Piede diabetico: sintomi, foto, pericoli, cura

Introduzione

Il piede diabetico è una delle più serie e invalidanti complicanze a lungo termine del diabete mellito; tra le principali conseguenze della patologia troviamo:

• la neuropatia diabetica, ossia una cattiva sensibilità prevalentemente a carico degli arti inferiori che si manifesta con formicolii, crampi, disordini dell’andatura e alterazioni percettive (incapacità di percepire il dolore, il caldo, il freddo);
• l’arteriopatia diabetica, cioè una condizione patologica attribuibile a disordini nella circolazione ematica delle arterie (una cattiva circolazione sanguigna);

il danno neurologico (ovvero la neuropatia diabetica) è responsabile quindi di un’alterazione nelle capacità sensitive del paziente, il quale potrebbe non accorgersi, ad esempio, della presenza di ferite, ustioni, congelamento, … in quanto viene meno la capacità di percepire gli stimoli che giungono a livello del piede e di rispondere adeguatamente al dolore.

Inoltre, poiché spesso alla neuropatia diabetica si accompagna anche un’alterazione della circolazione a carico degli arti inferiori (arteriopatia o lesioni vascolari), anche una piccola ferita potrebbe complicarsi causando danni molto seri, come la formazione di ulcere sanguinanti in grado, nel tempo, di evolvere in cancrena (putrefazione massiva e necrosi del tessuto che dovrà essere sottoposto, nella maggior parte dei casi, ad amputazione).

È dunque molto importante tenere sotto controllo il diabete mellito, attenendosi alle visite e alle terapie prescritte, con uno scrupoloso controllo della glicemia, perché se sottovalutato e non opportunamente trattato e compensato potrebbe compromettere la salute e la vita stessa del paziente.

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Cause

Alla base del piede diabetico c’è il diabete, una patologia cronica metabolica, causata da fattori ereditari e ambientali e caratterizzata da elevati livelli di glucosio nel sangue per un’alterata quantità o funzione dell’insulina (l’ormone ipoglicemizzante prodotto dal pancreas, che consente l’ingresso di glucosio nelle cellule e il suo utilizzo come fonte di energia).

Sebbene le complicanze di questa malattia possano interessare tutto l’organismo (il diabete infatti può determinare patologie cardiologiche, insufficienza renale, cecità, alterazioni del sistema nervoso e circolatorio), le lesioni ulcerative che si manifestano nel piede diabetico sono tra le più temute, perché in grado di esporre al rischio di amputazione dell’arto e talvolta ad esito fatale.

Il 40-70% di tutte le amputazioni delle estremità inferiori (in primis del piede) sono correlate al diabete mellito e il piede diabetico rappresenta spesso il sintomo più evidente di una malattia cardiovascolare diffusa, che può riguardare non solo la circolazione dell’arto inferiore, ma anche le coronarie (i vasi che irrorano il cuore), causando un rischio maggiore di cardiopatia ischemica.

Il diabete è infatti responsabile di una riduzione della quantità di sangue in grado di raggiungere i piedi, permettendo il rifornimento di ossigeno e altre sostanze nutritive; non disporre di una sufficiente quantità di sangue che scorre negli arti inferiori e nei piedi può rendere difficile la guarigione di una ferita o di un’infezione. Nel peggiore dei casi la ferita non guarisce e, anzi, può evolvere fino alla gangrena (morte e decomposizione dei tessuti).

Il diabete può inoltre causare danni ai nervi (una condizione chiamata neuropatia diabetica) ed indurre la comparsa di formicolio e dolore, ma soprattutto riduce la sensibilità ai piedi, perdendo la capacità di avvertire la comparsa di una vescica, un’escoriazione, un’ustione, …

Neuropatia diabetico e peggioramento della circolazione diventano l’innesco di una pericolosa spirale in cui ferite e ulcerazioni diventano sempre più difficili, talvolta impossibili da curare.

Foto e immagini

iStock.com/Cathy_Britcliffe

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By Jonathan Moore – Creating the Ideal Microcosm for Rapid Incorporation of Bioengineered Alternative Tissues Using An Advanced Hydrogel Impregnated Gauze Dressing: A Case Series. The Foot and Ankle Online Journal 1 (9): 2., CC BY 3.0, Link

By Medicalpal – Own work, CC BY-SA 4.0, Link

SI segnala infine questa immagine, che tuttavia potrebbe impressionare soggetti sensibili a causa del profondo danno presente (immagine di Intermedichbo – https://commons.wikimedia.org/wiki/File:Diabetic_foot_syndrome.JPG, CC BY-SA 4.0, Link).

