Introduzione
L’ARDS (dall’inglese Acute Respiratory Distress Syndrome, ossia sindrome da “distress” respiratorio acuto) è una patologia polmonare acuta che determina la riduzione dei livelli di ossigeno nel sangue. Può mettere in pericolo di vita perché il corpo ha bisogno di sangue ben ossigenato per il buon funzionamento dei suoi organi.
L’ARDS si sviluppa in soggetti affetti da gravi malattie o a seguito di traumi maggiori, spesso anche in soggetti già ricoverati in ospedale.
Per comprendere l’ARDS è necessario prima capire come funzionano i polmoni. Durante il respiro l’aria entra in trachea attraverso il naso o la bocca, per raggiungere infine i polmoni. I polmoni sono formati da piccoli sacche, chiamati alveoli, le cui pareti sono ricche di vasellini di sangue, i capillari. L’ossigeno passa dall’aria contenuta nelle cavità alveolari ai capillari, entrando così nel circolo sanguigno. Il sangue trasporta l’ossigeno a tutte le parti del corpo, compresi gli organi.
iStock.com/ttsz
L’ARDS si verifica quando le cavità alveolari si riempiono di liquido, per esempio a seguito di infezioni, traumi o quant’altro; a causa della presenza di liqudo i polmoni non riescono più a riempirsi di aria e non assorbono quindi quantità sufficienti di ossigeno. La conseguenza è che gli organi (per esempio reni e cervello) non ricevono più ossigeno a sufficienza e la carena del prezioso gas impedisce loro di lavorare correttamente, o addirittura ne arresta il funzionamento.
L’ARDS complica spesso il decorso di soggetti ricoverati in ospedale per altri gravi problemi di salute, mentre in individui non ospedalizzati potrebbe verificarsi per esempio a seguito di una polmonite grave.
Si raccomanda di
- contattare tempestivamente il medico in caso di difficoltà respiratorie,
- ricorrere al 118 in caso di affanno severo.
Ad oggi le probabilità di sopravvivere all’ARDS sono aumentate, verosimilmente grazie ai significativi miglioramenti introdotti nel trattamento e nell’assistenza del paziente, ma l’esito della sindrome varia secondo l’età, la causa sottostante, le malattie associate e altri fattori: alcuni soggetti guariscono completamente, mentre altri possono superare l’evento acuto, ma manifestare sequele permanenti polmonari o di altra natura.
Cause
Ci sono diversi fattori o condizioni in grado di danneggiare i polmoni direttamente o indirettamente, inducendo l’ARDS, anche se ad oggi non sono ancora completamente chiarite le cause per cui alcuni soggetti in gravi condizioni mediche sviluppano l’ARDS e altri no.
Danni polmonari diretti
Possono scaturire a seguito di condizioni come:
- Polmonite (infezione dei polmoni).
- Esposizione a esalazioni o fumi tossici.
- Inalazione del contenuto gastrico a seguito di rigurgito o vomito.
- Uso di un ventilatore. Il ventilatore è un dispositivo di assistenza respiratoria; sia pur raramente, può determinare danni polmonari.
- Annegamento.
Danni polmonari indiretti
Possono scaturire a seguito di condizioni come:
- Sepsi (conseguenza di batteri che infettano il circolo sanguigno).
- Gravi emorragie o massicce trasfusioni di sangue.
- Traumi toracici o cranici.
- Pancreatite (infiammazione o infezione del pancreas, organo addominale che produce enzimi e ormoni).
- Embolia grassosa (un tappo di grasso che occlude un’arteria, causata per esempio da traumi fisici come una frattura).
- Reazioni a farmaci.
Sintomi
I primi segni e sintomi di distress respiratorio consistono in una fame di aria (affanno), con un aumento della frequenza del respiro (tachipnea) e una riduzione dei livelli di ossigeno nel sangue.
Altre manifestazioni dipendono dalla causa dell’ARDS e per questo spesso si presentano già in precedenza; per esempio, se la sindrome è dovuta a una polmonite, tosse e febbre possono comparire prima dell’affanno.
Talvolta il soggetto con ARDS presenta segni e sintomi quali
- ipotensione arteriosa,
- confusione
- ed una severa stanchezza.
