Introduzione

Il disturbo da stress post traumatico è un disturbo cronico e debilitante che insorge entro 3 mesi dall’esposizione, diretta o indiretta, a uno o più eventi traumatici.

Gli eventi traumatici responsabili del disturbo sono delle situazioni non comuni che rappresentano una minaccia per la sopravvivenza, ad esempio:

• guerra
• gravi lesioni fisiche
• stupro
• abuso sessuale in infanzia
• violenze fisiche e interpersonali
• gravi incidenti automobilistici
• catastrofi naturali
• tortura
• genocidio

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Diffusione e decorso

La prevalenza annua del disturbo in Europa è circa dello 0,5-1% (in USA del 3,5%) ed è superiore in alcune professioni che sono potenzialmente suscettibili di esposizione ad eventi traumatici (militari, vigili del fuoco, medici di emergenza).

La prevalenza aumenta in proporzione a:

• quantità degli eventi traumatici (traumi ripetuti nel tempo, come abusi sessuali in infanzia),
• gravità del trauma,
• intenzionalità del trauma (l’evento è stato inflitto deliberatamente da una o più persone o condizioni).

I tassi più alti si sono riscontrati tra i sopravvissuti a rapimento, combattimenti e prigionia militare, genocidio etnico o politico.

Il disturbo post traumatico da stress può insorgere a qualsiasi età, persino nel primo anno di vita, e i sintomi generalmente si presentano nei primi 3 mesi in seguito all’evento traumatico anche se può svilupparsi un’espressione ritardata di mesi.

I sintomi e la loro durata possono variare nel tempo: nella metà dei casi si esauriscono entro 3 mesi dalla comparsa, anche se ciò non esclude altri casi in cui questi perdurino per anni.

Infine, la ricorrenza e l’intensificazione dei sintomi si possono verificare a causa di stimoli scatenanti (ad esempio un forte vento nei sopravvissuti agli uragani), o nelle persone anziane a causa del declino fisico, cognitivo e isolamento sociale.

Cause e fattori di rischio

La causa e quindi la condizione necessaria per poter parlare di disturbo post traumatico da stress è l’evento traumatico che ha messo a repentaglio la sopravvivenza dell’individuo; ma sono i fattori biologici e psicosociali, in dinamica interazione fra loro, che contribuiscono all’insorgenza, sviluppo e decorrenza dei sintomi.

Questi fattori si dividono in:

• Fattori pre-traumatici (antecedenti all’evento):
  • Sesso femminile: l’aumento del rischio non è dovuto a caratteristiche biologiche legate al genere quanto all’alta probabilità per una donna, nella società odierna, di essere oggetto di stupri, violenze fisiche e interpersonali, eventualità ancora troppo frequenti al giorno d’oggi.
  • Problemi emotivi e precedenti disturbi mentali: disturbo di panico, disturbo depressivo maggiore, disturbo ossessivo-compulsivo o altro disturbo post traumatico da stress.
  • Fattori ambientali: disagio socio economico, esposizione a precedente trauma, storia di disturbi psichiatrici in famiglia, mancanza di un supporto sociale.
  • Geni implicati nella regolazione della serotonina (chiamato non a caso “neurotrasmettitore della felicità”) e il cortisolo (“ormone dello stress”).
• Fattori peri-traumatici (durante l’evento).
  • Gravità del trauma: reale o percepita minaccia per la vita, lesione grave, violenza, essere esecutore o testimone di atrocità, dissociazione durante l’evento.
  • Fattori post-traumatici (che fanno seguito all’evento).
  • Legati al temperamento individuale: pessimismo, strategie di gestione dello stress inadeguate.
  • Ambientali: esposizione a stimoli che ricordano il trauma, successivi eventi avversi.

