Disturbo ossessivo-compulsivo (DOC) e psicosi ossessiva

Introduzione

La psicosi (in particolare la schizofrenia) e il Disturbo Ossessivo Compulsivo (DOC) sono due malattie psichiatriche non sempre facilmente distinguibili l’una dall’altra.

• La schizofrenia è contraddistinta dalla perdita di contatto con la realtà, per la quale il paziente non è più in grado di riconoscere ciò che è reale da ciò che non lo è (deliri e allucinazioni).
• Il DOC è caratterizzato dalle ossessioni e dalle compulsioni, comportamenti ripetitivi che fanno consumare molto tempo al paziente (ad esempio più di un’ora al giorno) e che compromettono in maniera importante la vita quotidiana.

Tradizionalmente il DOC è stato descritto come un disturbo:

• dal buon insight, cioè dalla buona consapevolezza dell’individuo nei confronti dei propri sintomi, che ritiene irrazionali e disturbanti;
• dal mantenimento del contatto con la realtà.

Al contrario dei pazienti schizofrenici, quelli con DOC si rendono conto dell’eccessività e dell’intrusività dei pensieri ossessivi, tanto da attuare dei comportamenti al fine di neutralizzarli.

Nonostante ciò, molti autori hanno riportato l’esistenza di casi clinici in cui i pazienti con DOC o schizofrenia, durante il decorso della malattia, sviluppavano un peggioramento o un complicarsi del quadro, con sintomi atipici o misti che, sovrapponendosi, rendevano difficile la distinzione fra le due sindromi, in altre parole:

• pazienti schizofrenici sviluppavano delle ossessioni e compulsioni,
• oppure pazienti con DOC sperimentavano deliri e allucinazioni.

Si è dibattuto a lungo sulla presenza o meno di insight nel DOC, tanto da portare alcuni autori a parlare di:

• “psicosi ossessiva”,
• “DOC con idee prevalenti”,
• “DOC con aspetti psicotici”
• e recentemente di “DOC con scarso insight”.

Il disturbo ossessivo compulsivo si può presentare infatti con diversi gradi di consapevolezza della malattia, ed è fondamentale specificare, ai fini della corretta diagnosi, il livello di insight.

• Quando l’insight è buono o sufficiente, il paziente riconosce la non plausibilità delle proprie convinzioni (ad esempio l’individuo è consapevole che la casa sicuramente o molto probabilmente non brucerà se la stufa non viene controllata 30 volte);
• Quando l’insight è scarso o totalmente assente il paziente è fortemente convinto della veridicità dei propri pensieri ossessivi e della necessità di attuare comportamenti compulsivi al fine di proteggersi da avvenimenti pericolosi (tornando all’esempio precedente l’individuo è convinto che la casa brucerà se non controllerà la stufa 30 volte).

È evidente come in questi casi il paziente non abbia ben chiaro quale sia la realtà e come le ossessioni acquisiscano tratti deliranti.

Si potrebbe pensare al DOC come uno spettro continuo di sintomi. Si possono identificare:

• Da un lato le ossessioni riconosciute dall’individuo come irragionevoli;
• All’estremo opposto i deliri e le allucinazioni, dove il paziente ritiene logici i propri sintomi psicotici (psicosi ossessiva);
• A livelli intermedi dello spettro le idee prevalenti (cioè i deliri “sottosoglia”, idee obbligate e predominanti che non hanno ancora raggiunto livelli di convinzione tipici del delirio).

Nella pratica clinica non sempre però esiste una linea di demarcazione fra le diverse condizioni e a volte può essere difficile differenziare un’ossessione grave da un delirio.

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Cause

Sebbene a oggi non si conoscano le cause esatte delle due malattie, esistono dei fattori familiari e neurobiologici che possono, almeno in parte, spiegare l’insorgenza dei sintomi.