Queste manifestazioni possono sono suggestive del fatto che organi nobili come reni e cuore non ricevono quantità sufficienti di ossigeno.
Complicazioni
L’ARDS complica spesso il decorso di soggetti ricoverati in ospedale per altri gravi problemi di salute, mentre è più raro che individui non ospedalizzati abbiano problemi di salute tali da far insorgere l’ARDS.
Alcuni soggetti si ristabiliscono completamente. Altri continuano a manifestare problemi di salute. Dopo la dimissione, possono persistere i seguenti problemi:
- Affanno. Entro 6 mesi, si ripristina in genere una funzionalità polmonare pressoché normale in molti soggetti. Può tuttavia essere necessario un periodo più lungo e, in alcuni pazienti, possono permanere problemi respiratori cronici.
- Stanchezza e debolezza muscolare. Ospedalizzazione e ventilatore possono causare una perdita della forza muscolare; è anche possibile che persista uno stato di spossatezza.
- Depressione. Molti soggetti si sentono depressi per un certo periodo dopo il trattamento dell’ARDS.
- Problemi di memoria e di concentrazione. Questi problemi possono essere legati ai bassi livelli di ossigeno e ad alcuni farmaci.
Questi disturbi possono risolversi in qualche settimana, ma anche perdurare oltre in alcuni pazienti; difficoltà respiratorie devono indurre a contattare tempestivamente il medico. In caso di affanno, è necessario ricorrere al 118.
L’ARDS può associarsi allo sviluppo di altre complicanze durante la degenza. Le più comuni sono:
- Infezioni. L’ambiente ospedaliero e la posizione orizzontale mantenuta a lungo espongono al rischio di infezioni, come polmoniti. Anche essere collegato a un ventilatore aumenta i rischi di infezione.
- Pneumotorace (polmone collassato). Nello pneumotorace, lo spazio intorno ai polmoni si riempie di aria o altro gas, causando così il collasso del o dei polmoni. La pressione generata da un ventilatore può esserne la causa.
- Cicatrici polmonari. L’ARDS può lasciare esiti cicatriziali nei polmoni. Riduce anche la capacità dei polmoni di espandersi e riempirsi di aria. Anche il ventilatore può lasciare cicatrici.
- Coaguli ematici. Rimanere allettati a lungo può far nascere coaguli ematici. Un coagulo in una vena profonda viene comunemente indicato come trombosi venosa profonda. Questo tipo di coagulo può staccarsi, viaggiare nel circolo sanguigno fino ai polmoni e lì bloccare il flusso. Questa condizione è nota come embolia polmonare.
Diagnosi
Il sospetto di sindrome da distress respiratorio acuto (ARDS) sorge solitamente in ambito ospedaliero quando un paziente presenta una grave e improvvisa difficoltà respiratoria. La diagnosi clinica si basa oggi su criteri internazionali consolidati (noti come Definizione di Berlino), che permettono di identificare la sindrome e classificarne la gravità (lieve, moderata o severa).
Criteri diagnostici principali
Per confermare la diagnosi, i medici devono verificare la presenza simultanea di quattro fattori:
- Tempistica: i sintomi respiratori devono comparire entro una settimana da un evento clinico noto (come una polmonite o un trauma) o dal peggioramento di sintomi preesistenti.
- Imaging polmonare: la radiografia del torace o la TAC devono mostrare opacità bilaterali (macchie bianche su entrambi i polmoni) che non possono essere spiegate da altre patologie come il versamento pleurico o il collasso polmonare.
- Origine dell’edema: l’insufficienza respiratoria non deve essere causata primariamente da una insufficienza cardiaca o da un eccesso di liquidi. Per escludere queste cause, il medico può eseguire un ecocardiogramma o monitorare i livelli di BNP (un biomarcatore cardiaco nel sangue).
- Deficit di ossigenazione: si misura il rapporto tra la pressione dell’ossigeno nel sangue (PaO2) e la frazione di ossigeno inspirata (FiO2). Un valore inferiore a 300 mmHg conferma l’ARDS.
Esami strumentali e di laboratorio
Oltre alla valutazione clinica, vengono eseguiti regolarmente i seguenti esami:
- Emogas analisi arteriosa: è l’esame fondamentale per misurare i livelli di ossigeno e anidride carbonica, permettendo di valutare in tempo reale la funzionalità degli scambi gassosi.
