Stenosi valvolare aortica: cause, sintomi e intervento

Introduzione

L’aorta è la più grande e importante arteria del corpo umano; emerge direttamente dal cuore e si occupa di trasportare il sangue appena ossigenato a tutto l’organismo.

La stenosi aortica è una patologia caratterizzata dal restringimento del passaggio del sangue verso l’aorta, che può avvenire a differenti livelli:

• A livello della valvola aortica, tra il ventricolo sinistro del cuore e l’aorta: è la forma più comune.
• Al di sopra della valvola aortica, a livello del bulbo aortico.
• Al di sotto della valvola aortica.

Sebbene la stenosi valvolare sia tipica dell’età avanzata a causa dei processi degenerativi, può colpire anche pazienti più giovani, specialmente se nati con anomalie congenite come la valvola aortica bicuspide.

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Qualsiasi sia il livello di stenosi, il ventricolo sinistro dovrà contrarsi con maggior forza per vincere una resistenza maggiore, perché il “canale” attraverso cui può passare il sangue risulta ristretto. In un primo momento il cuore sano riesce a far fronte a questa esigenza attraverso diversi meccanismi di compensazione ma, nel lungo periodo, il ventricolo sinistro tenderà ad ispessirsi (ipertrofia) esattamente come fanno i muscoli sottoposti ad allenamento. Nel caso del cuore tuttavia questo meccanismo determina:

• un aumento del fabbisogno di ossigeno, con conseguente aumento del rischio di andare incontro a infarto del miocardio,
• un aumento della rigidità delle pareti ventricolari, che saranno meno distendibili e potranno quindi favorire la comparsa di aumenti di pressione nell’atrio sinistro, che andrà incontro a dilatazione e potenzialmente potrebbe sviluppare fibrillazione atriale.

Circa il 3% dei soggetti con più di 75 anni di età presenta stenosi aortica e circa una persona su otto ha una stenosi aortica di grado moderato-severo.

L’unica risoluzione definitiva è l’intervento di sostituzione o riparazione (chirurgico o mini-invasivo), ma in alcuni pazienti è possibile optare per un monitoraggio stretto prima di procedere.

Richiami di anatomia

Il cuore è costituito da 4 camere: 2 ventricoli (destro e sinistro) e 2 atri (destro e sinistro).

Cuore(http://commons.wikimedia.org/wiki/File:Diagram_of_the_human_heart_%28cropped%29-it.png)

Il sangue proveniente dalle vene del corpo giunge all’atrio destro tramite le vene cave. Da qui, attraversando la valvola tricuspide, il sangue si sposta in ventricolo destro poi verso le arterie polmonari attraversando la valvola polmonare.

Giunto ai polmoni cede anidride carbonica e acquista ossigeno.

Il sangue ricco di ossigeno torna al cuore, nell’atrio sinistro, tramite le vene polmonari; attraverso la valvola mitrale poi passa nel ventricolo sinistro e da qui in aorta tramite la valvola aortica.

Le valvole polmonari ed aortiche sono “tricuspidali” cioè presentano tre lembi che chiudendosi non permettono il reflusso di sangue.

Cause

Le principali cause di stenosi valvolare aortica sono:

• Malattia degenerativa calcifica: è la causa più frequente nel mondo occidentale. Con l’invecchiamento, depositi di calcio si accumulano sui lembi della valvola, rendendoli rigidi. Il processo è simile all’aterosclerosi.
• Valvola aortica bicuspide: una condizione congenita in cui la valvola nasce con due soli lembi anziché tre. Questo accelera l’usura e la calcificazione, portando spesso a stenosi già tra i 40 e i 60 anni.
• Malattia reumatica: conseguenza di una faringite streptococcica non adeguatamente curata. Sebbene più rara oggi in Italia, resta una causa rilevante a livello globale.

