Stafilococco aureo ed infezioni: sintomi, pericoli e cura

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Cos’è lo stafilococco aureo?

Lo Staphylococcus aureus è un batterio patogeno responsabile di un’ampia varietà di manifestazioni cliniche. Il trattamento può diventare problematico quando il ceppo responsabile dell’infezione è resistente a uno o più antibiotici.

La questione è così rilevante da aver guadagnato il triste onore di uno specifico acronimo: si parla infatti di MRSA, Stafilococco aureo resistente alla meticillina, quando ci si trova di fronte a ceppi resistenti alla maggior parte degli antibiotici beta-lattamici comunemente impiegati contro questo batterio. Esistono tuttavia alcune eccezioni e altre classi di antibiotici potenzialmente efficaci, da scegliere sulla base dell’antibiogramma.

Lo stafilococco si trova nell’ambiente, ma fa parte anche della normale flora batterica di molte persone perfettamente in salute. Può cioè essere presente sulla pelle e sulle mucose, in particolare nel naso, senza provocare alcun disturbo: si stima che ne sia portatrice circa una persona su tre. Questa condizione viene chiamata colonizzazione e non equivale a un’infezione. Il problema nasce quando il batterio riesce a penetrare nei tessuti profondi o nel flusso sanguigno, oppure quando produce tossine.

Il nome della specie, “aureus”, dorato in latino, deriva dal fatto che in coltura può assumere una caratteristica colorazione giallo-dorata, dovuta soprattutto a un pigmento chiamato stafiloxantina.

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Come ci si contagia

S. aureus può essere trasmesso da persona a persona per contatto diretto o tramite fomiti, la trasmissione può cioè avvenire anche indirettamente mediante oggetti di vario genere che, una volta contaminati, vengono utilizzati da un soggetto in qualche modo suscettibile.

È tuttavia importante ricordare, come abbiamo già detto, che il problema non è tanto essere portatori del batterio, ma quando questo riesce a sopraffare le nostre difese immunitarie e farsi largo nell’organismo.

A seconda della strada che trova davanti a sé può causare:

• batteriemia (presenza del batterio nel sangue),
• endocardite infettiva (infezione del cuore),
• infezioni della pelle e dei tessuti molli, come ad esempio
  • semplici foruncoli,
  • impetigine,
  • follicolite,
  • cellulite infettiva (un’infezione severa che non c’entra nulla con l’inestetismo cutaneo),
• osteomielite (infezione delle ossa e del midollo osseo contenuto),
• artrite settica (infezione delle articolazioni),
• infezione di protesi,
• infezioni polmonari, come ad esempio polmonite ed empiema,
• intossicazione alimentare,
• meningite (infezione delle membrane che circondano il cervello),
• sindrome da shock tossico (una rara ma grave malattia causata da tossine, che può essere associata a ferite, interventi chirurgici, tamponi nasali o all’uso prolungato di assorbenti interni e altri dispositivi vaginali),
• e, più raramente, infezioni del tratto urinario.

Questi batteri possono invadere il nostro corpo quando trovano una via d’ingresso o condizioni favorevoli. Può trattarsi, ad esempio, di una ferita, di un intervento chirurgico, di un catetere o di una protesi. Anche alcune malattie croniche e l’indebolimento delle difese immunitarie possono aumentare il rischio. In altri casi il batterio raggiunge un organo attraverso il sangue, senza che la porta d’ingresso sia evidente.

Proprio per questo tra le persone più a rischio figurano i pazienti ospedalizzati, per almeno due ragioni:

• si tratta spesso di soggetti già indeboliti a causa della malattia per cui si trovano lì,
• nelle strutture sanitarie è più comune incontrare ceppi resistenti, anche a causa della pressione esercitata dall’uso frequente di antibiotici.

Esiste poi un ulteriore meccanismo causa di disturbi, ma lo vedremo meglio tra poco parlando di sintomi.