• Componente familiare:
  • I pazienti schizofrenici hanno una probabilità più alta di avere parenti con diagnosi di psicosi.
  • I pazienti con DOC hanno una probabilità più elevata di avere dei parenti affetti dalle sindromi appartenenti allo spettro ossessivo-compulsivo (ad esempio tic, sindrome di Tourette, …), disturbi d’ansia e dell’umore.
  • I pazienti che presentano DOC con scarso insight possono avere dei parenti affetti da patologie psicotiche e schizofrenia.
• Incremento dell’attività neurobiologica a livello di alcune aree cerebrali:
  • DOC: circuiti cortico-striatale, corteccia orbitofrontale, nucleo caudato anteriore e corteccia prefrontale.
  • Schizofrenia: parte dorsolaterale della corteccia prefrontale.

Prevalenza ed età d’insorgenza

Alcuni studi hanno evidenziato che:

• I pazienti schizofrenici sperimentano la comparsa dei sintomi ossessivi-compulsivi in una percentuale compresa fra il 30 e 59% ( e una vera e propria diagnosi di DOC nel 7,8% dei pazienti schizofrenici o schizoaffettivi);
• I pazienti con DOC presentano un’incidenza di sintomi psicotici variabile dallo 0,7% al 12,3%.

L’età d’insorgenza dei sintomi rispettivi è simile nella schizofrenia e nel DOC e in circa la metà dei casi è a 19-20 anni.

Esistono inoltre delle caratteristiche riscontrate frequentemente nei soggetti con DOC con scarso insight:

• giovane età al momento del ricovero;
• sesso maschile.

Sintomi

Sono stati identificati diversi quadri di malattia “mista” al cui interno vi si trova una costellazione di ossessioni, idee prevalenti, compulsioni, allucinazioni, deliri e sintomi negativi.

• Ossessioni: idee, pensieri o immagini ricorrenti e persistenti vissute dall’individuo come indesiderate e intrusive, causa di una notevole ansia e disagio quotidiani.
• Idee “prevalenti”: credenze o idee irrazionali sostenute con un’intensità minore rispetto ai deliri. Si differenziano dalle ossessioni poiché la persona non ne riconosce l’assurdità e non le combatte.
• Deliri: idee fisse, chiaramente non plausibili e comprensibili, basate su percezioni non corrette e che non derivano da un sistema culturale condiviso.
• Compulsioni: comportamenti o azioni mentali ripetitive che l’individuo si sente obbligato a mettere in atto, secondo delle regole applicate rigidamente, al fine di diminuire il disagio causato dall’ossessione, o per impedire che accadano degli eventi ritenuti pericolosi. I contenuti delle compulsioni non sono collegati in modo realistico alle ossessioni, oppure sono chiaramente eccessivi.
• Allucinazioni: vivide e chiare percezioni che si manifestano senza uno stimolo sensoriale reale, senza il controllo volontario della persona e nel contesto di un apparato sensoriale sano (le più frequenti sono le uditive verbali, percepite come “voci”).
• Sintomi negativi: diminuzione dell’espressività delle emozioni, affettività appiattita, disorganizzazione del pensiero e dell’eloquio fino al mutismo, isolamento sociale con abulia e anedonia.

In base alla combinazione dei suddetti sintomi si riconoscono diversi sottotipi di malattia:

• DOC con scarso insight, contrassegnato da:
  • Assenza di disturbi formali del pensiero e allucinazioni;
  • Variabilità dell’ossessione nel tempo. Può essere evidente un peggioramento transitorio, che può durare settimane o mesi, di un’ossessione precedente oppure potrebbe svilupparsi un peggioramento permanente spesso in maniera insidiosa;
  • Isolamento sociale.
• Disturbo schizo-ossessivo e comorbidità (presenza contemporanea) di DOC e schizofrenia: entità utilizzata per descrivere i pazienti schizofrenici affetti da DOC. Si tratta di un disturbo eterogeneo definito da un insieme di sintomi, nessuno dei quali è specifico per la diagnosi.
• Sintomi ossessivo-compulsivi e psicotici indotti da farmaci; queste interazioni possono essere spiegate in parte dal meccanismo d’azione dei farmaci che coinvolge il metabolismo della serotonina.

Ossessioni e deliri

In entrambi i casi è implicata una distorsione del pensiero, mentre il contenuto e la relazione con i comportamenti ripetitivi possono variare.

