Introduzione

L’ARDS (dall’inglese Acute Respiratory Distress Syndrome, ossia sindrome da “distress” respiratorio acuto) è una patologia polmonare acuta che determina la riduzione dei livelli di ossigeno nel sangue. Può mettere in pericolo di vita perché il corpo ha bisogno di sangue ben ossigenato per il buon funzionamento dei suoi organi.

L’ARDS si sviluppa in soggetti affetti da gravi malattie o a seguito di traumi maggiori, spesso anche in soggetti già ricoverati in ospedale.

Per comprendere l’ARDS è necessario prima capire come funzionano i polmoni. Durante il respiro l’aria entra in trachea attraverso il naso o la bocca, per raggiungere infine i polmoni. I polmoni sono formati da piccoli sacche, chiamati alveoli, le cui pareti sono ricche di vasellini di sangue, i capillari. L’ossigeno passa dall’aria contenuta nelle cavità alveolari ai capillari, entrando così nel circolo sanguigno. Il sangue trasporta l’ossigeno a tutte le parti del corpo, compresi gli organi.

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L’ARDS si verifica quando le cavità alveolari si riempiono di liquido, per esempio a seguito di infezioni, traumi o quant’altro; a causa della presenza di liqudo i polmoni non riescono più a riempirsi di aria e non assorbono quindi quantità sufficienti di ossigeno. La conseguenza è che gli organi (per esempio reni e cervello) non ricevono più ossigeno a sufficienza e la carenza del prezioso gas impedisce loro di lavorare correttamente, o addirittura ne arresta il funzionamento.

L’ARDS complica spesso il decorso di soggetti ricoverati in ospedale per altri gravi problemi di salute, mentre in individui non ospedalizzati potrebbe verificarsi per esempio a seguito di una polmonite grave.

Si raccomanda di

• contattare tempestivamente il medico in caso di difficoltà respiratorie,
• ricorrere al 118 in caso di affanno severo.

Ad oggi le probabilità di sopravvivere all’ARDS sono aumentate, verosimilmente grazie ai significativi miglioramenti introdotti nel trattamento e nell’assistenza del paziente, ma l’esito della sindrome varia secondo l’età, la causa sottostante, le malattie associate e altri fattori: alcuni soggetti guariscono completamente, mentre altri possono superare l’evento acuto, ma manifestare sequele permanenti polmonari o di altra natura.

Cause

Ci sono diversi fattori o condizioni in grado di danneggiare i polmoni direttamente o indirettamente, inducendo l’ARDS, anche se ad oggi non sono ancora completamente chiarite le cause per cui alcuni soggetti in gravi condizioni mediche sviluppano l’ARDS e altri no.

Danni polmonari diretti

Possono scaturire a seguito di condizioni come:

• Polmonite (infezione dei polmoni).
• Esposizione a esalazioni o fumi tossici.
• Inalazione del contenuto gastrico a seguito di rigurgito o vomito.
• Uso di un ventilatore. Il ventilatore è un dispositivo di assistenza respiratoria; sia pur raramente, può determinare danni polmonari.
• Annegamento.

Danni polmonari indiretti

Possono scaturire a seguito di condizioni come:

• Sepsi (conseguenza di batteri che infettano il circolo sanguigno).
• Gravi emorragie o massicce trasfusioni di sangue.
• Traumi toracici o cranici.
• Pancreatite (infiammazione o infezione del pancreas, organo addominale che produce enzimi e ormoni).
• Embolia grassosa (un tappo di grasso che occlude un’arteria, causata per esempio da traumi fisici come una frattura).
• Reazioni a farmaci.

Sintomi

I primi segni e sintomi di distress respiratorio consistono in una fame di aria (affanno), con un aumento della frequenza del respiro (tachipnea) e una riduzione dei livelli di ossigeno nel sangue.

Altre manifestazioni dipendono dalla causa dell’ARDS e per questo spesso si presentano già in precedenza; per esempio, se la sindrome è dovuta a una polmonite, tosse e febbre possono comparire prima dell’affanno.

Talvolta il soggetto con ARDS presenta segni e sintomi quali

• ipotensione arteriosa,
• confusione
• ed una severa stanchezza.

Queste manifestazioni possono sono suggestive del fatto che organi nobili come reni e cuore non ricevono quantità sufficienti di ossigeno.

Complicazioni

L’ARDS complica spesso il decorso di soggetti ricoverati in ospedale per altri gravi problemi di salute, mentre è più raro che individui non ospedalizzati abbiano problemi di salute tali da far insorgere l’ARDS.

