Endocardite batterica e infettiva: sintomi, cura e profilassi

Introduzione

L’endocardite è l’infiammazione del rivestimento interno del cuore (endocardio) e nel presente articolo ci occuperemo della forma più comune, l’endocardite infettiva.

Si tratta di un’infezione scatenata dalla presenza di microrganismi patogeni in grado di raggiungere il cuore attraverso il flusso sanguigno e provenienti da un altro distretto corporeo, spesso dalla bocca.

Nella maggior parte dei casi a causare l’infezione sono batteri (endocardite batterica), ma può essere sostenuta anche da funghi o altri microrganismi.

L’endocardite può danneggiare le valvole cardiache e, se non adeguatamente trattata, può diventare pericolosa per la vita.

Raramente si sviluppa in cuori altrimenti sani, mentre tra i fattori di rischio principali troviamo:

• una valvola cardiaca anormale o danneggiata,
• una valvola cardiaca artificiale,
• deformazioni cardiache congenite,
• insufficiente igiene orale.

I segni e sintomi dell’endocardite possono variare da persona a persona e possono anche cambiare nel tempo nello stesso paziente, ma tra i più comuni ricordiamo:

• febbre,
• mancanza di respiro,
• accumulo di liquidi nelle braccia o nelle gambe,
• piccoli punti rossi sulla pelle,
• perdita di peso.

Una terapia precoce può aiutare a prevenire ed evitare complicazioni e prevede in genere antibiotici ad alto dosaggio; se la valvola cardiaca è danneggiata potrebbe essere necessario un intervento chirurgico.

La prevenzione passa principalmente attraverso un’accurata igiene orale, per ridurre il rischio di aprire porte ai batteri attraverso la bocca; nei pazienti a rischio più elevato è prassi la prescrizione di antibiotici di copertura prima di qualsiasi intervento in bocca e chirurgia in genere.

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Cause

L’endocardite infettiva è causata dalla presenza di batteri, funghi, o altri microrganismi trasportati dal flusso sanguigno fino al cuore.

Un fattore di rischio comune tra i soggetti colpiti dall’infezione è la presenza di un difetto cardiaco strutturale, come ad esempio valvole cardiache difettose o danneggiate (per esempio da malattie reumatiche); nella maggior parte dei casi la presenza di microrganismi pericolosi nel sangue viene immediatamente affrontata dal sistema immunitario, ma in caso di valvole difettose o tessuto cardiaco anomalo i batteri hanno maggiori possibilità di riuscire a proliferare a livello cardiaco.

L’endocardite è contagiosa?

No, non è una condizione contagiosa e non richiede quindi l’isolamento del paziente od altre misure volte a protezione di parenti, amici e/o medici.

Fattori di rischio

L’endocardite infettiva è una condizione poco comune, che tuttavia può interessare sia gli adulti che i bambini; è leggermente più frequente negli uomini rispetto alle donne.

Tra gli altri fattori di rischio noti ricordiamo:

• presenza di difetti congeniti del cuore,
• valvole artificiali o altri dispositivi cardiaci (come il pacemaker),
• cattiva igiene orale e presenza di gengive in cattive condizioni,
• presenza di catetere venoso,
• pazienti sottoposti a frequenti cicli di iniezioni.

I batteri possono anche diffondersi nel sangue e nel cuore a partire da infezioni sviluppatesi in altre parti del corpo, come

• intestino,
• pelle,
• genitali.

Sintomi

L’endocardite infettiva può causaruna lunga serie di segni e sintomi, che possono variare sensibilmente da un paziente all’altro o anche nel tempo nello stesso soggetto.

Possono inoltre essere influenzati

• dall’eventuale presenza di altri problemi cardiaci,
• dal tipo di microrganismo responsabile,
• dal fatto che si tratti di infezione acuta (sviluppo rapido) o sub-acuta (sviluppo più lento).

I sintomi dell’endocardite possono comprendere:

• sintomi simil-influenzali, come febbre, brividi, affaticamento (stanchezza), dolori muscolari e articolari, sudorazione notturna e mal di testa,
• mancanza di respiro o tosse che non guariscono,
• soffio cardiaco (nuovo o diverso rispetto al passato),
• cambiamenti della pelle come
  • pallore,
  • comparsa di macchie dolorose rosse o violacee sulle dita di mani e piedi,
  • piccole macchie scure non dolorose sui palmi delle mani o sulle piante dei piedi,
  • piccoli puntini sotto le unghie, nella parte bianca degli occhi, in bocca, sul petto, causata dalla rottura di piccoli vasi sanguigni,
• nausea e vomito,
• diminuzione dell’appetito e senso di pienezza con disagio sul lato superiore sinistro dell’addome,
• perdita di peso con o senza cambiamento di appetito,
• sangue nelle urine,
• gonfiore a piedi, gambe o addome.

