o perdita di sensibilità (5-25%),
recidiva dell’ernia (5-15%),
complicanze generali della chirurgia:
- infezioni della ferita,
- embolia polmonare,
- complicanze cardiache.