• I temi ossessivi ricorrenti di contaminazione, simmetria, precisione, proibizione, religione, somatici e di accumulo sono frequenti nel DOC e sono tipicamente associati ai comportamenti compulsivi corrispondenti (pulizia, riordinare, controllare, e accumulare).
  • Il tema religioso può investire sia le ossessioni sia i deliri anche se i pazienti con DOC sono più frequentemente preoccupati riguardo alla blasfemia, il sacrilegio o la scrupolosità (ad esempio eccessiva preoccupazione su ciò che è moralmente giusto o moralmente sbagliato).
• I temi di persecuzione, riferimento, grandezza, somatici, erotomanici sono tipici della schizofrenia.
  • I deliri di grandezza, di persecuzione e somatici con l’associata convinzioni di aver perso il controllo sulla propria mente o sul proprio corpo sono più comuni nella schizofrenia che nel DOC con scarso insight.

Compulsioni e comportamenti ripetitivi

• Le compulsioni nel disturbo ossessivo compulsivo sono tipicamente attuate come risposta ai pensieri ossessivi, per ridurne l’impatto ansioso o prevenire eventi minacciosi.
• Nella schizofrenia i comportamenti ripetitivi sono spesso indipendenti dal contenuto del pensiero.

Diagnosi

Il processo diagnostico moderno si fonda sull’integrazione di criteri clinici rigorosi e sull’osservazione longitudinale del paziente. La sfida principale per lo specialista risiede nel distinguere se i sintomi appartengano a un quadro schizofrenico con manifestazioni ossessive accessorie o a un Disturbo Ossessivo Compulsivo con “scarso insight” (convinzioni quasi deliranti).

Criteri clinici e scale di valutazione

Il medico psichiatra utilizza i criteri del DSM-5-TR, che oggi impone di specificare sempre il livello di consapevolezza (insight). La valutazione si avvale di strumenti standardizzati:

• Yale-Brown Obsessive Compulsive Scale (Y-BOCS): per quantificare la gravità di ossessioni e compulsioni.
• Positive and Negative Syndrome Scale (PANSS): per valutare la presenza e l’intensità di sintomi psicotici positivi (allucinazioni, deliri) e negativi.
• Brown Assessment of Beliefs Scale (BABS): specifica per determinare quanto il paziente sia convinto della veridicità delle proprie ossessioni, aiutando a tracciare il confine con il delirio.

Diagnosi differenziale e screening organico

È essenziale escludere che la sintomatologia mista sia causata da condizioni mediche sottostanti o dall’uso di sostanze. Il protocollo diagnostico attuale prevede:

• Esami di imaging cerebrale: come la Risonanza Magnetica (RMN), per escludere lesioni strutturali o anomalie dei gangli della base.
• Screening tossicologico: per verificare l’eventuale ruolo di sostanze psicotrope o stimolanti.
• Valutazione neuropsicologica: per analizzare le funzioni esecutive e la flessibilità cognitiva, spesso compromesse in modo differente nelle due patologie.
• Indagini immunologiche: in casi selezionati (soprattutto in età pediatrica o giovanile con esordio brusco), per escludere sindromi autoimmuni come PANS o PANDAS.

L’osservazione nel tempo rimane l’elemento cardine: se le ossessioni precedono di anni i sintomi psicotici, è più probabile un DOC che evolve verso uno scarso insight; se i sintomi ossessivi compaiono dopo il primo episodio psicotico, potrebbero essere una manifestazione della schizofrenia o un effetto collaterale di alcuni farmaci antipsicotici.

Decorso e Prognosi

Entrambe le malattie possono determinare una compromissione significativa del funzionamento sociale, lavorativo e relazionale.

L’assenza di insight rispetto ai sintomi ossessivo-compulsivi e la presenza di sintomi psicotici o di una chiara schizofrenia peggiorano il decorso, la qualità della vita, e aumentano il rischio di suicidio.

Cura

Il trattamento del paziente che presenta sovrapposizione tra psicosi e DOC è complesso e richiede un approccio altamente personalizzato. Gli obiettivi principali sono la riduzione della sofferenza soggettiva, il miglioramento del funzionamento sociale e la prevenzione delle ricadute. Le opzioni terapeutiche includono la farmacoterapia combinata, la psicoterapia specialistica e, nei casi resistenti, tecniche di neuromodulazione.

