Disturbo da stress post traumatico: cause, sintomi e cura

Introduzione

Il disturbo da stress post traumatico è un disturbo cronico e debilitante che insorge entro 3 mesi dall’esposizione, diretta o indiretta, a uno o più eventi traumatici.

Gli eventi traumatici responsabili del disturbo sono delle situazioni non comuni che rappresentano una minaccia per la sopravvivenza, ad esempio:

• guerra
• gravi lesioni fisiche
• stupro
• abuso sessuale in infanzia
• violenze fisiche e interpersonali
• gravi incidenti automobilistici
• catastrofi naturali
• tortura
• genocidio

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Diffusione e decorso

La prevalenza annua del disturbo in Europa è circa dello 0,5-1% (in USA del 3,5%) ed è superiore in alcune professioni che sono potenzialmente suscettibili di esposizione ad eventi traumatici (militari, vigili del fuoco, medici di emergenza).

La prevalenza aumenta in proporzione a:

• quantità degli eventi traumatici (traumi ripetuti nel tempo, come abusi sessuali in infanzia),
• gravità del trauma,
• intenzionalità del trauma (l’evento è stato inflitto deliberatamente da una o più persone o condizioni).

I tassi più alti si sono riscontrati tra i sopravvissuti a rapimento, combattimenti e prigionia militare, genocidio etnico o politico.

Il disturbo post traumatico da stress può insorgere a qualsiasi età, persino nel primo anno di vita, e i sintomi generalmente si presentano nei primi 3 mesi in seguito all’evento traumatico anche se può svilupparsi un’espressione ritardata di mesi.

I sintomi e la loro durata possono variare nel tempo: nella metà dei casi si esauriscono entro 3 mesi dalla comparsa, anche se ciò non esclude altri casi in cui questi perdurino per anni.

Infine, la ricorrenza e l’intensificazione dei sintomi si possono verificare a causa di stimoli scatenanti (ad esempio un forte vento nei sopravvissuti agli uragani), o nelle persone anziane a causa del declino fisico, cognitivo e isolamento sociale.

Cause e fattori di rischio

La causa e quindi la condizione necessaria per poter parlare di disturbo post traumatico da stress è l’evento traumatico che ha messo a repentaglio la sopravvivenza dell’individuo; ma sono i fattori biologici e psicosociali, in dinamica interazione fra loro, che contribuiscono all’insorgenza, sviluppo e decorrenza dei sintomi.

Questi fattori si dividono in:

• Fattori pre-traumatici (antecedenti all’evento):
  • Sesso femminile: l’aumento del rischio non è dovuto a caratteristiche biologiche legate al genere quanto all’alta probabilità per una donna, nella società odierna, di essere oggetto di stupri, violenze fisiche e interpersonali, eventualità ancora troppo frequenti al giorno d’oggi.
  • Problemi emotivi e precedenti disturbi mentali: disturbo di panico, disturbo depressivo maggiore, disturbo ossessivo-compulsivo o altro disturbo post traumatico da stress.
  • Fattori ambientali: disagio socio economico, esposizione a precedente trauma, storia di disturbi psichiatrici in famiglia, mancanza di un supporto sociale.
  • Geni implicati nella regolazione della serotonina (chiamato non a caso “neurotrasmettitore della felicità”) e il cortisolo (“ormone dello stress”).
• Fattori peri-traumatici (durante l’evento).
  • Gravità del trauma: reale o percepita minaccia per la vita, lesione grave, violenza, essere esecutore o testimone di atrocità, dissociazione durante l’evento.
  • Fattori post-traumatici (che fanno seguito all’evento).
  • Legati al temperamento individuale: pessimismo, strategie di gestione dello stress inadeguate.
  • Ambientali: esposizione a stimoli che ricordano il trauma, successivi eventi avversi.

Sintomi e criteri diagnostici

I sintomi e le manifestazioni cliniche del disturbo post traumatico da stress sono variabili, ma per la diagnosi è necessaria la presenza di alcune specifiche condizioni, definite come criteri diagnostici secondo il Manuale Statistico e Diagnostico dei Disturbi Mentali, quinta edizione – DSM V -):

• Esposizione a morte (reale o minaccia), grave lesione o violenza sessuale in uno o più dei seguenti modi:
  • Esperienza diretta (guerra, aggressione fisica reale o minacciata, violenza sessuale reale o minacciata, essere rapiti, attacco terroristico, tortura, catastrofi naturali, gravi incidenti stradali);
  • Assistere direttamente all’evento accaduto ad altri (osservare minacce o gravi lesioni, morti innaturali, abuso sessuale, aggressione violenta, violenza domestica, incidente stradale);
  • Venire a conoscenza dell’evento traumatico accaduto a un familiare o amico stretto. In caso di morte, deve essere stata violenta o accidentale (aggressione personale violenta, suicidio, lesioni gravi);
  • Ripetuta esposizione ai dettagli crudi dell’evento traumatico (primi soccorritori di guerra che raccolgono i resti umani). È esclusa l’esposizione tramite i media.

