Angina pectoris: sintomi, diagnosi, cause, farmaci e terapie

Introduzione

L’angina pectoris è il nome dato a un disagio, spesso un vero e proprio dolore toracico, che si verifica se una parte del cuore non riceve una sufficiente quantità di sangue ossigenato; in accompagnamento possono comparire

• mancanza di respiro,
• sudorazione,
• vertigini,
• stanchezza,
• svenimento.

Può manifestarsi anche come una sensazione di pressione, formicolio o pesantezza al torace, che può estendersi anche a spalle, braccia, collo, mascella e/o schiena. Alcuni pazienti lamentano invece sintomi paragonabili a quelli di una cattiva digestione.

Il cuore ha la funzione di pompare il sangue a tutti gli organi del corpo; è un muscolo altamente specializzato, l’unico che deve tassativamente lavorare senza riposo per tutta una vita!, ma anche lui necessita di un costante rifornimento di ossigeno e nutrienti che riceve attraverso le arterie coronariche.

L’angina non è una malattia, è invece un sintomo di un problema cardiaco sottostante che quasi sempre è di tipo coronarico, come per esempio la presenza di placche aterosclerotiche sulla superficie interna delle arterie coronarie che dovrebbero portare sangue al cuore.

Di solito non espone il paziente ad un reale pericolo , ma è un segnale di avvertimento che dev’essere interpretato come un aumento del rischio di infarto o ictus.

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Cause

L’angina di solito è un sintomo di malattia coronarica, quindi le cause sono praticamente sovrapponibili.

La ricerca suggerisce che una coronaropatia possa insorgere nel momento in cui vengono danneggiati gli strati interni delle arterie coronarie, per esempio a causa di:

• fumo,
• elevate quantità di grassi e colesterolo nel sangue,
• pressione alta,
• elevate quantità di zucchero nel sangue dovute alla resistenza all’insulina o al diabete.

Questi sono i principali fattori responsabili della formazione di placche (aterosclerosi) nelle coronarie (e del resto anche in qualsiasi altra arteria dell’organismo); la presenza della placca riduce o blocca le coronarie, riducendo così il flusso sanguigno al muscolo cardiaco.

Il progressivo accumulo di grasso e altro materiale riduce sempre di più il passaggio di sangue. (Credit: iStock.com/lvcandy)

• Alcune placche sono dure e stabili e provocano restringimento e irrigidimento delle arterie, con conseguente riduzione del flusso di sangue.
• Altre sono invece più morbide e possono più facilmente andare incontro a rottura, con la pericolosa formazione di coaguli di sangue, che possono bloccare parzialmente o totalmente le arterie coronarie e arrivare a causare anche infarto.

In entrambi i casi può verificarsi angina.

Tipologia

Riconosciamo quattro tipologie diverse di angina:

• Angina stabile: La stabile è il tipo più comune e si verifica quando il cuore sta lavorando più duramente del normale; ha cause prevedibili e la gestione è in genere altrettanto semplice. Di per sé non è un attacco cardiaco, ma suggerisce una maggior probabilità di sviluppo in futuro.
• Angina instabile: Non è prevedibile, non è legata a sforzi e in genere si presenta in modo più grave; non sempre risponde ai farmaci e per questo richiede attenzione medica immediata, in quanto può sfociare in un attacco cardiaco.
• Angina variante (o di Prinzmetal):  Si tratta di una variante più rara, causata da uno spasmo in un’arteria coronarica; si verifica di solito a riposo (tra mezzanotte e la mattina presto) e il dolore può essere severo. Risponde bene ai farmaci.
• Angina microvascolare: Può essere più grave e di lunghezza superiore alle precedenti, ma risponde bene ai farmaci.

Fattori scatenanti

Numerosi sono i fattori in grado di innescare dolore da angina, variabili in base alla tipologia.

Angina stabile

L’attività fisica è la causa più comune, perché se arterie gravemente ridotte in termini di calibro possono consentire un passaggio di sangue sufficiente quando la domanda di ossigeno è bassa (per esempio a riposo), quando la richiesta aumenta (camminando, salendo le scale, …) perchè il cuore deve lavorare più duramente l’afflusso non può aumentare di conseguenza e non è quindi più possibile fare fronte alla necessità.

