Cos’è la batteriemia? Da cosa è causata? Come si interviene?

Cos’è la batteriemia?

Il termine batteriemia indica la presenza di batteri vivi e vitali nel sangue.

Una batteriemia transitoria e priva di sintomi può verificarsi durante normali attività quotidiane, come l’igiene orale, o dopo alcune procedure mediche. In una persona sana viene di solito eliminata rapidamente dalle difese dell’organismo e non richiede una terapia antibiotica.

Quando invece la presenza dei batteri è persistente, deriva da un’infezione o si associa a una risposta grave dell’organismo, il quadro può evolvere verso:

• sepsi,
• shock settico,
• sindrome da disfunzione multiorgano.

Il termine setticemia è impreciso e oggi viene generalmente evitato nel linguaggio medico. La sepsi è una disfunzione degli organi potenzialmente letale, causata da una risposta anomala dell’organismo a un’infezione. Non è definita semplicemente da un aumento dei globuli bianchi e può verificarsi anche quando le emocolture risultano negative. La batteriemia, al contrario, descrive specificamente la presenza di batteri nel sangue e può essere presente con o senza sepsi.

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Cause

La determinazione della fonte primaria di infezione, cioè di come e dove i batteri siano entrati nel flusso sanguigno, è una parte fondamentale della gestione del paziente. Tra i soggetti più a rischio figurano i pazienti ospedalizzati, spesso anziani, fragili o debilitati, e in particolare quelli:

• affetti da infezioni del tratto respiratorio;
• portatori di cateteri, soprattutto cateteri venosi centrali.

Al di fuori del contesto ospedaliero, le infezioni delle vie urinarie rappresentano una delle fonti più comuni. La batteriemia può tuttavia derivare anche da infezioni respiratorie, addominali, della pelle e dei tessuti molli, delle ossa, delle articolazioni o delle valvole cardiache.

I microrganismi coinvolti variano in base alla sede dell’infezione, alle condizioni del paziente e al contesto in cui l’infezione è stata acquisita. Escherichia coli e Staphylococcus aureus sono tra i batteri più frequentemente responsabili.

La prima barriera all’invasione batterica è costituita dalla pelle e dalle mucose. Qualsiasi evento in grado di danneggiarle può facilitare l’ingresso di microrganismi, per esempio procedure mediche e chirurgiche, traumi, ustioni e ulcere.

Quello che succede può essere così semplificato:

1. I batteri colonizzano o infettano un distretto dell’organismo che può fungere da punto di accesso.
2. Le difese immunitarie o una terapia adeguata possono eliminare l’infezione. In caso contrario, i batteri possono moltiplicarsi e diffondersi.
3. Se entrano nel flusso sanguigno, possono essere eliminati rapidamente oppure determinare una batteriemia clinicamente significativa, con il rischio di diffusione ad altri organi e di sepsi.

Sintomi

La batteriemia può non causare sintomi, soprattutto quando è transitoria. Nei casi clinicamente significativi è frequente la comparsa di febbre, talvolta accompagnata da brividi. Negli anziani, nelle persone immunodepresse o molto fragili la febbre può essere assente e può comparire, invece, una temperatura corporea insolitamente bassa.

Lo sviluppo di sepsi e shock settico causa tipicamente:

• drastico calo della pressione del sangue,
• alterazione dello stato mentale,
• aumento della frequenza respiratoria (tachipnea),
• disturbi gastrointestinali, come dolori addominali, nausea, vomito e diarrea,
• diminuzione della produzione di urina.

Quando l’infezione si diffonde possono essere colpiti anche altri organi, per esempio in forma di:

• sindrome da distress respiratorio acuto,
• danno renale acuto,
• endocardite,
• meningite.

Diagnosi

La diagnosi si basa sull’insieme dei sintomi, delle condizioni del paziente e dei risultati microbiologici. La sola febbre non è sufficiente per riconoscere una batteriemia e nessun singolo esame permette, da solo, di confermare o escludere una sepsi.

Valutazione clinica

Il medico raccoglie informazioni su infezioni recenti, interventi, ricoveri, terapie antibiotiche, viaggi, ferite, protesi e dispositivi impiantati. Vengono inoltre considerate eventuali condizioni che riducono le difese immunitarie, la gravidanza, l’età e le malattie di reni, fegato, cuore o polmoni.

L’esame obiettivo comprende la misurazione di temperatura, pressione arteriosa, frequenza cardiaca, frequenza respiratoria e saturazione dell’ossigeno. Il medico cerca anche possibili punti di origine dell’infezione, come polmoni, vie urinarie, addome, pelle, ferite chirurgiche, articolazioni, cateteri o valvole cardiache. Confusione, difficoltà respiratoria, pressione molto bassa e riduzione della produzione di urina possono indicare una disfunzione degli organi e richiedono una valutazione urgente.

Emocolture

L’emocoltura è l’esame fondamentale per dimostrare la presenza di batteri nel sangue, identificarli e stabilire a quali antibiotici siano sensibili mediante l’antibiogramma. In genere si raccolgono almeno due serie di campioni, ciascuna destinata alla ricerca di batteri aerobi e anaerobi. I campioni vengono preferibilmente prelevati da vene periferiche diverse e prima di iniziare gli antibiotici, purché questo non ritardi una terapia urgente.