Terapia farmacologica

La gestione dei farmaci richiede estrema cautela, poiché alcuni trattamenti per la schizofrenia possono, paradossalmente, scatenare o peggiorare i sintomi ossessivi.

• Antipsicotici di seconda generazione: Rappresentano il cardine per i sintomi psicotici. Tuttavia, farmaci come la clozapina o l’olanzapina sono noti per poter indurre sintomi ossessivo-compulsivi in pazienti predisposti. In questi casi, il medico può modulare il dosaggio o aggiungere un altro principio attivo.
• Antidepressivi SSRI ad alte dosi: Gli inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina sono la prima linea per il DOC. Nel quadro misto (schizo-ossessivo), vengono spesso associati agli antipsicotici per potenziare l’effetto sulle ossessioni.
• Aumentazione: In caso di risposta parziale, possono essere utilizzati farmaci stabilizzatori dell’umore o antipsicotici specifici (come l’aripiprazolo) che hanno dimostrato efficacia nel bilanciare i circuiti dopaminergici e serotoninergici.

Psicoterapia e interventi riabilitativi

La psicoterapia non è alternativa ma complementare ai farmaci:

• Terapia Cognitivo-Comportamentale (CBT) con ERP: L’Esposizione con Prevenzione della Risposta è l’intervento d’elezione per il DOC. Nel paziente con sintomi psicotici, viene applicata con tempi più dilatati e con un supporto costante per gestire l’ansia elevata.
• Metacognitive Training (MCT): Un approccio innovativo utilizzato per aiutare i pazienti a riconoscere i “cortocircuiti” del pensiero tipici della psicosi, migliorando la capacità di mettere in discussione i propri deliri e ossessioni.
• Riabilitazione Psicosociale: Fondamentale per il reinserimento lavorativo e sociale, aiutando il paziente a recuperare le abilità di vita quotidiana compromesse dal tempo dedicato ai rituali o dal ritiro sociale psicotico.

Innovazioni e neuromodulazione

Per i pazienti che non rispondono adeguatamente alle terapie convenzionali, la medicina moderna offre la Stimolazione Magnetica Transcranica (TMS). Questa tecnica non invasiva utilizza campi magnetici per modulare l’attività dei circuiti cerebrali iperattivi nel DOC (come la corteccia orbitofrontale), mostrando risultati promettenti anche in presenza di sintomi psicotici associati.

Stile di vita e supporto

L’impatto dello stile di vita sulla stabilità mentale è clinicamente rilevante. Si raccomanda di:

• Regolarizzare il ritmo sonno-veglia: La privazione di sonno è un potente scatenante sia per le ossessioni che per gli episodi psicotici.
• Attività fisica costante: L’esercizio aerobico contribuisce alla regolazione dei neurotrasmettitori e alla riduzione dello stress cronico.
• Evitare sostanze stimolanti: Caffeina in eccesso, nicotina e soprattutto cannabis possono aggravare drasticamente i sintomi psicotici e l’ansia legata al DOC.
• Supporto familiare: Il coinvolgimento dei familiari in percorsi di psicoeducazione riduce il carico emotivo ambientale, fattore determinante per prevenire le crisi.

Fonti e bibliografia

• Carolyn I. Rodriguez , et al (2010) Diagnosis and Treatment of a Patient With Both Psychotic and Obsessive-Compulsive Symptoms, Am J Psychiatry
• Dhanya Raveendranathan et al, (2012) Obsessive Compulsive Disorder Masquerading as Psychosis, Indian J Psychol Med, 34(2): 179–180.
• DSM V – Manuale Diagnostico e Statistico delle Malattie Mentali, V edizione –
• Evan Leibu M.D. Assistant Professor Mount Sinai School of Medicine, Psychosis and obsessive-compulsive disorder: Determining differences and overlap
• Orlandi V et al, (2002) L’incerto confine diagnostico tra Disturbo Psicotico ed Ossessivo compulsivo nell’esame di quattro casi clinici, Rivista di Psichiatria