Alcuni soggetti si ristabiliscono completamente. Altri continuano a manifestare problemi di salute. Dopo la dimissione, possono persistere i seguenti problemi:

• Affanno. Entro 6 mesi, si ripristina in genere una funzionalità polmonare pressoché normale in molti soggetti. Può tuttavia essere necessario un periodo più lungo e, in alcuni pazienti, possono permanere problemi respiratori cronici.
• Stanchezza e debolezza muscolare. Ospedalizzazione e ventilatore possono causare una perdita della forza muscolare; è anche possibile che persista uno stato di spossatezza.
• Depressione. Molti soggetti si sentono depressi per un certo periodo dopo il trattamento dell’ARDS.
• Problemi di memoria e di concentrazione. Questi problemi possono essere legati ai bassi livelli di ossigeno e ad alcuni farmaci.

Questi disturbi possono risolversi in qualche settimana, ma anche perdurare oltre in alcuni pazienti; difficoltà respiratorie devono indurre a contattare tempestivamente il medico. In caso di affanno, è necessario ricorrere al 118.

L’ARDS può associarsi allo sviluppo di altre complicanze durante la degenza. Le più comuni sono:

• Infezioni. L’ambiente ospedaliero e la posizione orizzontale mantenuta a lungo espongono al rischio di infezioni, come polmoniti. Anche essere collegato a un ventilatore aumenta i rischi di infezione.
• Pneumotorace (polmone collassato). Nello pneumotorace, lo spazio intorno ai polmoni si riempie di aria o altro gas, causando così il collasso del o dei polmoni. La pressione generata da un ventilatore può esserne la causa.
• Cicatrici polmonari. L’ARDS può lasciare esiti cicatriziali nei polmoni. Riduce anche la capacità dei polmoni di espandersi e riempirsi di aria. Anche il ventilatore può lasciare cicatrici.
• Coaguli ematici. Rimanere allettati a lungo può far nascere coaguli ematici. Un coagulo in una vena profonda viene comunemente indicato come trombosi venosa profonda. Questo tipo di coagulo può staccarsi, viaggiare nel circolo sanguigno fino ai polmoni e lì bloccare il flusso. Questa condizione è nota come embolia polmonare.

Diagnosi

La diagnosi di ARDS viene posta in base a

• anamnesi,
• esame obiettivo
• ed esami strumentali.

Anamnesi

Il medico ricercherà l’esistenza di precondizioni che possano far insorgere la sindrome.

L’indagine verterà anche sulle passate condizioni cardiache, per esempio se il soggetto è affetto da insufficienza cardiaca, una condizione in grado di determinare un accumulo di liquido nei polmoni.

Esame obiettivo

L’ARDS può causare rumori anomali (crepitii) all’auscultazione dei polmoni. L’auscultazione polmonare è l’ascolto dei suoni con l’ausilio dello stetoscopio.

Il medico procederà quindi anche all’auscultazione cardiaca e controllerà che non ci siano accumuli di liquido in altre parti del corpo. Accumuli extra-polmonari possono indicare problemi renali o cardiaci.

Pelle e labbra possono assumere una colorazione bluastra (cianosi), rilevabile con l’osservazione. La presenza di cianosi è indicativa di una cattiva ossigenazione del sangue, ed è un possibile segno di ARDS.

Analisi diagnostiche

L’ARDS non è l’unica condizione a causare questi sintomi. Per una diagnosi precisa, si può ricorrere a uno o più dei seguenti esami.

• Esami iniziali:
  • Emogas analisi arteriosa. L’emogas misura i livelli di ossigeno in un campione di sangue prelevato da un’arteria. Un’ossigenazione bassa può essere indicativa di ARDS.
  • Radiografia del torace. La tecnica acquisisce immagini degli organi e delle strutture all’interno del torace, come cuore, polmoni e vasi sanguigni. Può mostrare se ci siano accumuli di liquido nei polmoni.
  • Esami del sangue, come un emocromo completo, elettroliti ed emocoltura. Questi esami aiutano a identificare la causa dell’ARDS, per esempio un’infezione.
  • Coltura dell’espettorato. Viene analizzato il materiale espulso dai polmoni con la tosse. Può servire a trovare la causa di un’infezione.
• Altri esami
  • Tomografia computerizzata del torace, ossia una TAC del torace. La TAC usa un computer per generare immagini dettagliate dei polmoni. Può mostrare problemi come presenza di liquidi, segni di polmonite o un tumore.
  • Esami cardiaci mirati alla diagnosi di insufficienza cardiaca, una condizione in cui il cuore non riesce a pompare una quantità di sangue sufficiente a soddisfare alle necessità del corpo. L’insufficienza cardiaca può determinare un accumulo di liquido nei polmoni.

Cura

La sindrome da distress respiratorio richiede il ricovero in un’unità di terapia intensiva. L’approccio attuale consiste nel migliorare i livelli di ossigenazione del sangue e fornire cure di supporto, al contempo si cercherà di identificare e trattare il fattore che ha causato la sindrome.