- Ecografia polmonare: questo strumento è diventato essenziale al letto del paziente per una diagnosi rapida, permettendo di visualizzare l’accumulo di liquidi negli alveoli senza spostare il malato critico.
- Analisi del sangue: comprendono l’emocromo, la valutazione della funzionalità renale ed epatica e le emocolture, utili per identificare una sepsi sottostante o altre infezioni.
- Broncoscopia: in casi selezionati, può essere necessario prelevare un campione di liquido direttamente dai polmoni (lavaggio broncoalveolare) per escludere infezioni specifiche o altre malattie infiammatorie rare.
Cura
Il trattamento dell’ARDS è estremamente complesso e richiede la gestione in un’unità di terapia intensiva (Rianimazione). Gli obiettivi principali sono garantire un’ossigenazione sufficiente a mantenere in vita gli organi, minimizzare i danni ai polmoni causati dalle terapie stesse e trattare la causa scatenante.
Supporto respiratorio e ventilazione meccanica
Poiché i polmoni sono gravemente infiammati e fragili, la strategia attuale si basa sulla cosiddetta “ventilazione protettiva”. Questo approccio prevede l’uso del ventilatore meccanico per somministrare volumi d’aria ridotti a pressioni controllate, evitando di stressare ulteriormente il tessuto polmonare già danneggiato.
- PEEP (Pressione positiva di fine espirazione): il ventilatore mantiene una leggera pressione costante nei polmoni per impedire agli alveoli di collassare.
- Posizionamento prono: per i pazienti con ARDS da moderata a severa, una delle manovre più efficaci consiste nel girare il paziente a pancia in giù (pronazione) per diverse ore al giorno. Questa posizione aiuta a distribuire meglio l’ossigeno e a reclutare zone polmonari che altrimenti rimarrebbero chiuse.
- ECMO (Ossigenazione extracorporea a membrana): nei casi più critici, dove il ventilatore non è più sufficiente, si ricorre a una macchina che preleva il sangue dal corpo, lo ossigena esternamente e lo reintroduce in circolo, permettendo ai polmoni di “riposare” completamente.
Terapie farmacologiche e gestionali
Non esiste un unico farmaco per curare l’ARDS, ma diverse opzioni vengono utilizzate in base al quadro clinico:
- Corticosteroidi: il consenso scientifico attuale supporta l’uso di dosi mirate di steroidi nelle prime fasi dell’ARDS moderata o severa per ridurre l’infiammazione polmonare, specialmente se legata a polmoniti virali o batteriche.
- Miorilassanti: in alcuni casi vengono somministrati farmaci per paralizzare temporaneamente i muscoli respiratori, permettendo una sincronizzazione perfetta con il ventilatore.
- Gestione dei liquidi: si adotta una strategia “conservativa”, cercando di mantenere i polmoni il più “asciutti” possibile attraverso l’uso di diuretici, per facilitare gli scambi di ossigeno.
- Antibiotici: vengono somministrati immediatamente se si sospetta che un’infezione sia la causa o una complicanza della sindrome.
Stile di vita e riabilitazione post-ospedaliera
Il recupero dopo l’ARDS è un percorso lungo che inizia già in ospedale con la fisioterapia precoce. Una volta dimessi, i pazienti affrontano spesso la “Sindrome post-terapia intensiva” (PICS), caratterizzata da estrema debolezza muscolare e fragilità psicologica.
- Riabilitazione respiratoria: esercizi guidati sono fondamentali per recuperare la capacità polmonare residua.
- Salute mentale: è frequente lo sviluppo di ansia, depressione o disturbi da stress post-traumatico. Un supporto psicologico professionale è caldamente raccomandato.
- Abitudini salutari: è imperativo smettere di fumare immediatamente, poiché il fumo compromette irrimediabilmente la guarigione dei tessuti polmonari. Anche una dieta equilibrata è essenziale per ricostruire la massa muscolare persa durante l’allettamento.
Fonti e bibliografia
- NIH – Acute Respiratory Distress Syndrome
- Official ATS/ESICM/SCCM Clinical Practice Guideline: Mechanical Ventilation in Adult Patients with ARDS
Adattamento dall’inglese a cura della Dr.ssa Barbara Greppi, medico chirurgo