Non è necessario attendere un picco di febbre per effettuare il prelievo. Nei bambini il numero dei flaconi e la quantità di sangue vengono adattati all’età e al peso.

Se si sospetta un’infezione associata a un catetere venoso, compresi gli accessi utilizzati per l’emodialisi, possono essere eseguite contemporaneamente emocolture dal catetere e da una vena periferica. Il confronto del tempo impiegato dai campioni per diventare positivi può aiutare a individuare l’origine dell’infezione.

Un risultato positivo deve sempre essere interpretato nel contesto clinico. Alcuni batteri normalmente presenti sulla pelle possono contaminare il campione durante il prelievo, soprattutto quando compaiono in un solo flacone. Il numero di campioni positivi, il tipo di microrganismo e le condizioni del paziente aiutano a distinguere una vera batteriemia da una contaminazione. In presenza di protesi, cateteri o immunodepressione, anche microrganismi solitamente considerati contaminanti possono essere responsabili di un’infezione reale.

Altri esami

Gli esami del sangue possono comprendere emocromo, funzionalità renale ed epatica, elettroliti, coagulazione e indici di infiammazione. Il lattato viene misurato soprattutto quando si sospettano sepsi, shock o una ridotta perfusione degli organi. Un valore elevato può indicare una maggiore gravità, ma non dimostra da solo la presenza di batteri nel sangue; allo stesso modo, un valore normale non esclude una batteriemia.

Le colture di urine, espettorato, ferite, liquido cerebrospinale o altri materiali biologici vengono richieste soltanto quando sintomi ed esame obiettivo suggeriscono una determinata fonte. Eseguire indiscriminatamente colture da tutte le sedi può produrre risultati fuorvianti e favorire terapie antibiotiche non necessarie.

Gli esami di imaging dipendono dalla sede sospetta. Possono essere indicati una radiografia del torace, un’ecografia o una TAC per cercare polmoniti, ostruzioni delle vie urinarie, ascessi o infezioni addominali. L’ecocardiogramma viene preso in considerazione quando si sospetta un’endocardite e riveste particolare importanza in presenza di Staphylococcus aureus, batteriemia persistente, protesi valvolari, dispositivi cardiaci o segni di embolizzazione.

Quando ripetere le emocolture

Le emocolture di controllo non sono necessarie in ogni paziente. Sono generalmente indicate in caso di batteriemia da Staphylococcus aureus, sospetta infezione delle valvole o dei vasi sanguigni, persistenza di febbre o instabilità, mancato controllo della fonte o risposta insufficiente alla terapia. Nelle batteriemie non complicate da batteri Gram-negativi che migliorano rapidamente, ripeterle di routine spesso non offre benefici.

Una batteriemia significativa, soprattutto se accompagnata da pressione bassa, confusione, difficoltà respiratoria o rapido peggioramento, richiede una valutazione ospedaliera immediata. Il consulto dell’infettivologo è particolarmente utile quando il batterio è resistente, la fonte non è chiara, le emocolture rimangono positive o sono presenti protesi e dispositivi impiantati.

Cura

Gli obiettivi del trattamento sono eliminare i batteri dal sangue, curare l’infezione che ne costituisce la fonte, impedire la diffusione ad altri organi e sostenere le funzioni vitali quando è presente sepsi. La strategia dipende dal microrganismo, dalla sede di origine, dalla gravità del quadro e dalle condizioni generali del paziente.

Una batteriemia transitoria e asintomatica, per esempio dopo attività quotidiane, non richiede normalmente antibiotici. Una batteriemia clinicamente significativa deve invece essere valutata e trattata tempestivamente, quasi sempre in ambito ospedaliero almeno nella fase iniziale.

Terapia antibiotica

Nei pazienti con shock settico o con elevata probabilità di sepsi, gli antibiotici vengono somministrati immediatamente, idealmente entro un’ora dal riconoscimento del quadro. Se la sepsi è soltanto possibile e non è presente shock, il medico può svolgere una rapida valutazione per distinguere un’infezione da altre cause di malattia acuta, iniziando comunque la terapia entro poche ore se il sospetto rimane concreto.

Quando possibile, le emocolture vengono raccolte prima della prima dose, senza ritardare il trattamento in una persona instabile. La terapia iniziale è empirica, cioè scelta per coprire i batteri più probabili in base alla fonte dell’infezione, al luogo in cui è stata acquisita, alle resistenze locali e alle precedenti colture del paziente. Vengono considerate anche allergie, gravidanza, funzionalità di reni e fegato, interazioni con altri medicinali e terapie antibiotiche recenti.

Nei pazienti più gravi il trattamento viene generalmente iniziato per via endovenosa. Quando sono disponibili l’identificazione del batterio e l’antibiogramma, la terapia deve essere rivalutata: se possibile, si passa a un antibiotico più mirato e si sospendono i farmaci non necessari. Se gli accertamenti indicano una causa non infettiva, gli antibiotici empirici possono essere interrotti.