Sintomi

I sintomi iniziali di un piede diabetico possono essere:

• aumento della temperatura del piede,
• alterazione della sensibilità (con perdita di risposta agli stimoli termici, tattili e dolorifici degli arti inferiori),
• presenza di bolle, tagli, graffi o ulcere,
• formicolii (possono insorgere di notte e compromettere il sonno),
• pelle fredda al tatto e pallida (può essere un importante campanello di allarme),
• sensazione di “punture di spillo “a livello dei piedi e delle gambe.

Nel tempo questi sintomi possono evolvere e, nel caso in cui si associ un serio danneggiamento dei nervi del piede, si potrò manifestare:

• comparsa di ulcere,
• deambulazione scorretta,
• infezioni (che possono progredire fino a raggiungere i piani profondi della pelle e arrivare alle ossa).

Sebbene non comune, i danni neurologici indotti al piede dal diabete possono causare la comparsa di deformazioni come il piede di Charcot, una patologia che potrebbe esordire con:

• arrossamenti,
• calore,
• e gonfiore.

Successivamente le ossa del piede possono spostarsi o addirittura rompersi, causando la comparsa di deformazioni.

Qualora si osservi anche solo uno di questi sintomi, è opportuno fare ricorso ad un medico, in modo da agevolare un’individuazione precoce di questa condizione clinica.

Diagnosi

La diagnosi del piede diabetico non si limita al riconoscimento di una ferita, ma richiede una valutazione sistematica per definire il rischio di amputazione e la capacità di guarigione dei tessuti. Il percorso diagnostico moderno integra l’esame clinico con tecnologie avanzate per mappare il danno neurologico e vascolare.

Valutazione clinica e screening

Ogni paziente diabetico deve sottoporsi a uno screening annuale (o più frequente in presenza di rischi noti). Il medico inizia con l’anamnesi e l’esame fisico, rilevando i parametri vitali come battito cardiaco e pressione arteriosa. L’ispezione visiva cerca deformità, callosità, fissurazioni o ulcere, spesso classificate secondo scale internazionali per stabilirne la gravità.

Test per la neuropatia

Per valutare la perdita di sensibilità protettiva, vengono utilizzati test rapidi ma estremamente precisi:

• Monofilamento di Semmes-Weinstein (10g): una sottile fibra di plastica viene premuta in punti specifici del piede. Se il paziente non avverte il contatto, il rischio di ulcerazione è elevato.
• Test del diapason (128 Hz): serve a valutare la sensibilità vibratoria, una delle prime a scomparire in caso di danno ai nervi.
• Riflessi osteotendinei: la valutazione della risposta motoria per confermare il coinvolgimento del sistema nervoso periferico.

Valutazione vascolare e imaging

Poiché la cattiva circolazione è un fattore critico, la diagnostica strumentale è essenziale per pianificare il trattamento:

• Indice caviglia-braccio (ABI): misura il rapporto tra la pressione arteriosa alla caviglia e al braccio per identificare l’arteriopatia.
• Ecocolordoppler: un’ecografia mirata che permette di visualizzare il flusso sanguigno nelle arterie delle gambe, individuando ostruzioni o restringimenti.
• Ossimetria transcutanea (TcPO2): misura l’ossigeno che arriva effettivamente ai tessuti del piede, parametro fondamentale per prevedere se un’ulcera potrà guarire.
• Imaging radiologico: la radiografia è utile per escludere il coinvolgimento osseo, mentre la Risonanza Magnetica è il gold standard per diagnosticare precocemente l’osteomielite (infezione dell’osso).

Infine, le analisi del sangue permettono di monitorare lo stato metabolico generale attraverso la glicemia e l’emoglobina glicata, oltre a identificare segni di infezione sistemica.

Cura

Il trattamento del piede diabetico ha come obiettivo primario il salvataggio dell’arto e la prevenzione delle recidive. Oggi questo traguardo viene raggiunto grazie a un team multidisciplinare composto da diabetologi, chirurghi vascolari, podologi e infermieri specializzati nella cura delle ferite (wound care).