Gradi della stenosi aortica

L’area di superficie della valvola aortica è normalmente compresa tra 2,5 e 3,5 cm², si parla di stenosi aortica quando l’area di superficie della valvola aortica si riduce a valori inferiori a 2-2,5 cm²:

• Stenosi aortica lieve: area di superficie tra 1,5 e 2 cm²
• Stenosi aortica moderata: area di superficie tra 1 e 1,5 cm²
• Stenosi aortica severa: area di superficie inferiore a 1 cm²
• Stenosi aortica critica: area di superficie inferiore a 0,7 cm²

Sintomi

Grazie alla capacità del ventricolo sinistro di modificare la propria forza di contrazione, la stenosi aortica può rimanere per lungo tempo asintomatica.

Solo quando la stenosi diventa critica possono comparire i seguenti sintomi:

• Aumento della frequenza del battito cardiaco (tachicardia) e palpitazioni
• Affanno e fame d’aria
• Sensazione di stordimento e vertigini
• Difficoltà a dormire (o necessità di dormire in posizione seduta)
• Diminuzione del livello di attività o ridotta capacità di svolgere le normali attività
• Sincope, ossia perdita di coscienza: avviene tipicamente sotto sforzo perché il cuore non riesce più ad immettere in circolo la necessaria quantità di sangue.
• Dolore toracico sotto sforzo (angina): si manifesta per un aumento del fabbisogno di ossigeno del cuore che presenta un ventricolo sinistro maggiormente spesso.
• Insufficienza cardiaca: ad un certo punto il cuore è sovraccarico di lavoro e non riesce più a far fronte né al sangue che arriva dai polmoni, né al sangue che deve espellere in aorta. Ne consegue un aumento delle dimensioni del cuore, edema polmonare ed edemi diffusi in tutto il corpo (gonfiori).

Bambini

Neonati e bambini con stenosi aortica congenita potrebbero invece presentare:

• Facile affaticamento in seguito a sforzi
• Ritardi di crescita
• Inappetenza
• Problemi respiratori

Diagnosi

Il percorso diagnostico della stenosi aortica mira non solo a confermare la presenza del restringimento, ma a valutarne con precisione la gravità clinica e l’impatto sulla funzione del cuore.

Valutazione clinica

Tutto inizia con un’anamnesi accurata, dove il medico indaga la comparsa di sintomi come affanno durante gli sforzi o dolore al petto. Durante l’esame obiettivo, lo strumento principale resta lo stetoscopio: la stenosi aortica produce infatti un caratteristico soffio cardiaco sistolico (un rumore aspro e crescente-decrescente) udibile chiaramente sul focolaio aortico.

Esami strumentali

Per oggettivare la gravità della stenosi, vengono utilizzati diversi protocolli di imaging e test funzionali:

• Ecocardiogramma (Ecocolordoppler cardiaco): è l’esame “gold standard” e spesso l’unico necessario per la conferma. Utilizzando la tecnologia simile a una comune ecografia, permette di misurare l’area della valvola, la velocità del flusso sanguigno e il gradiente di pressione tra ventricolo e aorta. Valuta inoltre l’ipertrofia del ventricolo sinistro.
• Elettrocardiogramma (ECG): fornisce informazioni indirette, come segni di sovraccarico o ispessimento del muscolo cardiaco e l’eventuale presenza di aritmie.
• Radiografia del torace: utile per visualizzare la sagoma cardiaca, eventuali calcificazioni dell’aorta e segni di congestione polmonare (edema).
• Biomarcatori (NT-proBNP): un esame del sangue che misura i livelli di una proteina rilasciata dal cuore quando è sotto stress. Valori elevati possono indicare un peggioramento che richiede un intervento tempestivo.
• TAC del cuore (Calcium Scoring): utilizzata nei casi dubbi per quantificare con precisione i depositi di calcio sulla valvola, aiutando a definire la severità della stenosi quando i dati dell’ecografia non sono conclusivi.
• Test da sforzo: eseguito sotto stretto controllo medico esclusivamente nei pazienti che si dichiarano asintomatici, per verificare se compaiono sintomi o cali di pressione non percepiti a riposo.

