Introduzione
L’epatite D è un’infezione virale che causa un’infiammazione del fegato (epatite); è causata dal virus HDV (Hepatitis D virus, spesso virus delta), la cui caratteristica saliente è quella di dipendere strettamente dal virus responsabile dell’epatite B, essendo quindi capace di infettare un paziente a patto che questo sia già stato contagiato dal virus HBV.
Le modalità di trasmissione/contagio sono peraltro le stesse per entrambi i virus, ovvero attraverso il contatto con il sangue o altri fluidi corporei di una persona infetta.
Segni e sintomi dell’infezione acuta da HDV sono indistinguibili da quelli di altri tipi di infezioni virali epatiche acute e comprendono:
- Febbre
- Stanchezza ed affaticamento
- Perdita di appetito
- Nausea e vomito
- Dolore addominale
- Urina di colore scuro
- Feci di colore chiaro e di consistenza argillosa
- Dolori articolari
- Ittero (colorazione giallastra di pelle ed occhi)
I sintomi compaiono in genere entro 3-7 settimane dal momento dell’infezione (tempo d’incubazione).
La maggior parte dei pazienti che contrae contemporaneamente entrambi i virus (coinfezione) tende ad eliminare il D, mentre dal 70% al 90% di chi viene infettato in fasi successive sviluppa una grave infezione cronica per delta. Questo tipo di superinfezione si manifesta in tutta la sua gravità, con un quadro più grave rispetto al solo HBV e soprattutto con associato un rischio maggiore di sviluppare insufficienza epatica fulminante, che si verifica nel 5-20% dei casi.
La combinazione di dell’infezione HDV/HBV è considerata dall’OMS la forma più grave di epatite virale cronica, a causa di una rapida progressione verso un esito fatale a causa dello sviluppo di tumore.
La miglior strategia preventiva consiste nella vaccinazione verso l’epatite B (obbligatoria in Italia per i nuovi nati).
Trasmissione e contagio
L’epatite D è causata dal virus D e si può essere contagiati solo in presenza di epatite B; il virus si trasmette attraverso il contatto con il sangue o altri fluidi corporei di una persona infetta, per esempio a seguito di:
- condivisione di aghi
- raramente attraverso rapporti sessuali non protetti
- raramente da madre a figlio durante il parto.
Da un punto di vista più generale l’HDV si trasmette quindi principalmente attraverso eventi caratterizzati da lesioni della barriera cutanea (ad esempio una puntura con ago infetto) piuttosto che per contatto di una mucosa con sangue o fluidi corporei infetti.
Non si può contrarre l’epatite D attraverso
Il virus dell’epatite D può causare un’infezione acuta, cronica, o entrambe:
- L’epatite D acuta è un’infezione a breve termine. I sintomi sono gli stessi di qualsiasi tipo di epatite, ma talvolta più severi.
- L’epatite D cronica è un’infezione protratta nel tempo, che si verifica quando l’organismo si dimostra incapace di combattere ed eliminare il virus; la presenza del virus D in forma cronica peggiora la prognosi dell’epatite B.
Il decorso può avvenire secondo due diverse modalità:
- Coinfezione: Una coinfezione si verifica quando si contraggono contemporaneamente sia l’epatite D che l’epatite B. Le coinfezioni di solito causano infezioni acute o a breve termine da epatite D e B, sebbene talvolta anche gravi. Nella maggior parte dei pazienti si assiste tuttavia ad una risoluzione (in meno del 5% dei casi entrambe le infezioni cronicizzano).
- Superinfezione: Una superinfezione si verifica quando il contagio da epatite D avviene in un secondo momento rispetto all’epatite B, già presente in forma cronica. La superinfezione è spesso associata a sintomi acuti molto severi, ma soprattutto fino al 90% dei pazienti non è in grado di espellere il virus D e sviluppa quindi epatite cronica D (il paziente sarà quindi affetto da epatite cronica D ed epatite cronica B).
Nei casi di triplice infezione (HBV, HCV e HDV) l’evoluzione è variabile in base a fattori quali regione geografica e relativi genotipi coinvolti) e risposta immunitaria del soggetto.
Sintomi
La maggior parte dei pazienti affetti da epatite D acuta decorre in modo asintomatico, ma tra i possibili sintomi si annoverano:
- stanchezza
- nausea e vomito
- riduzione dell’appetito
- dolore al fegato, nella parte superiore destra dell’addome
- urine scure
- feci di colore chiaro
- ittero, ovvero una colorazione giallastra del bianco degli occhi (sclere) e della pelle.
Al contrario, la maggior parte delle persone con epatite D cronica manifesta pochi sintomi fino allo sviluppo delle complicanze, che potrebbero comparire anche anni a seguito dell’infezione; tra i sintomi di cirrosi, l’evoluzione più comune, si annoverano:
- grave debolezza e sensazione di persistente stanchezza
- perdita di peso
- gonfiore dell’addome (ascite)
- gonfiore delle caviglie (edema da ritenzione idrica)
- prurito
- ittero.
Complicazioni
In rari casi, l’epatite D acuta può portare a insufficienza epatica acuta, una condizione in cui il fegato perde in modo improvviso (acuto) la capacità di funzionare correttamente; sebbene sia un’evenienza non comune, è più probabile che le infezioni da epatite D e B portino ad insufficienza epatica acuta rispetto alla sola infezione da epatite B.
L’epatite D cronica può condurre a sviluppare gravi complicazioni; pazienti affetti da epatite cronica B e D hanno maggiori probabilità di svilupparle rispetto a chi fosse infetto dal solo virus B, è quindi possibile affermare che l’infezione da virus Delta peggiora sempre la prognosi in paragone alla più semplice, seppure tutt’altro che banale, infezione da virus B.