Tra gli altri fattori di innesco ricordiamo:

• stress emotivo,
• esposizione a temperature molto calde o fredde,
• pasti pesanti,
• fumo.

Angina instabile

La presenza di coaguli di sangue che bloccano parzialmente o totalmente un’arteria è la causa dell’angina instabile.

Se una placca presente in una coronaria si rompe si può formare un coagulo in grado di creare un blocco, in alcuni casi così severo da causare un infarto.

I coaguli del sangue si possono formare, poi andare incontro a totale o parziale dissoluzione per poi formarsi nuovamente e l’angina può quindi verificarsi ogni volta che un coagulo blocca un’arteria.

Angina variante

Uno spasmo in un’arteria coronarica causa un’angina variante; lo spasmo fa sì che le pareti dell’arteria si restringano improvvisamente, causando un rallentamento o un’interruzione del flusso di sangue al cuore; si tratta di un fenomeno che può verificarsi sia nei soggetti affetti da malattia coronarica sia in quelli senza questo disturbo.

Tra le cause dello spasmo troviamo:

• esposizione al freddo,
• stress emotivo,
• medicinali vasocostrittori,
• fumo,
• uso di cocaina.

Angina microvascolare

Questo tipo di angina può essere un sintomo della malattia microvascolare coronarica, una malattia cardiaca che colpisce le più piccole arterie coronarie del cuore, per cause simili a tutte quelle viste finora (placche, spasmi, …).

Fattori di rischio

L’angina è un sintomo di un problema cardiaco sottostante, tipicamente di malattia coronarica o di malattia coronarica microvascolare, quindi i fattori di rischio sono ovviamente gli stessi:

• colesterolo alto,
• pressione alta,
• fumo,
• resistenza all’insulina o diabete,
• sovrappeso o obesità,
• sindrome metabolica,
• mancanza di attività fisica,
• dieta poco sana,
• età (il rischio aumenta per gli uomini dopo i 45 anni e per le donne dopo i 55 anni),
• storia familiare di malattie cardiache precoci.

L’angina colpisce allo stesso modo uomini e donne, ma l’angina microvascolare è più comune nel sesso femminile (circa il 70% dei casi di questa forma si verifica nelle donne attorno all’arrivo della menopausa).

L’angina instabile si verifica più spesso negli anziani.

L’angina variante è rara e rende conto di circa 2 casi su 100 casi sul totale (e tipicamente colpisce soggetti più giovani rispetto alle altre forme).

Sintomi

Il dolore e il disagio sono i principali sintomi dell’angina, che viene spesso descritta come una sensazione di pressione, schiacciamento, bruciore al petto. Il dolore di solito inizia dietro il petto.

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Il dolore da angina può anche essere avvertito a livello di braccia, spalle, collo, mascella, gola o schiena e può anche presentarsi come un forte bruciore paragonabile a quello di un po’ di indigestione.

Possono verificarsi segni e sintomi come

• nausea,
• stanchezza,
• mancanza di respiro,
• sudorazione,
• vertigini,
• debolezza.

Si noti inoltre che:

• Le donne hanno maggiori probabilità di provare disagio a collo, mascella, gola, addome o schiena.
• La mancanza di respiro è più comune nelle persone anziane e in quelli che hanno il diabete.
• Debolezza, vertigini e confusione possono mascherare i segni e i sintomi dell’angina nelle persone anziane.

I sintomi variano anche in base al tipo di angina.

Angina stabile

Il dolore o il disagio:

• si verifica quando il cuore deve lavorare più duramente, di solito durante uno sforzo fisico,
• non è una sorpresa e gli episodi di dolore tendono ad assomigliarsi tra loro,
• la durata è limitata (5 minuti o meno),
• è alleviato da riposo e farmaci,
• il fastidio è paragonabile alla presenza di un eccesso di gas o a un’indigestione,
• il dolore toracico può diffondersi a braccia, spalle o ad altre aree.