Sintomi e criteri diagnostici

I sintomi e le manifestazioni cliniche del disturbo post traumatico da stress sono variabili, ma per la diagnosi è necessaria la presenza di alcune specifiche condizioni, definite come criteri diagnostici secondo il Manuale Statistico e Diagnostico dei Disturbi Mentali, quinta edizione – DSM V -):

• Esposizione a morte (reale o minaccia), grave lesione o violenza sessuale in uno o più dei seguenti modi:
  • Esperienza diretta (guerra, aggressione fisica reale o minacciata, violenza sessuale reale o minacciata, essere rapiti, attacco terroristico, tortura, catastrofi naturali, gravi incidenti stradali);
  • Assistere direttamente all’evento accaduto ad altri (osservare minacce o gravi lesioni, morti innaturali, abuso sessuale, aggressione violenta, violenza domestica, incidente stradale);
  • Venire a conoscenza dell’evento traumatico accaduto a un familiare o amico stretto. In caso di morte, deve essere stata violenta o accidentale (aggressione personale violenta, suicidio, lesioni gravi);
  • Ripetuta esposizione ai dettagli crudi dell’evento traumatico (primi soccorritori di guerra che raccolgono i resti umani). È esclusa l’esposizione tramite i media.

In seguito all’evento traumatico insorgono i sintomi che compromettono in maniera significativa la vita quotidiana. Questi non sono attribuibili ad altre condizioni mediche o ad abuso di sostanze.

• Uno o più dei seguenti sintomi intrusivi che perdurano per più di un mese:
  • Ricordi spiacevoli, ricorrenti e involontari riguardo all’evento. Nei bambini si possono manifestare nei giochi ripetitivi in cui sono espressi aspetti riguardanti l’evento.
  • Sogni spiacevoli e ricorrenti collegati all’evento. Nei bambini possono esserci sogni spaventosi senza però un contenuto riconoscibile.
  • Reazioni dissociative (“flashback”) in cui la persona sente o agisce come se l’evento traumatico, o parti di esso, si stessero ripresentando in quel momento (da intrusioni visive o sensoriali nelle quali è mantenuto il contatto con la realtà, fino alla completa perdita di consapevolezza dell’ambiente circostante). Le dissociazioni possono durare da pochi secondi a diverse ore o anche giorni. Nei bambini la riattualizzazione dell’evento può verificarsi nel gioco.
  • Intensa e prolungata sofferenza psicologica o marcate reazioni fisiche in seguito all’esposizione a fattori scatenanti che ricordano l’evento (giorni ventosi dopo un uragano, rivedere lo stupratore o qualcuno somigliante).
• Evitamento persistente degli stimoli evocativi il trauma come evidenziato da uno o entrambi i seguenti:
  • Evitamento o tentativi di evitamento nel rievocare ricordi spiacevoli, pensieri o sentimenti riguardanti l’accaduto.
  • Evitamento o tentativi di evitamento di persone, luoghi o conversazioni che suscitano ricordi, pensieri o sentimenti collegati all’evento.
• Pensieri ed emozioni negative e persistenti associate all’evento, come evidenziato da due o più di:
  • Incapacità a ricordare aspetti importanti dell’evento (amnesia dissociativa).
  • Esagerate convinzioni negative riguardo a se stessi, gli altri o il mondo (“sono un fallito”, “sono cattivo”, “non ci si può fidare di nessuno”, “il mondo è pericoloso”, “sono irrecuperabile”).
  • Pensieri distorti relativi alla causa o alle conseguenze dell’evento, che portano a incolpare gli altri o se stessi (“è tutta colpa mia se mi hanno stuprato”).
  • Emozioni negative (paura, orrore, colpa, vergogna, rabbia).
  • Marcata riduzione d’interesse o di partecipazione alle attività quotidiane.
  • Sentimenti di distacco o estraneità verso gli altri.
  • Incapacità di provare emozioni positive (affetto, amore, gioia).
• Alterazioni marcate della reattività associate all’evento traumatico come evidenziato da due o più:
  • Irritabilità ed esplosioni di rabbia (con minima o nessuna provocazione), tipicamente aggressione verbale o fisica nei confronti di persone e/o oggetti.
  • Comportamento spericolato, autolesivo o suicidario.
  • Aumento della vigilanza e allerta.
  • Esagerate risposte d’allarme a stimoli innocui.
  • Problemi di concentrazione.
  • Disturbi del sonno (incubi o ansia).

Conseguenze e prognosi

Il disturbo da stress post traumatico produce un’importante compromissione

• fisica,
• psicologica
• e sociale

responsabile di un elevato utilizzo dei servizi sanitari pubblici e sociali.

