Introduzione
Le dita a martello del piede sono tra le deformità più comuni dell’avampiede e interessano le dita minori, soprattutto il secondo, il terzo e il quarto dito. Sono spesso legate a uno squilibrio tra i muscoli e i tendini che controllano le articolazioni delle dita.
Si manifestano con un dito piegato verso il basso. Poiché le dita minori partecipano all’equilibrio e alla distribuzione del peso, la deformità può causare cambiamenti compensatori dell’andatura, alterazioni di tipo estetico, dolore e tendenza alla formazione di calli.
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Esistono numerosi approcci terapeutici. In genere si comincia con misure conservative, come scarpe con una punta più ampia e dispositivi per ridurre la pressione; è possibile ricorrere alla chirurgia quando i sintomi persistono o la deformità è rigida.
Cause
I muscoli del piede possono essere distinti in:
- estrinseci, ancorati da un lato a un osso della gamba e responsabili dei movimenti principali;
- intrinseci, situati completamente all’interno del piede e coinvolti nelle azioni più fini.
Il difetto deriva da uno squilibrio tra i muscoli intrinseci più deboli e i muscoli estrinseci più forti, la cui azione combinata produce una posizione anomala del piede e delle dita. L’avampiede è formato da cinque dita: ciascuna delle quattro dita minori possiede tre falangi, mentre il primo dito, cioè l’alluce, ne ha di solito due.
Nel dito a martello, il dito del piede interessato è piegato all’articolazione centrale, chiamata articolazione interfalangea prossimale (PIP).
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Le scarpe inappropriate possono favorire o aggravare lo squilibrio muscolare. Per esempio, le calzature strette in punta costringono le dita minori in una posizione flessa. La pressione aumenta con le scarpe con tacco alto, che spingono il piede in avanti contro la calzatura.
Le possibili condizioni associate sono numerose e comprendono anomalie congenite, presenti sin dalla nascita, e fattori acquisiti:
- affezioni neuromuscolari;
- diabete;
- artropatie infiammatorie;
- squilibrio muscolare intrinseco;
- alluce valgo;
- metatarsali più lunghi per anomalie congenite;
- piede piatto;
- patologie specifiche, come artrite reumatoide e malattia di Charcot-Marie-Tooth.
Da un punto di vista generale sono più comuni con l’avanzare dell’età e si osservano più frequentemente nelle donne. Può inoltre esistere una predisposizione familiare.
Sintomi
Il dito a martello è una deformità che può progredire e diventare più rigida nel tempo, anche se l’evoluzione varia da persona a persona.
Si presenta con la flessione dell’articolazione interfalangea prossimale, ovvero quella centrale. Possono comparire rossore e dolore, spesso accentuati dalla deambulazione e dall’uso delle scarpe. Inizialmente il dito può essere ancora flessibile e raddrizzabile con le mani; con il tempo, muscoli, tendini e articolazioni possono irrigidirsi fino a rendere la deformità fissa.
Con il progredire della condizione i sintomi possono aumentare e causare alterazioni dell’andatura, dovute al dolore e alla spontanea ricerca di un appoggio del piede meno fastidioso.
Sulla pelle possono comparire vesciche, callosità, irritazioni e, soprattutto nelle persone con diabete, neuropatia o problemi circolatori, ulcerazioni.
Diagnosi
La diagnosi è principalmente clinica e viene formulata durante la visita. Il medico raccoglie informazioni sulla comparsa e sull’evoluzione della deformità, sul tipo di dolore, sulle calzature utilizzate, su eventuali traumi e sulla presenza di diabete, artrite, disturbi neurologici o precedenti interventi al piede.
L’esame obiettivo viene eseguito, quando possibile, sia in piedi sia durante il cammino. Il medico valuta:
- quali dita e articolazioni sono coinvolte;
- la presenza di calli, arrossamenti, vesciche, ferite o ulcerazioni;
- se il dito può essere raddrizzato delicatamente oppure se la deformità è ormai rigida;
- la mobilità delle articolazioni e l’eventuale instabilità alla base del dito;
- la presenza di alluce valgo, piede piatto, piede cavo o altre alterazioni dell’avampiede;
- la sensibilità, la forza muscolare e la circolazione del piede, soprattutto in caso di diabete o sospetta neuropatia periferica.