Angina instabile

Il dolore o il disagio:

• spesso si verifica a riposo, mentre dorme di notte, o comunque non necessariamente durante uno sforzo,
• coglie di sorpresa il paziente,
• è più grave e dura di più di un’angina stabile (fino a 30 minuti),
• spesso riposo e farmaci non danno sollievo,
• può peggiorare nel tempo,
• può indicare un imminente attacco cardiaco.

Angina variante

Il dolore o il disagio:

• si solito si verifica durante il riposo , oppure durante la notte o nelle prime ore del mattino,
• tende ad essere grave,
• risponde bene ai farmaci.

Angina microvascolare

Il dolore o il disagio:

• è più severo e dura più a lungo delle altre forme,
• può essere accompagnato da mancanza di respiro, disturbi del somno, stanchezza e mancanza di energia
• le prime volte può essere notato durante le attività quotidiane di routine e nei momenti di stress mentale.

Diagnosi differenziale

Tra le altre condizioni in grado di causare un dolore toracico simile a quello dell’angina ricordiamo:

• embolia polmonare (blocco in un’arteria polmonare),
• infezione polmonare,
• dissezione aortica (lacerazione di uno strato interno dell’aorta, l’arteria più importante dell’organismo),
• stenosi aortica (restringimento della valvola aortica del cuore),
• cardiomiopatia ipertrofica (disturbo cardiaco),
• pericardite (infiammazione nei tessuti che circondano il cuore),
• attacco di panico.

Angina od infarto?

A volte un’arteria diviene completamente ostruita da una placca o un coagulo di sangue, quando questo accade il flusso sanguigno a quella parte del cuore si arresta. Senza sangue le cellule del muscolo cardiaco interessato verranno danneggiate in modo permanente, questo è quello che avviene durante un attacco di cuore (infarto). I segni di un attacco cardiaco sono similari a quelli dell’angina, con tre principali differenze:

1. il dolore è più forte.
2. il dolore di solito dura per più di cinque minuti.
3. le medicazioni ed il riposo non danno sollievo al dolore.

Se non trattata l’angina può comunque portare all’attacco di cuore.

Diagnosi

Il percorso diagnostico moderno per l’angina pectoris non si limita a confermare la presenza del sintomo, ma punta a definire con precisione il rischio cardiovascolare globale del paziente e lo stato di salute delle coronarie (le arterie che nutrono il cuore).

Il primo passo è l’anamnesi clinica, durante la quale il medico valuta le caratteristiche del dolore (localizzazione, durata, fattori scatenanti) e i fattori di rischio come diabete, ipertensione e fumo. Segue un esame fisico accurato.

I protocolli attuali prevedono quindi una serie di accertamenti mirati:

• Esami del sangue e biomarcatori: Oltre al profilo lipidico (colesterolo) e alla glicemia, è fondamentale il dosaggio della troponina ad alta sensibilità, utile soprattutto per escludere un danno miocardico acuto (infarto) in corso.
• Elettrocardiogramma (ECG): Eseguito a riposo, può mostrare anomalie del ritmo o segni di una pregressa sofferenza cardiaca, sebbene in molti pazienti con angina stabile possa risultare normale al di fuori degli attacchi.
• Imaging anatomico (Angio-TAC coronarica): Oggi è spesso considerata l’esame di primo livello per i pazienti con probabilità clinica medio-bassa. Permette di visualizzare direttamente le pareti delle arterie e l’eventuale presenza di placche ostruttive in modo non invasivo.
• Test da sforzo e imaging funzionale: Se il sospetto è legato allo sforzo, si ricorre al test ergometrico (ECG sotto sforzo), all’ecocardiogramma da stress o alla risonanza magnetica cardiaca da stress. Questi esami servono a vedere come il cuore reagisce quando viene messo “sotto pressione”.
• Angiografia coronarica (Coronarografia): Rimane il gold standard invasivo, riservato ai pazienti ad alto rischio o a coloro che non rispondono alla terapia medica. Attraverso un catetere, si inietta un mezzo di contrasto per mappare con precisione ogni restringimento delle coronarie.