In seguito all’evento traumatico insorgono i sintomi che compromettono in maniera significativa la vita quotidiana. Questi non sono attribuibili ad altre condizioni mediche o ad abuso di sostanze.

• Uno o più dei seguenti sintomi intrusivi che perdurano per più di un mese:
  • Ricordi spiacevoli, ricorrenti e involontari riguardo all’evento. Nei bambini si possono manifestare nei giochi ripetitivi in cui sono espressi aspetti riguardanti l’evento.
  • Sogni spiacevoli e ricorrenti collegati all’evento. Nei bambini possono esserci sogni spaventosi senza però un contenuto riconoscibile.
  • Reazioni dissociative (“flashback”) in cui la persona sente o agisce come se l’evento traumatico, o parti di esso, si stessero ripresentando in quel momento (da intrusioni visive o sensoriali nelle quali è mantenuto il contatto con la realtà, fino alla completa perdita di consapevolezza dell’ambiente circostante). Le dissociazioni possono durare da pochi secondi a diverse ore o anche giorni. Nei bambini la riattualizzazione dell’evento può verificarsi nel gioco.
  • Intensa e prolungata sofferenza psicologica o marcate reazioni fisiche in seguito all’esposizione a fattori scatenanti che ricordano l’evento (giorni ventosi dopo un uragano, rivedere lo stupratore o qualcuno somigliante).
• Evitamento persistente degli stimoli evocativi il trauma come evidenziato da uno o entrambi i seguenti:
  • Evitamento o tentativi di evitamento nel rievocare ricordi spiacevoli, pensieri o sentimenti riguardanti l’accaduto.
  • Evitamento o tentativi di evitamento di persone, luoghi o conversazioni che suscitano ricordi, pensieri o sentimenti collegati all’evento.
• Pensieri ed emozioni negative e persistenti associate all’evento, come evidenziato da due o più di:
  • Incapacità a ricordare aspetti importanti dell’evento (amnesia dissociativa).
  • Esagerate convinzioni negative riguardo a se stessi, gli altri o il mondo (“sono un fallito”, “sono cattivo”, “non ci si può fidare di nessuno”, “il mondo è pericoloso”, “sono irrecuperabile”).
  • Pensieri distorti relativi alla causa o alle conseguenze dell’evento, che portano a incolpare gli altri o se stessi (“è tutta colpa mia se mi hanno stuprato”).
  • Emozioni negative (paura, orrore, colpa, vergogna, rabbia).
  • Marcata riduzione d’interest o di partecipazione alle attività quotidiane.
  • Sentimenti di distacco o estraneità verso gli altri.
  • Incapacità di provare emozioni positive (affetto, amore, gioia).
• Alterazioni marcate della reattività associate all’evento traumatico come evidenziato da due o più:
  • Irritabilità ed esplosioni di rabbia (con minima o nessuna provocazione), tipicamente aggressione verbale o fisica nei confronti di persone e/o oggetti.
  • Comportamento spericolato, autolesivo o suicidario.
  • Aumento della vigilanza e allerta.
  • Esagerate risposte d’allarme a stimoli innocui.
  • Problemi di concentrazione.
  • Disturbi del sonno (incubi o ansia).

Conseguenze e prognosi

Il disturbo da stress post traumatico produce un’importante compromissione

• fisica,
• psicologica
• e sociale

responsabile di un elevato utilizzo dei servizi sanitari pubblici e sociali.

Le conseguenze per il paziente possono essere molto profonde e drammatiche, manifestandosi in

• rapporti interpersonali scarsi o assenti fino allo sviluppo di un vero e proprio isolamento sociale,
• minor successo lavorativo e scolastico,
• ideazione o tentativi di suicidio (soprattutto nei casi di abuso infantile).

Diagnosi

La diagnosi del disturbo post-traumatico da stress (PTSD) è un processo clinico rigoroso che non può prescindere da un’accurata valutazione professionale. Non esistono esami del sangue o test di imaging (come la risonanza magnetica) che possano diagnosticare il disturbo in modo isolato, sebbene la ricerca stia compiendo passi avanti nell’identificazione di biomarcatori legati alla risposta allo stress.

Il percorso diagnostico si articola generalmente in tre fasi fondamentali:

Valutazione clinica e anamnesi

Il medico o lo specialista (psichiatra o psicologo) conduce un colloquio approfondito per ricostruire la storia del paziente, focalizzandosi sull’evento traumatico e sulla comparsa dei sintomi. È essenziale stabilire che i sintomi (come flashback, evitamento e iper-vigilanza) persistano da oltre un mese e causino un disagio significativo nel funzionamento quotidiano.

Utilizzo di strumenti standardizzati

Per oggettivare la gravità dei sintomi, si utilizzano interviste strutturate e questionari validati. Tra i più diffusi figurano:

• CAPS-5 (Clinician-Administered PTSD Scale): considerata il “gold standard” per la diagnosi, permette di valutare la frequenza e l’intensità di ogni sintomo.
• PCL-5 (PTSD Checklist): un questionario di autovalutazione che aiuta a monitorare i cambiamenti dei sintomi nel tempo.
• SCID-5: un’intervista clinica strutturata per i disturbi del DSM-5, utile per inquadrare il disturbo nel contesto della salute mentale globale del paziente.