Incubazione

L’endocardite può essere classificata, in base al periodo d’incubazione (tempo che trascorre tra la comparsa dell’infezione e l’evento che l’ha causata), in:

• endocardite infettiva acuta (caratterizzata da esordio rapido e improvviso, in pochi giorni),
• endocardite infettiva subacuta (o endocardite batterica subacuta, che si sviluppare nell’arco di settimane/mesi.

Ad oggi questa nomenclatura è stata accantonata da molti autori per far posto ad una classificazione più recente:

• endocardite a breve incubazione (meno 6 settimane),
• endocardite a lunga incubazione (6 settimane o più).

Complicazioni

In presenza di una sufficiente proliferazione batterica (o di altri organismi) a livello cardiaco si assiste alla formazione di escrescenze formate da materiale fibrinoso (che tecnicamente prendono il nome di vegetazioni) dentro cui si annidano i batteri. Da queste escrescenze possono staccarsi piccoli frammenti in grado di raggiungere altri distretti corporei e causando così

• l’estendersi dell’infezione,
• il possibile blocco della circolazione per occlusione dei vasi.

Complicanze cardiache

I problemi cardiaci sono la complicanza più comune dell’endocardite e si verificano nel 30-50% dei pazienti; si annoverano

• comparsa di nuovi soffi cardiaci,
• insufficienza cardiaca,
• danni alle valvole cardiache,
• blocco cardiaco
• infarto miocardico.

Complicazioni del sistema nervoso centrale

Le complicazioni che interessano il sistema nervoso si verificano in ben il 20-40% delle persone con endocardite e la causa principale è la presenza di emboli che raggiungono il cervello.

Le embolie possono causare infezioni locali chiamate ascessi cerebrali, oppure una più diffusa infezione cerebrale (meningite); sono inoltre talvolta causa di ictus e convulsioni, rispettivamente nel caso in cui vengano ostruiti i vasi sanguigni o influenzati i segnali elettrici del cervello.

Queste complicazioni possono causare danni a lungo termine o diventare addirittura fatali.

Altre complicazioni

L’endocardite può causare disturbi anche in altri organi:

• Polmoni. I polmoni sono particolarmente a rischio quando l’infezione colpisce il lato destro del cuore; una vegetazione o un coagulo di sangue che riesca a raggiungere la circolazione dei polmoni può causare un’embolia polmonare, ossia un blocco improvviso in un’arteria polmonare. Altre possibili complicanze includono polmonite e un accumulo di fluido o pus intorno ai polmoni.
• Reni. L’endocardite può causare ascessi renali e danni di vario tipo, infiammando le strutture filtranti più interne; in alcuni casi la conseguenza è la comparsa di insufficienza renale.
• Milza. La milza è un organo situato nella parte superiore sinistra dell’addome, vicino allo stomaco. In alcune pazienti colpiti da endocardite la milza si ingrossa pericolosamente, oppure può andare incontro al rischio di embolia.

Diagnosi

La diagnosi di endocardite infettiva è un processo complesso che richiede l’integrazione di dati clinici, microbiologici e di imaging avanzato. Attualmente, i medici si avvalgono dei Criteri di Duke modificati, uno standard internazionale che permette di classificare il caso come “certo”, “possibile” o “escluso” in base alla solidità delle prove raccolte.

Anamnesi ed esame obiettivo

Il primo passo è la valutazione della storia clinica del paziente, con particolare attenzione alla presenza di fattori di rischio (protesi valvolari, precedenti interventi cardiaci, uso di droghe per via endovenosa) e alla comparsa di sintomi sistemici come febbre persistente o nuovi soffi cardiaci. Il medico ricerca anche segni periferici caratteristici, come le emorragie “a scheggia” sotto le unghie o le macchie di Janeway.

Esami microbiologici: l’emocoltura

L’emocoltura rappresenta il cardine della diagnosi. Per una corretta esecuzione, vengono prelevati almeno tre set di campioni di sangue (da vene diverse) nell’arco delle 24 ore. L’obiettivo è identificare il microrganismo responsabile e determinare la sua sensibilità agli antibiotici tramite l’antibiogramma. In casi selezionati, se le colture risultano negative ma il sospetto clinico resta alto, si ricorre a test molecolari (PCR) o test sierologici per patogeni rari.

Imaging cardiaco e multimodale

L’ecocardiografia è l’esame strumentale di prima scelta. Si inizia solitamente con un approccio transtoracico (TTE), ma nella maggior parte dei casi — specialmente se si sospettano complicazioni o se il paziente è portatore di valvole artificiali — è indispensabile l’ecocardiogramma transesofageo (TEE), che garantisce una risoluzione superiore per individuare vegetazioni, ascessi o perforazioni valvolari.

Nelle situazioni più complesse, i protocolli attuali prevedono l’integrazione con tecniche di imaging avanzato come la TC cardiaca (per definire meglio l’anatomia degli ascessi) o la PET/TC (particolarmente utile per identificare infezioni su protesi valvolari o dispositivi come il pacemaker).