I sintomi

Alla luce delle possibili forme d’infezione, elencare tutti i possibili sintomi è quindi estremamente complicato, perché ovviamente variabili in base alla sede in cui questa è localizzata, ad esempio:

• Le infezioni della pelle possono sembrare semplici brufoli molto infiammati, apparendo cioè arrossati, gonfi e doloranti ed eventualmente evolvere in impetigine, che si manifesta in croste, od in cellulite, in forma di un’area arrossata, gonfia e calda al tatto.
• Le infezioni ossee possono causare dolore, gonfiore, calore e arrossamento nell’area infetta, eventualmente accompagnati anche da brividi e febbre.
• L’endocardite provoca alcuni sintomi simil-influenzali, come febbre, brividi e senso di affaticamento, ma quando è severa può causare battito cardiaco accelerato, mancanza di respiro e accumulo di liquidi a livello degli arti.
• I sintomi della polmonite comprendono febbre alta, brividi e tosse che non migliorano, oltre che dolore al petto e fame d’aria.
• La sindrome da shock tossico provoca febbre alta, un severo e improvviso crollo della pressione sanguigna (ipotensione), vomito, diarrea e senso di confusione.

È tuttavia a mio parere interessante notare come siano due i principali meccanismi attraverso cui il batterio può causare malattia. Il primo, forse più comune, è la presenza del batterio con relativa proliferazione incontrollata, che può scatenare un’infezione nel tessuto colpito; l’esempio più comune è sicuramente la pelle, anche in casi circoscritti come le follicoliti, ma possono essere coinvolti anche polmoni, cuore, ossa o vie urinarie.

Il secondo meccanismo riguarda invece la capacità di rilasciare tossine, una sorta di veleno, come succede ad esempio in campo alimentare.

Alimenti e bevande contaminati

Nel caso dell’intossicazione alimentare il batterio colpisce attraverso tossine prodotte nell’alimento prima che venga consumato. Il periodo d’incubazione è molto breve: i sintomi iniziano in genere improvvisamente, da circa 30 minuti a 8 ore dopo il pasto, e nella maggior parte dei casi si esauriscono entro 24 ore.

Come si manifesta?

Nausea e vomito anche intensi, tipicamente accompagnati da crampi addominali e diarrea. I medicinali contro la diarrea non sono sempre necessari e vanno evitati senza consiglio medico in presenza di febbre alta, sangue nelle feci o nei bambini piccoli.

Il rischio principale, soprattutto nel caso di bambini e anziani, è la disidratazione.

Si tratta quindi di un’intossicazione e non di un’infezione dell’intestino: i sintomi sono provocati dalle tossine già presenti nell’alimento, non dalla moltiplicazione dei batteri nell’organismo.

La contaminazione potrebbe verificarsi durante la preparazione o manipolazione del cibo da parte di un soggetto portatore, che magari non presta adeguata attenzione al lavaggio delle mani prima di iniziare; nei cibi così contaminati, soprattutto se conservati a temperature non sicure, gli stafilococchi potrebbero proliferare fino a produrre quantità sufficienti di enterotossina, purtroppo senza alterazione organolettica: il cibo può non cambiare odore, aspetto né sapore.

Importante notare infine che un’adeguata cottura può uccidere lo stafilococco, ma non garantisce la distruzione delle tossine già prodotte, che sono relativamente resistenti al calore e possono quindi continuare a causare i sintomi.

Come si diagnostica

La diagnosi parte dalla valutazione dei sintomi, della sede interessata e dei fattori di rischio. Il medico chiede quando sono comparsi i disturbi, se sono presenti ferite, dispositivi medici o protesi, se ci sono stati recenti ricoveri o interventi chirurgici e se sono già stati assunti antibiotici. L’esame obiettivo serve a cercare raccolte di pus, arrossamenti, gonfiore, dolore e segni di un’infezione estesa o sistemica.

