Introduzione
Il Cryptosporidium è un parassita microscopico che causa la criptosporidiosi, un’importante causa di diarrea nei bambini piccoli e, soprattutto nei Paesi con minore accesso ad acqua sicura e cure sanitarie, di malattia grave e mortalità infantile.
Si tratta con buona probabilità di un’infezione sotto-diagnosticata, che si trasmette soprattutto attraverso il consumo di acque contaminate.
Fortunatamente la maggior parte delle infezioni è autolimitante in soggetti altrimenti sani, mentre nei pazienti fragili può causare complicazioni severe quali malnutrizione e disidratazione.
Trasmissione e contagio con Cryptosporidium
La criptosporidiosi è causata dal Cryptosporidium, un parassita microscopico che rientra nel grande gruppo dei protozoi.
Il Cryptosporidium, a volte indicato per brevità come cripto, si può trovare nell’acqua, nel cibo, nel suolo o, più in generale, su qualsiasi superficie contaminata da feci di esseri umani o animali infettati dal parassita.
Da queste poche righe appare chiaro come la trasmissione sia quindi di tipo oro-fecale, richieda cioè l’ingestione accidentale di cibo o liquidi contaminati da feci di soggetti infetti, che possono essere non solo esseri umani, ma anche:
- bovini,
- ovini,
- roditori,
- cani e gatti,
- uccelli,
- pesci
- e rettili.
Le oocisti, una forma resistente del protozoo, possono sopravvivere per mesi nel terreno umido o nell’acqua, anche in condizioni ambientali difficili, ad esempio al caldo o al freddo. Questo favorisce la persistenza dei focolai epidemici che possono verificarsi, per esempio, in:
- ospedali,
- asili nido,
- gruppi familiari o, più in generale, comunità che condividono lo stesso cibo,
- bagnanti, in laghi e piscine.
I sistemi di distribuzione dell’acqua sono particolarmente vulnerabili alla contaminazione con Cryptosporidium, che può sopravvivere alla normale clorazione. Sebbene rappresenti un problema più diffuso e grave nei Paesi in via di sviluppo, sono stati segnalati molti focolai anche negli Stati Uniti, tipicamente associati alla contaminazione delle forniture idriche ricreative e municipali.
Il Cryptosporidium interessa soprattutto l’epitelio dell’intestino tenue. Nei pazienti gravemente immunocompromessi, tuttavia, può coinvolgere anche le vie biliari, il pancreas e, più raramente, l’apparato respiratorio.
Sono state descritte infezioni umane sostenute da numerose specie differenti di Cryptosporidium, ma le due principali sono:
- Cryptosporidium hominis,
- Cryptosporidium parvum.
Una volta ingerita, l’oocisti raggiunge l’intestino tenue e rilascia gli sporozoiti. Questi infettano le cellule della mucosa intestinale e si riproducono, producendo nuove oocisti che vengono disperse nell’ambiente mediante le feci.
By CDC/Alexander J. da Silva, PhD/Melanie Moser (PHIL #3386), 2002 – CDC Public Health Image Library, Public Domain, https://commons.wikimedia.org/w/index.php?curid=2668046
È interessante notare che, oltre alle oocisti destinate alla diffusione dell’infezione, vengono prodotte anche oocisti dalla parete più sottile, che possono infettare nuovamente lo stesso paziente. Questa autoinfezione può contribuire alla persistenza e alla maggiore gravità della malattia nei pazienti immunocompromessi.
Fattori di rischio
L’infezione può interessare chiunque, ma bambini e anziani sono tra i soggetti più comunemente interessati dalle forme riconosciute.
I pazienti con immunodeficienza acquisita, ad esempio persone con HIV non controllato, in cura chemioterapica o in trattamento con farmaci immunosoppressori, e quelli con alcune immunodeficienze congenite sono a maggior rischio di sviluppare una malattia prolungata o grave.
Incubazione
A seguito dell’esposizione, il periodo di incubazione per la criptosporidiosi varia da due a dieci giorni, con una media di circa 7 giorni.
Sintomi
Nei pazienti immunocompetenti, ovvero con un sistema immunitario in salute, l’infezione può anche passare inosservata, senza sintomi evidenti.
I sintomi si ritiene che siano il risultato di tre diversi meccanismi:
- arrivo di cellule infiammatorie del sistema immunitario;
- aumento della permeabilità epiteliale, atrofia dei villi e morte cellulare, ovvero alterazioni delle cellule della parete intestinale;
- malassorbimento dei nutrienti in conseguenza del punto precedente.
Il sintomo caratteristico della criptosporidiosi è una diarrea acquosa, talvolta abbondante, che può causare disidratazione, perdita di peso e malassorbimento.
Non è raro che i sintomi siano ciclici, con periodi di miglioramento alternati a nuovi peggioramenti. Nella maggior parte dei pazienti immunocompetenti la diarrea si risolve spontaneamente nell’arco di una o due settimane, ma talvolta può durare più a lungo.
Possono verificarsi anche febbre, nausea e vomito, in particolare nei bambini, così come il dolore addominale.