Le conseguenze per il paziente possono essere molto profonde e drammatiche, manifestandosi in

• rapporti interpersonali scarsi o assenti fino allo sviluppo di un vero e proprio isolamento sociale,
• minor successo lavorativo e scolastico,
• ideazione o tentativi di suicidio (soprattutto nei casi di abuso infantile).

Diagnosi

L’obiettivo della diagnosi del disturbo post traumatico da stress è di:

1. Identificare il trauma (o i traumi),
2. Valutare i sintomi e la loro gravità,
3. Eseguire una diagnosi differenziale, escludendo altre condizioni che hanno uno o più sintomi in comune con il disturbo da stress post traumatico, ad esempio:
   • disturbo da adattamento,
   • disturbo da stress acuto,
   • disturbi d’ansia,
   • disturbo ossessivo compulsivo,
   • disturbo depressivo,
   • disturbi dissociativi,
4. Evidenziare le comorbidità, individuando eventuali malattie associate al disturbo (il paziente è associato ad un aumento dell’80% di probabilità di avere anche un disturbo depressivo maggiore, disturbo bipolare, disturbo d’ansia e abuso di sostanze nei maschi),
5. Scegliere il trattamento più adeguato.

Per fare questo si utilizzano diversi questionari e interviste che variano in base a

• valutazione iniziale (come Clinician Administered PTSD Scale, PTSD Symptom Scale-Interview Version, Primary Care PTSD Screen)
• o a quella più avanzata (Structured Clinical Interview of DSM 5 Disorders – SCID -, PTSD Checklist for DSM 5).

Cura

Alla luce della natura psicologica e biologica del disturbo post traumatico da stress, è importante approcciarsi alla terapia con una prospettiva che integri le due parti.

La psicoterapia rappresenta il trattamento principale, ma la combinazione di interventi psicologici e farmacologici adoperati precocemente dopo un trauma sono in grado di ridurre o in alcuni casi addirittura prevenire i sintomi,

Psicoterapia

• Interventi orientati all’esposizione: partono dal presupposto che i comportamenti possano essere condizionati (influenzati). Questi interventi si basano sull’esposizione graduale a stimoli temuti (ad esempio ricordi o situazioni), in assenza delle conseguenze negative paventate dalla persona (ad esempio danno fisico). L’obiettivo è fare in modo che, con il tempo, la paura associata allo stimolo cessi grazie al “nuovo” apprendimento.
• Terapie cognitive: queste si occupano maggiormente dei pensieri disfunzionali sottesi al comportamento di evitamento, come l’errata interpretazione delle situazioni, intervenendo direttamente su questi schemi di pensiero, piuttosto che sui comportamenti conseguenti (obiettivo invece degli interventi basati sull’esposizione).
• Stress Inoculation Training: è un modello basato sull’assunto per cui lo stress derivi dalla nostra percezione dello squilibrio fra richieste dell’ambiente e risorse personali, per cui le prime sovrastano le seconde. Il disturbo post traumatico da stress si mantiene quindi grazie a questa percezione. L’obiettivo è accrescere la padronanza nei confronti dell’ansia, attraverso tecniche di gestione dello stress volte a un’esposizione crescente a situazioni ansiogene, che quindi fungerebbero da “vaccino” per le situazioni future.
• EMDR o Desensibilizzazione e rielaborazione attraverso i movimenti oculari (dall’inglese Eye Movement Desensitization and Reprocessing): si basa sul presupposto per cui il disturbo post traumatico da stress sia il risultato di un’insufficiente elaborazione dei ricordi traumatici. L’individuo impara a gestire le emozioni negative e riprogrammare i pensieri distorti che le accompagnano.

Terapia farmacologica

Gli antidepressivi serotoninergici, riequilibrando i neurotrasmettitori implicati nella genesi dei sintomi, migliorano i comportamenti di evitamento, le emozioni negative, l’iperattivazione generale e in definitiva la qualità della vita.

Fonti e bibliografia

• Ciaramella A. Manuale di Medicina Psicosomatica. 2015. Aracne Editrice int.le S.r.l (RM)
• DSM V – Manuale Statistico e Diagnostico dei Disturbi Mentali, quinta ed.
• Lancaster CL., et al. Posttraumatic Stress Disorder: Overview of Evidence-Based Assessment and Treatment. J Clin Med. 2016; 5(11):105.