È importante distinguere l’infezione dalla semplice colonizzazione. Trovare S. aureus con un tampone del naso o della pelle in una persona senza sintomi indica generalmente che il batterio è presente, ma non dimostra che stia causando una malattia. I tamponi di screening per MRSA vengono quindi richiesti soprattutto in specifici contesti sanitari, ad esempio prima di alcuni interventi o nell’ambito del controllo delle infezioni ospedaliere.

Esame colturale e antibiogramma

Quando occorre identificare il responsabile di un’infezione, il campione più utile viene prelevato direttamente dalla sede interessata. A seconda dei casi può trattarsi di pus, liquido aspirato da un ascesso o da un’articolazione, tessuto profondo, sangue, secrezioni respiratorie o altro materiale biologico. I tamponi eseguiti soltanto sulla superficie di una ferita possono essere meno affidabili perché rischiano di rilevare batteri colonizzanti anziché quelli responsabili dell’infezione profonda.

Il campione viene sottoposto a coltura, cioè viene messo nelle condizioni di consentire la crescita e l’identificazione del batterio. Segue l’antibiogramma, che valuta la sensibilità agli antibiotici e permette di distinguere, tra l’altro, i ceppi sensibili alla meticillina da quelli MRSA. In alcuni ospedali possono essere usati test molecolari rapidi per accelerare l’identificazione o rilevare specifici meccanismi di resistenza, ma questi esami non sostituiscono sempre la coltura e l’antibiogramma.

Nelle piccole infezioni cutanee superficiali con caratteristiche tipiche gli esami microbiologici possono non essere necessari. La coltura diventa invece particolarmente utile in presenza di pus, infezioni ricorrenti o gravi, mancata risposta alla prima terapia, immunodepressione o sospetto di MRSA. Quando possibile il campione viene raccolto prima di iniziare l’antibiotico, senza però ritardare il trattamento di un’infezione grave.

Esami nelle infezioni invasive

Se sono presenti febbre elevata, pressione bassa, confusione, difficoltà respiratoria o altri segni di un’infezione invasiva, vengono eseguite emocolture per cercare il batterio nel sangue. La presenza di S. aureus in un’emocoltura viene generalmente considerata clinicamente significativa e richiede una valutazione accurata, anche quando il paziente sembra migliorare. Le emocolture vengono ripetute per verificare che il sangue sia diventato sterile.

Gli esami del sangue, come emocromo, proteina C reattiva e valutazione della funzionalità di reni e fegato, aiutano a stimare gravità e risposta alla terapia, ma da soli non confermano né escludono l’infezione.

Gli accertamenti strumentali dipendono dai sintomi e dalla possibile sede:

• l’ecografia può individuare un ascesso non evidente all’esame obiettivo;
• radiografia e tomografia computerizzata possono essere utili nelle infezioni polmonari o profonde;
• la risonanza magnetica è spesso l’esame più informativo quando si sospetta un’infezione di ossa, colonna vertebrale o tessuti profondi;
• in caso di batteriemia viene generalmente eseguito un ecocardiogramma per cercare un’endocardite. L’ecografia attraverso l’esofago, più sensibile, è riservata soprattutto ai pazienti con maggiore rischio, esame transtoracico non conclusivo, protesi valvolari o dispositivi cardiaci;
• esami estesi a più distretti, come la PET-TC, possono essere valutati in casi selezionati quando si sospettano focolai profondi non ancora localizzati.

Nella sospetta intossicazione alimentare la diagnosi è di solito clinica, basata sull’inizio molto rapido dei sintomi e sull’eventuale comparsa dello stesso disturbo in più persone che hanno consumato lo stesso alimento. La ricerca del batterio o delle tossine in cibo, vomito o feci viene effettuata soprattutto durante indagini su focolai epidemici o in casi particolari.

È indicata una valutazione ospedaliera o specialistica quando si sospettano batteriemia, endocardite, polmonite grave, infezioni di ossa o articolazioni, coinvolgimento di protesi o dispositivi, oppure quando l’infezione non risponde al trattamento iniziale.