Le tre complicazioni più rilevanti sono:
- Cirrosi: condizione in cui perde gradualmente la capacità di funzionare correttamente, a causa della progressiva sostituzione di tessuto epatico sano con tessuto cicatriziale, che peraltro riduce anche la perfusione di sangue all’organo. Se nelle prime fasi il fegato continua a funzionare grazie alla sua grande capacità di compensazione, con il tempo questa non può che venire sopraffatta dalle lesioni.
- Insufficienza epatica: grave compromissione della funzione epatica.
- Tumore al fegato: Contrarre entrambe le infezioni aumenta le probabilità di sviluppare un cancro al fegato.
Diagnosi
L’individuazione tempestiva dell’epatite D è cruciale, poiché l’infezione da virus Delta è considerata la variante più aggressiva tra le epatiti virali. Dato che l’HDV colpisce esclusivamente persone già infette dal virus dell’epatite B, il consenso scientifico attuale raccomanda uno screening “reflex”: ogni paziente che risulti positivo all’antigene di superficie dell’epatite B (HBsAg) deve essere testato almeno una volta per la ricerca degli anticorpi anti-HDV.
Test di laboratorio e biomarcatori
Il percorso diagnostico si articola in fasi sequenziali per confermare l’attività del virus:
- Ricerca degli anticorpi totali anti-HDV: È il test di primo livello. Un risultato positivo indica che il soggetto è entrato in contatto con il virus, ma non distingue tra un’infezione guarita e una cronica.
- Determinazione quantitativa dell’HDV RNA: In caso di positività agli anticorpi, è indispensabile eseguire un test molecolare (PCR) per rilevare la presenza di materiale genetico del virus nel sangue. Questo esame conferma l’infezione attiva e permette di monitorare la risposta alle terapie.
- Monitoraggio biochimico: Parallelamente si analizzano i livelli delle transaminasi, della GGT e della bilirubina per valutare l’entità dell’infiammazione epatica in corso.
Valutazione del danno d’organo
Per definire la gravità della malattia e il rischio di progressione verso la cirrosi, il medico si avvale di strumenti di imaging e tecniche non invasive:
- Elastografia epatica (FibroScan): È oggi l’esame d’elezione, non invasivo e simile a una ecografia, utilizzato per misurare la rigidità del fegato e stimare il grado di fibrosi.
- Ecografia addominale: Eseguita periodicamente per monitorare l’anatomia del fegato e identificare precocemente eventuali segni di tumore al fegato.
- Biopsia epatica: Sebbene meno utilizzata rispetto al passato, può essere richiesta in casi complessi per ottenere informazioni dettagliate sull’attività infiammatoria e sul danno cellulare diretto.
Cura e protocolli terapeutici
L’obiettivo fondamentale del trattamento per l’epatite D è la soppressione persistente della replicazione virale (RNA non rilevabile) per arrestare la progressione del danno epatico e ridurre l’incidenza di complicanze fatali. Negli ultimi anni, l’approccio terapeutico è stato rivoluzionato dall’introduzione di farmaci mirati che hanno migliorato sensibilmente le prospettive dei pazienti.
Terapie farmacologiche
Le opzioni attualmente validate includono diversi meccanismi d’azione:
- Inibitori dell’ingresso virale (Bulevirtide): Rappresenta lo standard di cura moderno per l’epatite D cronica. Agisce bloccando il “cancello d’ingresso” (il recettore NTCP) che il virus utilizza per infettare le cellule epatiche sane. Viene somministrato quotidianamente tramite iniezione sottocutanea ed è indicato per i pazienti con malattia compensata che mostrano segni di replicazione virale.
- Interferone Pegilato (Peg-IFN): È una terapia che agisce modulando il sistema immunitario per colpire il virus. Sebbene possa indurre una risposta virologica duratura in alcuni pazienti, il suo utilizzo è spesso limitato dalla presenza di effetti collaterali e controindicazioni in caso di cirrosi avanzata.
- Gestione dell’epatite B: Poiché l’HDV dipende dal virus B, il medico può prescrivere farmaci antivirali (analoghi nucleosidici/nucleotidici) per tenere sotto controllo la replicazione dell’HBV, sebbene questi non abbiano un effetto diretto sul virus Delta.
- Terapie emergenti: Sono in fase di validazione clinica nuove classi di farmaci che mirano a interferire con l’assemblaggio del virus o a facilitare l’eliminazione dei componenti virali (come i polimeri dell’acido nucleico), offrendo speranze per protocolli futuri ancora più efficaci.
Stile di vita e supporto al fegato
Il trattamento farmacologico deve essere supportato da una gestione rigorosa delle abitudini quotidiane per non sovraccaricare l’organo:
- Astensione assoluta dall’alcol: Anche quantità minime possono accelerare la fibrosi e vanificare l’efficacia dei farmaci.
- Alimentazione sana: Una dieta equilibrata previene la sovrapposizione di steatosi epatica, che peggiorerebbe la prognosi.
- Prudenza farmacologica: È essenziale evitare l’automedicazione e consultare sempre lo specialista prima di assumere integratori o nuovi medicinali, a causa del rischio di tossicità epatica.
Interventi in fase avanzata
In presenza di insufficienza epatica terminale o complicanze maggiori della cirrosi, la terapia d’elezione rimane il trapianto di fegato. I pazienti trapiantati per epatite D oggi beneficiano di eccellenti tassi di sopravvivenza grazie a strategie di profilassi che prevengono efficacemente la reinfezione dell’organo donato.
Prevenzione
Non esiste vaccino per l’epatite D, mentre esiste per l’epatite B.
Fonti e bibliografia
- NIH
- Hepatitis D – Umair Masood; Savio John.
- OMS
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