Cura e opzioni terapeutiche

L’obiettivo primario del trattamento è migliorare la sopravvivenza del paziente e la sua qualità di vita, riducendo i sintomi e prevenendo l’insufficienza cardiaca. La scelta della strategia dipende strettamente dalla gravità della stenosi, dall’età del paziente e dalla presenza di altre patologie.

Le opzioni attualmente disponibili includono:

• Monitoraggio attivo (vigile attesa)
• Sostituzione valvolare aortica chirurgica (SAVR)
• Impianto transcatetere di valvola aortica (TAVI)
• Terapia farmacologica di supporto

Monitoraggio e terapia medica

Se la stenosi è lieve o moderata e il paziente non presenta sintomi, si opta in genere per un follow-up periodico (ogni 6-12 mesi) con ecocardiogrammi regolari. È fondamentale sottolineare che non esistono farmaci in grado di far regredire o bloccare la stenosi. I medicinali possono essere prescritti esclusivamente per gestire le condizioni associate, come l’ipertensione, la fibrillazione atriale o i sintomi iniziali di insufficienza cardiaca.

Intervento chirurgico tradizionale (SAVR)

La sostituzione valvolare aortica chirurgica (Surgical Aortic Valve Replacement) rimane il riferimento per i pazienti più giovani e per coloro che presentano un basso rischio operatorio.
L’intervento avviene solitamente in anestesia generale e può richiedere una sternotomia (apertura dello sterno) o tecniche mini-invasive. Durante l’operazione, la valvola nativa viene rimossa e sostituita con una protesi.

Si possono utilizzare due tipi di protesi:

• Protesi meccaniche: estremamente durature (potenzialmente per tutta la vita), ma richiedono l’assunzione di farmaci anticoagulanti orali a tempo indeterminato e producono un lieve “ticchettio” udibile dal paziente.
• Protesi biologiche: derivate da tessuti animali. Non richiedono anticoagulanti a vita, ma sono soggette a usura naturale e potrebbero richiedere una nuova sostituzione dopo 10-15 anni. Sono la scelta preferenziale nei pazienti anziani o nelle donne che desiderano una gravidanza.

Intervento mini-invasivo (TAVI)

La TAVI (Transcatheter Aortic Valve Implantation) ha rivoluzionato il trattamento della stenosi aortica. Attraverso un catetere inserito solitamente dall’arteria femorale (all’altezza dell’inguine), una nuova valvola biologica viene portata fino al cuore e posizionata all’interno di quella vecchia.
Inizialmente riservata solo a pazienti troppo fragili per la chirurgia, oggi la TAVI è una scelta consolidata anche per pazienti di età superiore ai 65-75 anni con profili di rischio intermedio o basso, grazie alla rapidità di recupero e all’assenza di grandi incisioni toraciche.

Stile di vita e prevenzione

Sebbene la stenosi valvolare sia spesso un processo meccanico legato all’usura, uno stile di vita sano è cruciale per proteggere il resto del sistema cardiovascolare:

• Salute dentale: è fondamentale mantenere un’igiene orale impeccabile e sottoporsi a controlli regolari per prevenire l’ endocardite infettiva, un’infezione della valvola che può essere fatale.
• Attività fisica: sebbene gli sforzi estremi vadano evitati in caso di stenosi severa, una camminata regolare è consigliata. Consultare sempre il cardiologo per definire i propri limiti di sicurezza.
• Alimentazione: ridurre il consumo di sale per controllare la pressione arteriosa e prevenire il sovraccarico di liquidi.

Segnali di allarme post-operatorio

Dopo un intervento (SAVR o TAVI), è necessario contattare immediatamente il medico in presenza di:

• Febbre persistente o brividi (possibile segno di infezione).
• Improvvisa difficoltà respiratoria o dolore toracico simile all’ angina.
• Gonfiore marcato delle gambe.
• Arrossamento o secrezioni anomale nella zona dell’incisione (torace o inguine).

Bibiliografia

• UpToDate
• Harrison Principle’s of Internal Medicine
• ESC Clinical Practice Guidelines