Cura

Gli obiettivi della cura sono eliminare l’infezione, drenare eventuali raccolte di pus, rimuovere quando possibile la fonte del problema e prevenire la diffusione del batterio ad altri organi. Il trattamento varia molto in base alla sede, alla gravità, alle condizioni del paziente e alla sensibilità del ceppo agli antibiotici. La sola colonizzazione, in assenza di infezione, non richiede normalmente una terapia antibiotica sistemica.

Infezioni della pelle e ascessi

Nel caso di un ascesso cutaneo, il trattamento più importante è spesso l’incisione e il drenaggio eseguiti da un professionista sanitario. Gli antibiotici non sono sempre necessari dopo il drenaggio di una piccola raccolta localizzata, ma vengono generalmente prescritti se l’infezione è estesa, sono presenti febbre o altri sintomi generali, il paziente è immunodepresso, l’ascesso interessa una sede delicata, sono presenti più lesioni o il drenaggio da solo non è sufficiente.

Non è consigliabile spremere, perforare o incidere un ascesso a casa: si rischia di spingere l’infezione più in profondità, diffonderla o danneggiare i tessuti circostanti.

Per alcune infezioni molto superficiali e circoscritte, come determinate forme di impetigine, il medico può prescrivere un antibiotico locale. Questi prodotti possono causare irritazione e il loro uso ripetuto o non necessario favorisce la comparsa di resistenze; non vanno quindi applicati a scopo preventivo o su qualunque ferita senza indicazione.

Terapia antibiotica

L’antibiotico viene scelto in base alla sede dell’infezione, all’antibiogramma, alle allergie, all’età, alla gravidanza e alla funzionalità di reni e fegato. I ceppi sensibili alla meticillina vengono trattati preferibilmente con beta-lattamici antistafilococcici appropriati, perché in molte infezioni risultano più efficaci di alternative come la vancomicina. Nei ceppi MRSA occorrono invece farmaci attivi contro questo specifico meccanismo di resistenza.

Le infezioni lievi possono talvolta essere trattate per bocca. Le forme profonde, rapidamente progressive o associate a batteriemia richiedono in genere il ricovero e antibiotici per via endovenosa. Tra i farmaci utilizzabili nelle infezioni invasive da MRSA figurano vancomicina e daptomicina, mentre altre molecole, tra cui linezolid o specifiche cefalosporine attive contro MRSA, vengono scelte in base alla sede e alla situazione clinica. La daptomicina, per esempio, non è adatta alla polmonite perché viene inattivata nel polmone.

La vancomicina richiede particolare attenzione alla funzione renale e, in molte situazioni, il monitoraggio dell’esposizione al farmaco. La daptomicina può causare danni muscolari e richiedere controlli degli enzimi muscolari. Il linezolid può ridurre le cellule del sangue, soprattutto durante trattamenti prolungati, e può interagire con alcuni antidepressivi e altri farmaci che agiscono sulla serotonina. Diarrea, reazioni allergiche e alterazioni della flora batterica sono possibili con numerosi antibiotici. La scelta deve quindi essere sempre personalizzata e rivalutata quando arriva il risultato dell’antibiogramma.

Le combinazioni di più antibiotici e i farmaci di riserva non sono necessari nella maggior parte dei casi. Possono essere presi in considerazione dallo specialista nelle infezioni persistenti, complicate o resistenti ai trattamenti standard, tenendo conto del maggiore rischio di tossicità e delle evidenze non sempre definitive.

Infezioni del sangue e degli organi profondi

La batteriemia da S. aureus richiede sempre una gestione medica tempestiva. Oltre agli antibiotici per via endovenosa, vengono ripetute le emocolture e si cercano endocardite, ascessi profondi, infezioni di ossa e articolazioni o altri focolai secondari.