La visita permette anche di distinguere il dito a martello da altre deformità. Nel dito ad artiglio sono coinvolte più articolazioni e la base del dito tende a sollevarsi; nel dito a maglio è piegata soprattutto l’articolazione più vicina all’unghia. Devono inoltre essere considerate eventuali lussazioni, lesioni dei tendini o dei legamenti, artrite e conseguenze di traumi.
Gli esami strumentali non sono sempre necessari. Una radiografia del piede, preferibilmente eseguita sotto carico quando indicato, può essere richiesta se il dolore persiste, la deformità è rigida o complessa, si sospettano artrite o precedenti lesioni ossee oppure si sta programmando un intervento.
Ecografia e risonanza magnetica non sono esami di routine. Sono riservate a casi selezionati, per esempio quando si sospetta una lesione dei tessuti molli, della placca plantare o dei tendini, oppure quando i sintomi non sono spiegati dalla visita e dalla radiografia.
Gli esami del sangue non servono normalmente per diagnosticare il dito a martello. Possono essere prescritti se i sintomi fanno sospettare un’artrite infiammatoria, un’infezione o un’altra malattia generale.
È opportuno rivolgersi al medico, al podologo o a uno specialista del piede se il dolore limita il cammino, la deformità peggiora, non si riescono più a indossare scarpe adeguate o compaiono ferite. In presenza di diabete, ridotta sensibilità o cattiva circolazione, qualsiasi ulcera, secrezione, arrossamento in aumento o cambiamento di colore del dito richiede una valutazione tempestiva.
Cura
Gli obiettivi della cura sono ridurre dolore e pressione, proteggere la pelle, mantenere la capacità di camminare e prevenire il peggioramento delle lesioni. Un dito a martello che non provoca disturbi può non richiedere alcun trattamento, ma deve essere controllato se cambia aspetto o compaiono sintomi.
Le misure conservative rappresentano la prima scelta nella maggior parte dei casi. Possono migliorare sensibilmente il comfort, ma non raddrizzano in modo permanente una deformità già rigida. La chirurgia viene presa in considerazione soprattutto quando il dolore o le lesioni cutanee persistono nonostante un trattamento adeguato.
Calzature e riduzione della pressione
Il primo intervento consiste nell’utilizzare scarpe della misura corretta, con punta larga e profonda, tomaia morbida e tacco basso. Deve rimanere spazio sufficiente davanti al dito più lungo e la calzatura non deve sfregare sulla parte sollevata del dito. Sandali o scarpe aperte possono essere utili se non provocano pressione in altri punti del piede.
Cuscinetti non medicati, protezioni in silicone, separatori, bendaggi o piccoli tutori possono ridurre lo sfregamento e, nelle deformità ancora flessibili, aiutare a mantenere il dito in una posizione più funzionale. Se il dispositivo provoca dolore, intorpidimento o segni sulla pelle deve essere rimosso e rivalutato.
Solette e plantari possono distribuire meglio il carico e ridurre il dolore sotto l’avampiede quando sono presenti alterazioni dell’appoggio. Non correggono però direttamente una deformità rigida e devono essere scelti in base alle caratteristiche del piede.
Calli e cura della pelle
Calli e duroni possono essere trattati periodicamente da un podologo o da un professionista sanitario, soprattutto se sono dolorosi o recidivanti. Non bisogna tagliarli con lame o altri strumenti. I cerotti callifughi contenenti sostanze corrosive possono danneggiare la pelle e devono essere evitati senza indicazione medica, in particolare da chi soffre di diabete, neuropatia o disturbi della circolazione.
Una ferita aperta non deve essere semplicemente coperta con un cuscinetto: richiede una valutazione per ridurre la pressione, curare la lesione ed escludere un’infezione.