Gli antibiotici possono provocare reazioni allergiche, nausea, diarrea, danni renali o epatici e interazioni farmacologiche. Possono inoltre favorire infezioni da Clostridioides difficile e la selezione di batteri resistenti. Per questo motivo la scelta, la dose e la durata devono essere controllate dal medico e adeguate durante il ricovero.

Controllo della fonte

Gli antibiotici possono non essere sufficienti se la fonte dell’infezione rimane nell’organismo. Quando necessario si procede quindi al drenaggio di un ascesso, alla pulizia chirurgica dei tessuti infetti, alla risoluzione di un’ostruzione urinaria o biliare oppure alla rimozione di un catetere o di un dispositivo infetto.

La rimozione non è automatica per ogni catetere: la decisione dipende dal microrganismo, dal tipo di dispositivo, dalla disponibilità di un accesso alternativo e dalla presenza di complicanze. Quando il controllo della fonte è urgente, deve essere effettuato il prima possibile.

Durata e passaggio alla terapia orale

Non esiste una durata valida per tutte le batteriemie. Il trattamento viene personalizzato in base al batterio, alla sede di origine, alla rapidità con cui le emocolture diventano negative, al controllo della fonte, alla risposta clinica e alla presenza di protesi, immunodepressione o focolai profondi.

In pazienti selezionati con batteriemia non complicata da batteri Gram-negativi, rapido miglioramento e fonte adeguatamente controllata, possono essere sufficienti circa 7 giorni di terapia efficace. In questi casi è talvolta possibile passare dall’antibiotico endovenoso a uno orale, purché il batterio sia sensibile al farmaco, il paziente sia stabile, assorba correttamente i medicinali e possa seguire con precisione la prescrizione.

La batteriemia da Staphylococcus aureus richiede una valutazione più approfondita. Se gli esami escludono focolai profondi o metastatici e le emocolture si negativizzano, il trattamento dura in genere almeno 14 giorni calcolati dalla documentata eliminazione del batterio dal sangue o, in alcuni casi, dal controllo della fonte. Endocardite, infezioni di ossa o articolazioni, ascessi profondi e infezioni di protesi richiedono invece terapie più lunghe, spesso di almeno quattro settimane e talvolta associate a un intervento.

Non è quindi necessario che ogni paziente riceva antibiotici endovenosi per l’intera durata, ma il passaggio alla terapia orale non è adatto a tutti e deve essere deciso dal team curante. Bambini, donne in gravidanza, persone immunodepresse e pazienti con insufficienza renale o epatica richiedono scelte e dosaggi specifici.

Trattamento della sepsi e dello shock settico

Se la batteriemia si associa a sepsi, oltre agli antibiotici possono essere necessari liquidi per via endovenosa, ossigeno e un attento monitoraggio della perfusione degli organi. Se la pressione rimane molto bassa nonostante i liquidi, vengono utilizzati farmaci vasopressori per sostenerla. Il volume dei liquidi deve essere adattato alle condizioni del paziente, soprattutto in presenza di insufficienza cardiaca o renale.

Nei casi più gravi possono rendersi necessari ventilazione meccanica, dialisi o altri trattamenti intensivi. Corticosteroidi e ulteriori terapie di supporto vengono riservati a specifiche situazioni cliniche; vitamine, immunoglobuline, depurazione extracorporea del sangue e altri trattamenti proposti per la sepsi non sostituiscono le cure standard e non sono raccomandati di routine.

Follow-up

Durante la terapia vengono controllati sintomi, pressione, temperatura, funzionalità degli organi e risultati microbiologici. La mancata risposta può dipendere da un antibiotico non attivo, da un ascesso o un dispositivo infetto non ancora trattato, da un’endocardite o dalla diffusione dell’infezione in altre sedi.

Dopo la dimissione è importante completare la terapia esattamente come prescritta e rispettare i controlli programmati. La ricomparsa di febbre o brividi, un peggioramento generale o un nuovo dolore localizzato possono indicare una recidiva o un focolaio non riconosciuto e richiedono un rapido contatto con il medico.

Stile di vita

Non esistono alimenti, integratori o rimedi casalinghi in grado di eliminare i batteri dal sangue. Durante il recupero sono utili riposo, alimentazione adeguata e una buona idratazione, salvo diverse indicazioni mediche per chi soffre di malattie cardiache o renali. Ferite e dispositivi devono essere gestiti seguendo scrupolosamente le istruzioni ricevute.

Integratori, prodotti erboristici e probiotici non sostituiscono gli antibiotici o il controllo della fonte e possono interferire con i farmaci. Prima di utilizzarli è opportuno parlarne con il medico.

Pressione molto bassa, confusione, sonnolenza insolita, difficoltà respiratoria, pelle fredda o marezzata, riduzione marcata dell’urina e rapido peggioramento richiedono assistenza medica immediata. È raccomandata una valutazione infettivologica in caso di Staphylococcus aureus, batteri multiresistenti, emocolture persistentemente positive, fonte non identificata, recidiva o presenza di protesi e dispositivi intravascolari o cardiaci.

Fonti e bibliografia

• Bacteremia – David A. Smith; Sara M. Nehring.