Stenosi valvolare aortica: cause, sintomi e intervento

Introduzione

L’aorta è la più grande e importante arteria del corpo umano; emerge direttamente dal cuore e si occupa di trasportare il sangue appena ossigenato a tutto l’organismo.

La stenosi aortica è una patologia caratterizzata dal restringimento dell’aorta, che può avvenire a differenti livelli:

A livello della valvola aortica, tra il ventricolo sinistro del cuore e l’aorta: è la forma più comune
Al di sopra della valvola aortica, a livello del bulbo aortico
Al di sotto della valvola aortica

Mentre la prima forma di stenosi aortica si manifesta soprattutto nei soggetti anziani, le ultime due sono più spesso congenite (presenti sin dalla nascita) e associate ad anomalie anatomiche della valvola.

iStock.com/go-un lee

Qualsiasi sia il livello di stenosi, il ventricolo sinistro dovrà contrarsi con maggior forza per vincere una resistenza maggiore, perché il “canale” attraverso cui può passare il sangue risulta ristretto. In un primo momento il cuore sano riesce a far fronte a questa esigenza attraverso diversi meccanismi di compensazione ma, nel lungo periodo, il ventricolo sinistro tenderà ad ispessirsi esattamente come fanno i muscoli sottoposti ad allenamento. Nel caso del cuore tuttavia questo meccanismo determina

un aumento del fabbisogno di ossigeno, con conseguente aumento del rischio di andare incontro a infarto del miocardio,
un aumento della rigidità delle pareti ventricolari, che saranno meno distendibili e potranno quindi favorire la comparsa di aumenti di pressione nell’atrio sinistro, che andrà incontro a dilatazione e potenzialmente potrebbe sviluppare fibrillazione atriale.

Circa il 3% dei soggetti con più di 75 anni di età presenta stenosi aortica e circa una persona su otto ha una stenosi aortica di grado moderato-severo.

L’unica terapia possibile è quella chirurgica, ma in alcuni pazienti è possibile rimanere in vigile attesa monitorando l’evoluzione della patologia.

Richiami di anatomia

Il cuore è costituito da 4 camere: 2 ventricoli (destro e sinistro) e 2 atri (destro e sinistro).

Cuore(http://commons.wikimedia.org/wiki/File:Diagram_of_the_human_heart_%28cropped%29-it.png)

Il sangue proveniente dalle vene del corpo giunge all’atrio destro tramite le vene cave. Da qui, attraversando la valvola tricuspide, il sangue si sposta in ventricolo destro poi verso le arterie polmonari attraversando la valvola polmonare.

Giunto ai polmoni cede anidride carbonica e acquista ossigeno.

Il sangue ricco di ossigeno torna al cuore, nell’atrio sinistro, tramite le vene polmonari; attraverso la valvola mitrale poi passa nel ventricolo sinistro e da qui in aorta tramite la valvola aortica.

Le valvole polmonari ed aortiche sono “tricuspidali” cioè presentano tre lembi che chiudendosi non permettono il reflusso di sangue.

Cause

Le principali cause di stenosi valvolare aortica sono:

Malattia reumatica: l’interessamento delle valvole cardiache può essere una conseguenza della febbre reumatica, una complicazione della faringite streptococcica che grazie alla terapia antibiotica è oggi ormai rara.
Degenerazione calcifica: processo simile all’aterosclerosi, in cui si osserva un progressivo deposito di sostanze calcifiche a livello della valvola aortica che con il passare degli anni determina il restringimento della valvola. La stenosi correlata all’età in genere esordisce dopo i 60 anni, ma spesso non mostra sintomi fino ai 70 o 80 anni.

Gradi della stenosi aortica

L’area di superficie della valvola aortica è normalmente compresa tra 2,5 e 3,5 cm², si parla di stenosi aortica quando l’area di superficie della valvola aortica si riduce a valori inferiori a 2-2,5 cm²:

Stenosi aortica lieve: area di superficie tra 1,5 e 2 cm²
Stenosi aortica moderata: area di superficie tra 1 e 1,5 cm²
Stenosi aortica severa: area di superficie inferiore a 1 cm²
Stenosi aortica critica: area di superficie inferiore a 0,7 cm²

Sintomi

Grazie alla capacità del ventricolo sinistro di modificare la propria forza di contrazione, la stenosi aortica può rimanere per lungo tempo asintomatica.

Solo quando la stenosi diventa critica possono comparire i seguenti sintomi:

Aumento della frequenza del battito cardiaco (tachicardia) e palpitazioni
Affanno e fame d’aria
Sensazione di stordimento e vertigini
Difficoltà a dormire (o necessità di dormire in posizione seduta)
Diminuzione del livello di attività o ridotta capacità di svolgere le normali attività
Sincope, ossia perdita di coscienza: avviene tipicamente sotto sforzo perché il cuore non riesce più ad immettere in circolo la necessaria quantità di sangue.
Dolore toracico sotto sforzo (angina): si manifesta per un aumento del fabbisogno di ossigeno del cuore che presenta un ventricolo sinistro maggiormente spesso.
Insufficienza cardiaca: ad un certo punto il cuore è sovraccarico di lavoro e non riesce più a far fronte né al sangue che arriva dai polmoni, né al sangue che deve espellere in aorta. Ne consegue un aumento delle dimensioni del cuore, edema polmonare ed edemi diffusi in tutto il corpo (gonfiori).