Cura e trattamento

Il trattamento dell’angina pectoris ha due obiettivi fondamentali: migliorare la qualità della vita eliminando o riducendo i sintomi e prevenire eventi gravi come l’infarto del miocardio. La strategia terapeutica oggi è personalizzata e si basa sulla combinazione di stile di vita, farmaci e, quando necessario, interventi di rivascolarizzazione.

Approccio farmacologico

I farmaci vengono distinti in due categorie: quelli per il sollievo immediato e quelli per la prevenzione a lungo termine.

• Nitrati a breve durata d’azione: La nitroglicerina per uso sublinguale resta il farmaco di scelta per interrompere un attacco acuto o per prevenirlo prima di uno sforzo programmato.
• Farmaci anti-ischemici: I beta-bloccanti e i calcio-antagonisti sono la terapia di prima linea. Riducono il lavoro del cuore e migliorano l’irrorazione sanguigna. Alternative più recenti includono molecole come la ranolazina o l’ivabradina, usate quando i farmaci tradizionali non sono sufficienti o tollerati.
• Prevenzione degli eventi (Protezione vascolare): Per ridurre il rischio di coaguli si utilizzano antiaggreganti piastrinici (come l’aspirina a basso dosaggio o il clopidogrel). Fondamentale è l’uso delle statine ad alta intensità per stabilizzare le placche aterosclerotiche e abbassare drasticamente il colesterolo LDL.
• Nuove frontiere metaboliche: Nei pazienti con diabete o problemi metabolici associati, l’uso di farmaci innovativi (come gli SGLT2 inibitori o gli agonisti del recettore GLP-1) ha mostrato benefici significativi nella protezione del cuore.

Procedure di rivascolarizzazione

Se la terapia medica non controlla i sintomi o se gli esami mostrano ostruzioni critiche, si procede con interventi meccanici:

• Angioplastica coronarica (PCI): Viene inserito un piccolo palloncino per dilatare l’arteria, seguito solitamente dal posizionamento di uno stent (una minuscola rete metallica) che mantiene il vaso aperto.
• Bypass aorto-coronarico: Un intervento chirurgico che crea un “ponte” per aggirare l’ostruzione, utilizzando un tratto di vena o arteria prelevato dal paziente stesso.

Stile di vita e gestione quotidiana

Il successo della cura dipende drasticamente dalle scelte quotidiane del paziente. La gestione dello stile di vita non è un supporto alla terapia, ma una parte integrante del trattamento medico:

• Smettere di fumare: È l’intervento con il più alto impatto sulla sopravvivenza. Il fumo riduce l’apporto di ossigeno e danneggia direttamente le pareti arteriose.
• Alimentazione cardioprotettiva: Si raccomanda un modello di dieta mediterranea, ricca di vegetali, cereali integrali e grassi “buoni” (come quelli dell’olio d’oliva e del pesce), limitando drasticamente zuccheri raffinati e grassi saturi.
• Attività fisica supervisionata: Molti pazienti temono lo sforzo, ma l’esercizio fisico regolare e moderato, preferibilmente all’interno di programmi di riabilitazione cardiologica, migliora la tolleranza allo sforzo e la funzione del muscolo cardiaco.
• Gestione dello stress: Tecniche di rilassamento e una corretta igiene del sonno aiutano a ridurre la frequenza cardiaca e la pressione arteriosa, diminuendo i carichi di lavoro del cuore.

Prevenzione

1. Non fumate e non esponetevi al fumo passivo
2. Evitate i fattori di innesco degli episodi di angina.
3. Nutritevi con una dieta salutare e bilanciata, ricca di fibre e povera di grassi.
4. Siate fisicamente attivi, compatibilmente con la vostra condizione di salute.
5. Perdete peso se siete in sovrappeso.
6. Imparate a gestire lo stress.
7. Assumete regolarmente i farmaci prescritti.
8. Controllate regolarmente i livelli di colesterolo, glicemia e pressione sanguigna.
9. Dormite a sufficienza durante la notte.
10. Segnalate al medico qualsiasi sintomo atipico o peggioramento di uno esistente.

Fonti e bibliografia

• NIH – Angina
• ESC Guidelines for the management of chronic coronary syndromes.
• Linee Guida ANMCO/SIC sulla gestione della cardiopatia ischemica cronica.