Esami di supporto

Le analisi del sangue includono il monitoraggio dei marcatori di infiammazione, come la proteina C reattiva (PCR) e la procalcitonina, oltre all’emocromo per valutare i leucociti. L’elettrocardiogramma (ECG) viene eseguito regolarmente per individuare precocemente eventuali disturbi del ritmo o della conduzione (come il blocco atrio-ventricolare), che potrebbero indicare l’estensione dell’infezione al tessuto circostante le valvole.

Cura

L’obiettivo primario della cura è l’eradicazione completa dell’infezione e la salvaguardia della funzione cardiaca. Il trattamento viene oggi gestito da un “Endocarditis Team” multidisciplinare, composto da cardiologi, infettivologi e cardiochirurghi, per garantire la massima tempestività nelle decisioni terapeutiche.

Terapia antibiotica e switch orale

La terapia d’elezione è farmacologica e si basa sulla somministrazione di antibiotici battericidi ad alte dosi. Inizialmente, il trattamento è quasi sempre endovenoso e viene avviato in regime di ricovero ospedaliero. La durata totale del ciclo varia solitamente tra le 2 e le 6 settimane, a seconda del patogeno e della gravità del quadro clinico.

Una delle innovazioni più significative riguarda la possibilità, per pazienti clinicamente stabili e con una buona risposta iniziale, di completare la terapia a domicilio (OPAT – Outpatient Parenteral Antibiotic Therapy) o di passare a una terapia antibiotica orale (switch orale) dopo i primi 10-14 giorni di trattamento endovenoso. Questa strategia riduce le complicanze legate all’ospedalizzazione prolungata e migliora la qualità della vita, mantenendo un’efficacia sovrapponibile ai regimi tradizionali.

Intervento chirurgico

Circa la metà dei pazienti affetti da endocardite necessita di un intervento chirurgico durante la fase acuta dell’infezione. Le indicazioni principali alla chirurgia includono:

• Scompenso cardiaco dovuto a grave disfunzione valvolare.
• Infezione non controllata (ascessi, fistole o resistenza ai farmaci).
• Prevenzione di embolie (presenza di vegetazioni molto grandi o mobili).
• Endocardite causata da funghi o batteri multiresistenti.

L’intervento può prevedere la riparazione della valvola originale o la sua sostituzione con una protesi meccanica o biologica.

Stile di vita e follow-up

Dopo la dimissione, il paziente deve seguire un rigoroso programma di controlli clinici ed ecocardiografici. La gestione dello stile di vita è fondamentale per prevenire recidive:

• Igiene orale: È il pilastro della prevenzione. Una salute dentale impeccabile riduce drasticamente il rischio di batteriemie quotidiane.
• Cura della pelle: Disinfettare accuratamente ogni ferita ed evitare tatuaggi o piercing, che rappresentano potenziali porte d’ingresso per i batteri.
• Monitoraggio della temperatura: Segnalare immediatamente al medico qualsiasi episodio febbrile inspiegabile.

Profilassi e prevenzione

La profilassi dell’endocardite in pazienti a rischio prevede la somministrazione di antibiotici in forma di copertura, per esempio prima degli interventi odontoiatrici (dentista) o altre procedure mediche in grado di causare sanguinamenti, come ad esempio interventi ed esami che coinvolgano i seguenti apparati/sistemi:

• respiratorio
• genito-urinario
• digestivo
• cutaneo e tessuti molli.

SI noti in ogni caso che gli antibiotici dovrebbero essere usati solo quando assolutamente necessario, perché il loro abuso ha portato negli anni ad una gravissima diffusione del fenomeno delle resistenze batteriche, per questa ragione viene valutato caso per caso in base a:

• fattori di rischio del paziente,
• tipo di procedura.

Tra i più comunemente prescritti ricordiamo:

• amoxicillina orale un’ora prima della procedura,
• ampicillina endovenosa o intramuscolare un’ora prima della procedura,
• in pazienti allergici alle penicilline
  • azitromicina o claritromicina per via orale un’ora prima della procedura,
  • cefalessina per via orale un’ora prima della procedura,
    clindamicina per via orale un’ora prima della procedura.

In caso di paziente a rischio di sviluppo di endocardite infettiva è possibile infine intraprendere specifiche misure per prevenire l’infezione e le sue complicazioni:

• Segnala immediatamente al medico eventuali sintomi o segni suggestivi di infezione.
• Procedi a una corretta e quotidiana igiene dei denti, con controlli regolari.
• Evita piercing, tatuaggi e altre procedure che possono servire da ingresso dell’organismo a microrganismi patogeni.
• Alcuni pazienti potrebbero necessitare di terapia antibiotica di copertura prima di qualsiasi procedura odontoiatrica.

Fonti e bibliografia

• NIH
• Prevention of infective endocarditis: guidelines from the American Heart Association: a guideline from the American Heart Association Rheumatic Fever, Endocarditis, and Kawasaki Disease Committee, Council on Cardiovascular Disease in the Young, and the Council on Clinical Cardiology, Council on Cardiovascular Surgery and Anesthesia, and the Quality of Care and Outcomes Research Interdisciplinary Working Group.