Ossigenoterapia

Uno degli obiettivi principali del trattamento è l’ossigenazione dei polmoni e degli altri organi (come cervello e reni). Gli organi hanno bisogno di ossigeno per funzionare correttamente.

In genere l’ossigeno viene somministrato tramite cannule nasali o mascherina che copre bocca e naso. Se però i livelli di ossigeno non aumentano o il paziente continua ad avere difficoltà respiratorie, l’ossigeno verrà somministrato tramite una cannula tracheale. Si tratta di un tubo flessibile che viene inserito in trachea attraverso la bocca o il naso.

L’introduzione della cannula viene preceduta dall’applicazione di un anestetico in gola (e possibilmente nel naso). Contemporaneamente, viene iniettato endovena un farmaco per sedare e rilassare il soggetto.

La cannula verrà connessa a un ventilatore, il dispositivo che assiste la respirazione. Il ventilatore riempie i polmoni con aria ricca di ossigeno.

Viene regolato in modo da fornire la quantità di ossigeno corretta, anche per evitare che la pressione dello strumento danneggi i polmoni.

Cannula tracheale e ventilatore verranno mantenuti finchè non si ripristina una capacità respiratoria autonoma. Se l’insufficienza respiratoria si protrae nel tempo, può essere necessaria una tracheotomia.

Tale procedura consiste nell’eseguire una piccola incisione nel collo per creare un’apertura alla trachea. L’apertura viene detta tracheostomia. Da qui, la cannula viene inserita direttamente in trachea e connessa al ventilatore.

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Terapia di supporto

Si tratta dell’insieme di trattamenti che aiutano a

• alleviare i sintomi,
• prevenire complicanze
• o migliorare comunque la qualità di vita.

Tra le varie misure terapeutiche a disposizione di medici e pazienti troviamo:

Farmaci che aiutano a rilassarsi, ridurre il fastidio e trattare il dolore.

• Monitoraggio delle funzionalità cardiaca e polmonare (tra cui pressione arteriosa ed emogas).
• Alimentazione di supporto. Spesso i soggetti che sviluppano l’ARDS sono malnutriti. Supplementi nutrizionali possono quindi essere somministrati tramite un apposito sondino gastrico.
• Trattamento per le infezioni. L’ARDS espone a un rischio importante di infezioni, specialmente polmoniti. Anche il ventilatore ne aumenta il rischio. Polmonite e altre infezioni vengono trattate con antibiotici.
• Prevenzione delle trombosi. Rimanere allettati a lungo può far nascere coaguli ematici nelle vene profonde del corpo. Questi coaguli possono staccarsi e arrivare ai polmoni, bloccandone il flusso di sangue (embolia polmonare). La prevenzione di questi fenomeni si basa sull’impiego di farmaci che fluidificano il sangue e altri trattamenti, come calze compressive (calze elastiche che esercitano una blanda pressione sulle gambe).
• Prevenzione di sanguinamenti intestinali. I soggetti sottoposti a periodi prolungati di ventilazione assistita sono a rischio di sanguinamenti intestinali. I rischi possono essere contenuti tramite appositi farmaci.
• Liquidi. Può essere necessario somministrare liquidi per migliorare il flusso di sangue e fornire elementi nutrizionali. Questi liquidi vengono erogati per via endovenosa e sotto stretto controllo medico-infermieristico, in modo da garantirne un apporto adeguato.

Rimettersi e migliorare la qualità di vita dopo l’ARDS può richiedere un intervento attivo, per esempio ci si può far aiutare da famiglia e amici nelle attività quotidiane.

Smettere di fumare è parte importante del percorso di recupero; il fumo può peggiorare i problemi respiratori. Farsi consigliare dal medico programmi e prodotti che possono aiutare a smettere. Cercare di evitare anche il fumo passivo e altri irritanti polmonari, come fumi tossici.

Se smettere di fumare da soli risulta difficile, frequentare eventualmente un gruppo di sostegno. Molti ospedali e altre organizzazioni offrono classi per aiutare a disintossicarsi dal fumo.

L’ARDS può lasciare una sensazione di paura, ansia, depressione e stress; un supporto psicologico può essere utile, in caso di depressione grave il medico può prescrivere farmaci o altri trattamenti che migliorano la qualità della vita.

Partecipare a gruppi di supporto può favorire il recupero dopo l’ARDS. Può essere di aiuto sapere come altri soggetti con sintomi analoghi abbiano affrontato la propria situazione. Farsi consigliare dal medico per l’adesione a uno di questi gruppi.

Anche il sostegno dei famigliari e degli amici può essere di aiuto nell’alleviare paura e ansia, è infine importante che i propri cari conoscano il proprio stato e come essere di aiuto.

Fonti e bibliografia

• NIH

Adattamento dall’inglese a cura della Dr.ssa Barbara Greppi, medico chirurgo