Esercizi e gestione dei sintomi
Se il dito è ancora flessibile, esercizi delicati di mobilità e rafforzamento possono contribuire a conservarne il movimento. Si possono allungare manualmente le dita senza forzarle, provare a raccogliere piccoli oggetti leggeri con le dita o arricciare un asciugamano appoggiato a terra. Le evidenze sul beneficio a lungo termine sono limitate e gli esercizi non possono raddrizzare un dito ormai rigido.
Per il dolore occasionale possono essere valutati farmaci analgesici, tenendo conto di età, gravidanza, allergie, malattie renali, epatiche o gastrointestinali e delle altre terapie assunte. È consigliabile chiedere indicazione al medico o al farmacista ed evitare l’uso prolungato di antinfiammatori senza supervisione.
Stile di vita
Non esistono diete o rimedi casalinghi in grado di correggere il dito a martello. È utile controllare regolarmente la pelle, mantenere i piedi puliti e asciutti e alternare le attività se camminare a lungo aumenta il dolore. Chi soffre di diabete dovrebbe curare il controllo della glicemia e sottoporre periodicamente i piedi alla valutazione raccomandata. Smettere di fumare è particolarmente importante se si considera un intervento, perché il fumo ostacola la guarigione dei tessuti e delle ossa.
Intervento chirurgico
La chirurgia può essere proposta quando la deformità causa dolore persistente, impedisce l’uso di calzature adeguate, provoca ferite ricorrenti oppure è rigida e non risponde alle misure conservative. In genere non viene consigliata per il solo aspetto estetico.
La procedura viene scelta in base alla flessibilità del dito, alle articolazioni coinvolte, alla stabilità alla base del dito e alla presenza di altre deformità, come l’alluce valgo. Le principali possibilità comprendono:
- Allungamento, rilascio o trasferimento dei tendini: utilizzati soprattutto nelle deformità flessibili per riequilibrare le forze che agiscono sul dito.
- Artroplastica: prevede la rimozione di una piccola parte dell’articolazione per ridurre la prominenza e raddrizzare il dito, conservando un certo grado di movimento.
- Artrodesi: consiste nella fusione dell’articolazione interfalangea prossimale ed è usata soprattutto per le deformità rigide. Il dito viene mantenuto nella posizione corretta con un filo, un perno o un altro dispositivo finché l’osso non è guarito; l’articolazione trattata rimane rigida.
- Procedure associate: nei casi più complessi può essere necessario intervenire anche sull’articolazione alla base del dito, sulla placca plantare, su un metatarso o su deformità concomitanti.
L’intervento viene spesso eseguito in regime ambulatoriale o di day hospital, con anestesia locale o regionale; in alcuni casi può essere utilizzato un altro tipo di anestesia. Modalità di appoggio e tempi di recupero dipendono dalla procedura: può essere necessario indossare per alcune settimane una scarpa postoperatoria e limitare l’attività. Il gonfiore può persistere per diversi mesi.
I benefici attesi sono soprattutto la riduzione del dolore e dello sfregamento e una maggiore facilità nell’indossare le scarpe. Il dito, tuttavia, potrebbe non diventare perfettamente diritto e, dopo un’artrodesi, non potrà più piegarsi nell’articolazione fusa.
Le possibili complicazioni comprendono:
- infezione e ritardo nella guarigione della ferita;
- gonfiore prolungato, cicatrice sensibile o rigidità;
- intorpidimento o lesione di piccoli nervi;
- mancata fusione o guarigione lenta dell’osso;
- spostamento o irritazione causata dai dispositivi di fissazione;
- dito che non appoggia correttamente a terra;
- persistenza del dolore o comparsa di dolore in un’altra zona dell’avampiede;
- recidiva della deformità;
- più raramente, trombosi venosa o sindrome dolorosa regionale complessa.
Diabete, problemi circolatori, neuropatia e fumo possono aumentare il rischio di complicazioni e devono essere valutati prima dell’intervento. Dopo l’operazione è necessario contattare rapidamente il medico in caso di febbre, dolore in aumento non controllato dai farmaci, secrezione dalla ferita, arrossamento che si estende, cambiamento di colore del dito, gonfiore improvviso del polpaccio o difficoltà respiratoria.
Fonti e bibliografia
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