Bambini

Neonati e bambini con stenosi aortica congenita potrebbero invece presentare:

Facile affaticamento in seguito a sforzi
Ritardi di crescita
Inappetenza
Problemi respiratori

Diagnosi

Il primo passo della diagnosi è invariabilmente l’anamnesi, durante la quale il medico si informa sulla storia clinica del paziente e in particolare su:

tipo di sintomi
eventuali fattori di rischio cardiovascolari
presenza di altre malattie
eventuale terapia in corso e/o allergie

Successivamente eseguirà un esame obiettivo generale, quella che normalmente viene descritta come visita, con particolare attenzione all’auscultazione cardiaca che, nei casi moderati e gravi di stenosi aortica, permette di apprezzare un soffio caratteristico.

Se l’ipotesi è quella di una stenosi aortica verranno quindi prescritti:

Elettrocardiogramma: esame utile ad evidenziare alcune anomalie elettriche che sono caratteristiche della stenosi aortica
Ecocolordoppler cardiaco: esame molto simile ad una ecografia, ma in questo caso la sonda (il dispositivo che viene appoggiato alla pelle) è più piccolo e permette di apprezzare la velocità del sangue e i suoni che il cuore emette con le contrazioni
Radiografia del torace: è necessaria per apprezzare eventuale aumento di dimensione dell’atrio sinistro o del ventricolo sinistro piuttosto che per evidenziare l’edema polmonare.

Cura ed opzioni terapeutiche

È importante diagnosticare precocemente la stenosi aortica, perché la prognosi peggiora già nel momento in cui compaiono i primi sintomi.

Nel paziente privo di sintomi che tollera bene lo sforzo fisico con un risultato dell’ecocardiogramma non molto alterato si può optare per un follow-up ogni 6-12 mesi (vigile attesa).

Sebbene i farmaci possano servire a coadiuvare l’attività cardiaca, non esistono medicinali in grado di risolvere una stenosi; nel momento in cui compaiono sintomi o, nei pazienti asintomatici compaiono alterazioni all’ecocardiogramma, si rende necessario l’intervento chirurgico.

Esistono fondamentalmente due diversi approcci chirurgici per sostituire la valvola aortica:

Intervento tradizionale a cielo aperto: attraverso una sternotomia o una mini-sternotomia (cioè attraversando lo sterno) si accede al cuore e si ripara la valvola.
Intervento TAVI (Trans-catheter Aortic Valve Implantation): è una procedura di cardiologia interventistica che non prevede sternotomie, al contrario viene eseguito mediante un catetere inserito dall’arteria femorale.

Intervento di sostituzione valvolare aortica tradizionale

Ad oggi si preferisce eseguire una mini-sternotomia, che consiste in un’invisione cutanea di circa 10 cm a livello dello sterno e nella rimozione di una parte dell’osso per riuscire ad arrivare al cuore.

L’intervento prevede l’utilizzo della circolazione extracorporea che consiste in:

Arresto del cuore tramite infusione di varie sostanze e occlusione temporanea dell’arteria aorta
Incannulamento dei grandi vasi e connessione alla circolazione extracorporea che permette una perfusione ottimale di tutti gli organi, in sostituzione del cuore.

La valvola aortica danneggiata viene sostituita con delle protesi che possono essere di due tipi:

Meccaniche: possono essere di diversi materiali e presentare varie forme (a doppio disco, a gabbia, con biglia). Richiedono una terapia anticoagulante a vita.
Biologiche: sono costituite da tessuti cellulari derivati da cadavere o da animale e non richiedono terapia anticoagulante a vita, tuttavia sono soggette a diversi gradi di “usura”.

La scelta quindi non è sempre ovvia e viene guidata da alcuni fattori:

Nei soggetti giovani, di età inferiore ai 40 anni, si preferiscono valvole biologiche perché non impongono alcun limite di sforzo (a differenza di quelle meccaniche) e non richiedono terapia anticoagulante.
Nelle donne in età fertile o in gravidanza si preferiscono valvole biologiche perché i farmaci anticoagulanti sono perlopiù teratogeni (cioè tossici per il feto).
Nei soggetti di età maggiore di 40 anni si utilizzano protesi meccaniche
Nei soggetti anziani si prediligono bioprotesi per evitare gli effetti collaterali della terapia anticoagulante. In alternativa, se il soggetto non è in grado di sopportare un intervento chirurgico, è indicata la tecnica TAVI.

Complicanze dell’intervento di sostituzione valvolare aortica

Complicanze cardiache (infarto, insufficienza cardiaca) e polmonari (embolia polmonare)
Complicanze legate al difetto nella valvola impiantata (malfunzionamento con contenzione non ottimale e conseguente insufficienza valvolare)
Complicanze infettive: endocardite, un’infezione che potrebbe richiedere un nuovo intervento

Quando chiamare il medico

Dopo un intervento di sostituzione valvolare aortica è raccomandabile rivolgersi al medico o in Pronto Soccorso in caso di:

fuoriuscita di materiale sieroso o purulento dalla ferita
gonfiore delle gambe e/o della caviglia, dolore, difficoltà respiratoria
dolore toracico
ipotensione, senso di spossatezza generale
febbre

Intervento TAVI

Attraverso un catetere che viene inserito in arteria femorale, sotto controllo radiologico, si porta la valvola da impiantare a livello del piano valvolare aortico. La nuova valvola sintetica viene posizionata “schiacciando” la valvola calcificata.

Non esistono dati solidi di follow-up, perché la TAVI viene utilizzata soprattutto in pazienti anziani, dove non è possibile osservare evoluzioni a lungo termine.

È una tecnica che viene riservati ai soggetti che presentano controindicazioni ad un intervento di chirurgia maggiore.