Diagnosi differenziale e comorbidità

Un passaggio cruciale consiste nell’escludere altre condizioni che possono mimare il PTSD o sovrapporsi ad esso. Lo specialista deve distinguere il disturbo da:

• Disturbi d’ansia e attacchi di panico.
• Depressione maggiore.
• Disturbi dissociativi.
• Disturbi legati all’uso di sostanze, spesso utilizzati dal paziente come “autocura”.
• Lesioni cerebrali traumatiche (TBI), comuni in chi ha subito incidenti o traumi fisici gravi.

Inoltre, il medico valuterà la presenza di eventuali patologie associate, poiché circa l’80% delle persone con PTSD presenta almeno un altro disturbo mentale concomitante, come il disturbo bipolare o il disturbo ossessivo-compulsivo.

Cura

Il trattamento del disturbo post-traumatico da stress ha l’obiettivo primario di ridurre la gravità dei sintomi psicologici e fisici, migliorare la qualità della vita e favorire il reinserimento sociale e lavorativo del paziente.

L’approccio terapeutico più efficace è quello multidisciplinare, che combina psicoterapia specializzata, supporto farmacologico (quando necessario) e strategie di gestione dello stile di vita. Le opzioni disponibili includono:

Psicoterapia focalizzata sul trauma

La psicoterapia è considerata il trattamento di prima linea per il PTSD. I protocolli più efficaci includono:

• EMDR (Eye Movement Desensitization and Reprocessing): una tecnica che utilizza i movimenti oculari o altre forme di stimolazione bilaterale per aiutare il cervello a rielaborare i ricordi traumatici, riducendone l’impatto emotivo.
• Terapia Cognitivo-Comportamentale focalizzata sul trauma (TF-CBT): aiuta il paziente a identificare e modificare i pensieri distorti legati al trauma (come il senso di colpa) e ad affrontare gradualmente le situazioni evitate.
• Terapia dell’Esposizione Prolungata (PE): mira a ridurre la paura associata ai ricordi traumatici attraverso un confronto guidato e sicuro con gli stimoli che scatenano l’ansia.

Terapia farmacologica

I farmaci vengono spesso utilizzati in combinazione con la psicoterapia per stabilizzare l’umore e ridurre l’intensità di sintomi come l’ansia e l’insonnia.

• Antidepressivi SSRI e SNRI: Farmaci come la sertralina e la paroxetina sono spesso i primi ad essere prescritti. Agiscono riequilibrando i neurotrasmettitori (come la serotonina) e possono migliorare significativamente l’umore e l’iperattivazione.
• Prazosina: Sebbene sia un farmaco per la pressione, viene spesso utilizzato con successo per ridurre la frequenza e l’intensità degli incubi notturni legati al trauma.
• Altri stabilizzatori: In casi selezionati, lo psichiatra può valutare l’uso di antipsicotici di seconda generazione o anticonvulsivanti per gestire esplosioni di rabbia o sintomi dissociativi gravi.

Approcci innovativi e complementari

Negli ultimi anni, nuove frontiere terapeutiche hanno mostrato risultati promettenti per i pazienti che non rispondono ai trattamenti tradizionali:

• Neuromodulazione: Tecniche non invasive come la Stimolazione Magnetica Transcranica ripetitiva (rTMS) agiscono sulle aree cerebrali coinvolte nella regolazione delle emozioni.
• Terapie assistite: Protocolli rigorosamente controllati in ambito clinico stanno esplorando l’uso di sostanze psicotrope per facilitare l’elaborazione emotiva durante le sessioni di psicoterapia.

Stile di vita e self-care

Il supporto dello stile di vita è una componente essenziale per il mantenimento dei risultati terapeutici:

• Attività fisica: L’esercizio aerobico regolare contribuisce a ridurre i livelli di cortisolo e a migliorare la resilienza allo stress.
• Igiene del sonno: Stabilire routine rigorose per il riposo è fondamentale, data l’alta incidenza di disturbi del sonno nel PTSD.
• Tecniche di rilassamento: Mindfulness, yoga e meditazione aiutano a gestire l’iper-vigilanza e a riportare l’attenzione sul presente (grounding).
• Supporto sociale: Evitare l’isolamento partecipando a gruppi di auto-aiuto o mantenendo legami familiari solidi è uno dei principali fattori protettivi contro le ricadute.

Fonti e bibliografia

• DSM-5-TR – Manuale Statistico e Diagnostico dei Disturbi Mentali, Text Revision.
• Lancaster CL., et al. Posttraumatic Stress Disorder: Overview of Evidence-Based Assessment and Treatment. J Clin Med.
• Linee Guida dell’Istituto Superiore di Sanità (ISS) per il trattamento dei disturbi correlati a eventi traumatici.
• Ciaramella A. Manuale di Medicina Psicosomatica. Aracne Editrice.