Complicazioni
Una cronicizzazione della diarrea è comune nei pazienti gravemente immunocompromessi, soprattutto nel caso di infezione da HIV non controllata. In questi casi i sintomi possono persistere per mesi, in assenza di un trattamento capace di recuperare l’efficacia del sistema immunitario.
Nei pazienti immunocompromessi possono verificarsi anche complicazioni biliari, pancreatiche e, più raramente, respiratorie. Più in generale sono stati descritti:
- malnutrizione e perdita di peso,
- ritardo della crescita nei bambini,
- possibili conseguenze sullo sviluppo in caso di infezioni gravi o ripetute associate a malnutrizione.
Sebbene non siano frequenti nei Paesi con accesso tempestivo alle cure, gli esiti fatali sono possibili, soprattutto nei bambini malnutriti e nelle persone gravemente immunocompromesse.
Diagnosi
La diagnosi inizia dalla valutazione dei sintomi e delle possibili occasioni di contagio. Il medico considera in particolare la presenza di diarrea acquosa persistente, il contatto con persone o animali infetti, la frequentazione di piscine o asili nido, il consumo di acqua non trattata, viaggi recenti e l’eventuale presenza di un’immunodeficienza.
Durante la visita vengono valutati lo stato di idratazione, la pressione arteriosa, la frequenza cardiaca, il peso, le condizioni nutrizionali e la presenza di dolore o distensione addominale. Nei bambini è importante controllare anche l’andamento della crescita.
Esame delle feci
La conferma richiede l’identificazione del Cryptosporidium o di suoi componenti in un campione di feci. I laboratori possono utilizzare:
- test molecolari, come la PCR, spesso inclusi in pannelli che cercano contemporaneamente diversi microrganismi responsabili di diarrea;
- test per la ricerca degli antigeni del parassita;
- esame microscopico con colorazioni o tecniche di fluorescenza specifiche.
Non tutti gli esami coproparassitologici comprendono automaticamente la ricerca del Cryptosporidium. Quando l’infezione è sospettata, il medico può quindi doverla richiedere in modo esplicito.
L’eliminazione delle oocisti con le feci può essere intermittente. Un test molecolare sensibile può talvolta permettere la diagnosi su un solo campione, ma se il primo risultato è negativo e il sospetto rimane elevato può essere necessario analizzare fino a tre campioni raccolti in giorni diversi.
L’identificazione della specie o del sottotipo non è normalmente necessaria per curare il singolo paziente. È riservata soprattutto alle indagini epidemiologiche e alla ricostruzione dei focolai.
Altri accertamenti
Gli esami del sangue non diagnosticano direttamente la criptosporidiosi. In presenza di diarrea intensa o prolungata possono però servire a controllare elettroliti, funzione renale, stato nutrizionale e altri effetti della disidratazione. La sierologia, cioè la ricerca di anticorpi, non è raccomandata per la diagnosi clinica di routine perché non distingue con sufficiente affidabilità un’infezione in corso da una pregressa.
Nei pazienti immunocompromessi o con una forma grave e persistente possono essere indicati ulteriori accertamenti. In base al quadro clinico il medico può valutare lo stato immunitario, compreso il test per l’HIV quando appropriato, oppure richiedere esami epatici, pancreatici ed ecografia o altri esami di imaging se sono presenti dolore nella parte alta dell’addome, ittero o segni di coinvolgimento delle vie biliari.
Endoscopia e biopsia intestinale non sono esami di routine. Possono essere considerate dallo specialista in casi selezionati, per esempio quando i sintomi sono importanti, gli esami delle feci rimangono negativi e devono essere escluse altre malattie.
Diagnosi differenziale
La criptosporidiosi può assomigliare ad altre infezioni intestinali e a cause non infettive di diarrea. In base ai sintomi e ai fattori di rischio può essere necessario distinguerla da:
- Campylobacter;
- ciclosporiasi;
- cistoisosporiasi;
- E. coli intestinale;
- giardiasi;
- microsporidiosi;
- salmonellosi;
- shigellosi.
Se i sintomi scompaiono, di norma non è necessario ripetere l’esame delle feci per dimostrare l’eliminazione del parassita. Un nuovo controllo può essere indicato se la diarrea persiste o ricompare, per valutare una mancata risoluzione, una reinfezione o una causa differente.
Cura
Gli obiettivi della cura sono prevenire e correggere la disidratazione, mantenere un’alimentazione adeguata, alleviare i sintomi e, quando possibile, favorire l’eliminazione dell’infezione. La scelta dipende dall’età, dall’intensità e dalla durata della diarrea, dallo stato di idratazione e soprattutto dall’efficienza del sistema immunitario.
Reidratazione e trattamento dei sintomi
La reidratazione è il trattamento più importante. In caso di diarrea è preferibile utilizzare soluzioni reidratanti orali, che contengono acqua, sali minerali e glucosio in proporzioni adatte a favorirne l’assorbimento. È utile assumerle frequentemente e in piccole quantità, soprattutto se è presente nausea.