Strategie terapeutiche principali

Le opzioni di cura si basano su tre pilastri fondamentali:

• Scarico della lesione (Off-loading): è considerato il fattore più importante per la guarigione. L’uso di tutori, stivali di scarico o il “gesso a contatto totale” permette di azzerare la pressione sull’ulcera, consentendo ai tessuti di ripararsi.
• Debridement (Toelettatura): consiste nella rimozione chirurgica o enzimatica dei tessuti necrotici e infetti. Una ferita pulita è il presupposto indispensabile per qualsiasi processo di cicatrizzazione.
• Gestione dell’infezione: l’uso di antibiotici deve essere mirato, spesso basato su colture tissutali per colpire i batteri specifici responsabili dell’infezione.

Trattamenti avanzati e innovazioni

Nelle situazioni più complesse si ricorre a terapie rigenerative e tecnologiche:

• Medicazioni avanzate: l’uso di idrogel, schiume di poliuretano o medicazioni a base di argento aiuta a mantenere l’ambiente umido ideale e a controllare la carica batterica.
• Rivascolarizzazione: interventi di angioplastica o bypass per ripristinare il corretto afflusso di sangue, essenziale per portare ossigeno e nutrienti alla ferita.
• Terapia a pressione negativa (NPWT): una speciale “pompa” che applica un’aspirazione controllata sulla ferita per stimolare la formazione di nuovo tessuto.
• Medicina rigenerativa: l’impiego di sostituti cutanei bioingegnerizzati o derivati del sangue (come il plasma ricco di piastrine) per accelerare la chiusura delle ulcere croniche.
• Ossigenoterapia iperbarica: utilizzata in casi selezionati per aumentare la concentrazione di ossigeno nel sangue e favorire la guarigione in tessuti fortemente ischemici.

Stile di vita e supporto al paziente

Nessuna terapia medica può essere pienamente efficace senza un controllo rigoroso dei livelli di zucchero nel sangue. Il paziente deve impegnarsi in una gestione attenta della dieta e della terapia insulinica o orale. Smettere di fumare è cruciale, poiché il tabagismo aggrava drasticamente l’arteriopatia periferica, riducendo le possibilità di successo di qualsiasi intervento di rivascolarizzazione.

Prevenzione

Sottoponendosi a visite e controlli frequenti è possibile verificare il rischio che una persona affetta da diabete possa presentare questa complicanza, evitando, inoltre, che la patologia degeneri o si aggravi.

Il programma di prevenzione, prevede:

• identificazione del piede a rischio: è fondamentale la valutazione da parte di un diabetologo che, a seconda dei casi, potrà programmare controlli mensili, trimestrali oppure annuali.
• Ispezione periodica ed esame del piede a rischio: consiste nel verificare lo stato di igiene e l’uso di calzature adeguate, nonché l’eventuale presenza di deformità, ferite, lesioni ulcerative (anche pregresse).
• Educazione dei pazienti, dei familiari e del personale sanitario: è molto importante che il paziente sia istruito sulle potenziali ripercussioni della malattia sulla salute del piede e che si sottoponga giornalmente ad un auto-esame per verificare la presenza di lesioni e di ulcere; qualora si notassero dolori, formicolii o alterazioni della sensibilità del piede, è opportuno recarsi in un centro diabetologico specializzato.
• Utilizzo di calzature adeguate: le calzature non dovrebbero essere né troppo larghe, né troppo strette e non dovrebbero presentare bordi o cuciture irregolari; sono da preferire scarpe che si adattino alla biomeccanica e alla deformità del piede del paziente.
• Trattamento di eventuali lesioni pre-ulcerative: comprende la rimozione dei calli, la protezione di eventuali vesciche (o il loro drenaggio), il trattamento di unghie incarnite o ispessite (bisogna fare molta attenzione quando si tagliano le unghie, in quanto il deficit di sensibilità del piede, soprattutto se associato ad alterazioni nella microcircolazione, potrebbe far si che il paziente si provochi delle piccole lesioni sanguinanti che possono diventare molto pericolose se trascurate), trattamento delle infezione fungine.

Fonti e bibliografia

• GVMNET
• JAMD
• Understanding diabetic foot