Nei casi a basso rischio, senza endocardite, protesi infette o altri focolai profondi e con rapida negativizzazione delle emocolture, la terapia dura in genere almeno 14 giorni. Se è presente un’infezione profonda, un’endocardite o una batteriemia persistente, il trattamento è più lungo e può protrarsi per diverse settimane. La durata non deve essere stabilita soltanto in base alla scomparsa della febbre.

Il controllo della fonte dell’infezione è essenziale. Può essere necessario rimuovere un catetere infetto, drenare un ascesso, pulire chirurgicamente i tessuti non vitali o valutare la rimozione di una protesi o di un dispositivo infetto. In presenza di endocardite o infezioni protesiche la decisione viene spesso presa da un gruppo multidisciplinare che comprende infettivologo, cardiologo, microbiologo e chirurgo.

Intossicazione alimentare

Nel caso di intossicazione alimentare da tossine stafilococciche non sono normalmente necessari antibiotici, perché non agiscono sulla tossina responsabile dei sintomi. Il trattamento consiste soprattutto nel reintegrare liquidi ed elettroliti.

È preferibile bere frequentemente piccole quantità, soprattutto se è presente vomito. In caso di perdite importanti sono più adatte le soluzioni reidratanti orali con una corretta concentrazione di acqua, zuccheri e sali rispetto alle comuni bevande sportive. Le forme gravi possono richiedere liquidi per via endovenosa e farmaci contro nausea e vomito prescritti dal medico.

Occorre chiedere assistenza medica se non si riescono a trattenere liquidi, la quantità di urina diminuisce, compaiono sonnolenza o confusione, il vomito è persistente, è presente sangue nelle feci oppure il paziente è un bambino piccolo, una persona anziana, una donna in gravidanza o un soggetto fragile.

Decolonizzazione

La decolonizzazione mira a ridurre o eliminare temporaneamente lo stafilococco da naso e pelle, spesso mediante un prodotto nasale e lavaggi con un antisettico. Non viene proposta automaticamente a tutti i portatori. Può essere indicata in situazioni selezionate, ad esempio prima di determinati interventi chirurgici, in alcuni pazienti ad alto rischio, durante focolai assistenziali o in presenza di infezioni da MRSA ripetute.

I prodotti usati possono provocare irritazione e l’impiego indiscriminato può selezionare batteri resistenti, oltre a non impedire necessariamente una successiva ricolonizzazione. La decolonizzazione deve quindi essere prescritta e organizzata dal medico, eventualmente coinvolgendo anche conviventi o strutture assistenziali quando il contesto lo richiede.

Stile di vita e comportamento quotidiano

Nessuna dieta o rimedio naturale è in grado di eliminare un’infezione da S. aureus. Durante la convalescenza sono comunque utili riposo, idratazione e un’alimentazione adeguata alle condizioni generali.

Per limitare la trasmissione è importante lavare spesso le mani, tenere le ferite pulite e coperte, non condividere asciugamani, rasoi o altri oggetti personali e lavare indumenti e biancheria venuti a contatto con secrezioni. Gli antibiotici devono essere assunti esattamente come prescritti, senza usare avanzi di precedenti terapie né medicinali destinati ad altre persone.

Quando rivolgersi rapidamente al medico

È necessario contattare il medico se una lesione cutanea aumenta di dimensioni, produce pus, diventa molto dolorosa, non migliora entro pochi giorni o si accompagna a febbre. È invece indicata una valutazione urgente in presenza di difficoltà respiratoria, confusione, svenimento, pressione molto bassa, battito accelerato, febbre elevata con brividi, dolore intenso a un osso o a un’articolazione, rapido allargamento dell’arrossamento o segni d’infezione intorno a un catetere, una protesi o una ferita chirurgica.

Fonti e bibliografia

• Staphylococcus Aureus – Tracey A. Taylor; Chandrashekhar G. Unakal.
• EFSA
• MedLinePlus