Acqua, succhi o bevande sportive da soli possono non reintegrare correttamente le perdite e, se molto zuccherati, possono peggiorare la diarrea. Nei lattanti, nei bambini piccoli, nelle persone anziane, nelle donne in gravidanza e nei pazienti fragili la reidratazione dovrebbe essere concordata precocemente con il medico. Se non è possibile bere a sufficienza o la disidratazione è grave, può essere necessaria la somministrazione di liquidi ed elettroliti per via endovenosa.
I farmaci antidiarroici possono ridurre il numero delle evacuazioni, ma non eliminano il parassita. Devono essere utilizzati solo dopo aver consultato il medico, soprattutto nei bambini. Possono essere controindicati in presenza di sangue nelle feci, febbre elevata, forte dolore addominale o sospetto di altre infezioni intestinali.
Persone con un sistema immunitario sano
Nella maggior parte delle persone immunocompetenti l’infezione guarisce spontaneamente e non richiede un farmaco antiparassitario. Il medico può prendere in considerazione una terapia specifica quando la diarrea è intensa, persistente o comporta un rischio maggiore di complicazioni.
La nitazoxanide può ridurre la durata dei sintomi e favorire l’eliminazione del parassita in alcuni pazienti immunocompetenti di almeno un anno di età, ma non è efficace in tutti i casi. La sua disponibilità in Italia è limitata e l’eventuale impiego deve essere valutato e gestito dal medico o dallo specialista.
I possibili effetti indesiderati comprendono nausea, dolore addominale, mal di testa e alterazioni del colore delle urine. L’uso in gravidanza, durante l’allattamento o in presenza di gravi malattie epatiche o renali richiede una valutazione individuale. Non deve essere assunta autonomamente né acquistata attraverso canali non controllati.
Persone immunocompromesse
Nei pazienti immunocompromessi nessun farmaco antiparassitario ha dimostrato un’efficacia costante se utilizzato da solo. La priorità è quindi correggere, quando possibile, la causa dell’immunodepressione.
Nelle persone con HIV la terapia antiretrovirale deve essere iniziata o ottimizzata sotto controllo specialistico. Il recupero delle difese immunitarie è l’intervento con maggiori probabilità di ottenere un miglioramento duraturo. Nei pazienti trapiantati o in trattamento con farmaci immunosoppressori, un’eventuale riduzione della terapia può essere valutata esclusivamente dagli specialisti che seguono la malattia di base, perché una modifica non controllata può essere pericolosa.
In casi selezionati lo specialista può affiancare nitazoxanide o paromomicina alla terapia di supporto e al recupero immunitario. Le evidenze sulla loro efficacia nelle persone immunocompromesse sono però limitate e non garantiscono la guarigione. La paromomicina può causare disturbi gastrointestinali e, in particolari condizioni, richiede prudenza per i possibili effetti su reni e udito.
Farmaci come l’azitromicina non rappresentano un trattamento standard della criptosporidiosi: le evidenze disponibili non ne sostengono l’uso abituale. Gli antibiotici non devono essere assunti senza prescrizione, anche per evitare effetti indesiderati e favorire lo sviluppo di resistenze.
Alimentazione e stile di vita
Durante la malattia non è generalmente necessario digiunare. È consigliabile continuare un’alimentazione adeguata all’età, con pasti piccoli e frequenti; nei lattanti l’allattamento può proseguire. Alcol, caffeina, cibi molto grassi e bevande molto zuccherate possono peggiorare i disturbi in alcune persone. Dopo una diarrea prolungata può comparire una temporanea difficoltà a digerire il lattosio: se latte e latticini aumentano i sintomi, il medico può consigliare di ridurli per un periodo limitato.
Il riposo e un’accurata igiene delle mani aiutano il recupero e riducono il rischio di contagiare altre persone. Poiché il parassita può continuare a essere eliminato dopo la scomparsa della diarrea ed è resistente alla normale clorazione, è prudente non frequentare piscine, parchi acquatici o vasche condivise per almeno due settimane dopo la completa risoluzione dei sintomi.
Follow-up e quando rivolgersi al medico
È necessario contattare il medico se la diarrea è abbondante o persiste, se il paziente è un lattante, una persona anziana, una donna in gravidanza o un soggetto immunocompromesso, oppure se compaiono perdita di peso e difficoltà ad alimentarsi.
Occorre richiedere una valutazione urgente in presenza di scarsa produzione di urina, bocca molto asciutta, forte debolezza, sonnolenza, capogiri o svenimento, incapacità di bere, vomito ripetuto, sangue nelle feci, febbre elevata, dolore addominale intenso o peggioramento rapido delle condizioni generali.
Se i sintomi non migliorano, il medico può rivalutare lo stato di idratazione e nutrizione, ripetere gli esami delle feci e cercare una reinfezione, un’altra infezione concomitante o una diversa causa di diarrea. Nei pazienti immunocompromessi il follow-up specialistico è essenziale.
Fonti e bibliografia
- Cryptosporidiosis – Baily Janssen; Jessica Snowden.
- CDC
- ECDC
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