Cardiomiopatia ipertrofica: cause, sintomi, pericoli e cura

Introduzione

La cardiomiopatia ipertrofica è una malattia ereditaria del cuore.

Ogni anno 1 soggetto ogni 500-1000 individui viene colpito dalla patologia, ma In realtà il numero di persone affette è anche maggiore se si pensa che molti individui sono portatori dei geni mutati responsabili, purtuttavia senza presentare manifestazioni cliniche.

La cardiomiopatia ipertrofica può riguardare sia uomini che donne, adulti o bambini.

Il cuore dei pazienti affetti si presenta ispessito (da cui il termine ipertrofica): solitamente ad essere aumentato è lo spessore della parete del ventricolo sinistro.

Molti pazienti affetti da cardiomiopatia ipertrofica non sviluppano alcun sintomo ed ignorano per tutta la vita di essere affetti da tale patologia; in altri casi invece, possono manifestare disturbi di insufficienza cardiaca, quali

stanchezza,
affanno,
fiato corto,

che, a seconda della gravità, possono influire negativamente sul normale svolgimento delle attività quotidiane per cui anche l’esecuzione di minimi sforzi fisici possono richiedere al paziente molta fatica.

In altri casi l’unica manifestazione clinica della malattia è lo sviluppo di aritmie maligne che possono culminare con la morte cardiaca improvvisa (la cardiomiopatia ipertrofica rappresenta la causa più frequente di morte cardiaca improvvisa nei giovani e negli atleti sotto i 35 anni d’età).

Per quanto riguarda la cura, alcuni pazienti possono essere trattati con terapia farmacologica, mentre in altri casi si rende necessario un intervento chirurgico, eseguito solo da operatori esperti in centri di cardiochirurgia altamente specializzati.

Rappresentazione schematica della cardiomiopatia ipertrofica

iStock.com/AkaratPhasura

Richiami di anatomia, il cuore

Un cuore sano è formato da 4 camere cardiache

due superiori, dette atri di destra e di sinistra,
due inferiori, dette ventricoli di destra e di sinistra

e da 4 valvole

mitrale e tricuspide, che consentono la comunicazione rispettivamente di atrio e ventricolo di sinistra la prima, atrio e ventricolo di destra la seconda,
aortica, che collega il ventricolo sinistro con la circolazione sanguigna sistemica,
polmonare, che collega il ventricolo destro con la circolazione polmonare.

Cuore(http://commons.wikimedia.org/wiki/File:Diagram_of_the_human_heart_%28cropped%29-it.png)

Il cuore si contrae ad ogni sistole e si rilascia ad ogni diastole, in tal modo è consentito il riempimento delle camere cardiache e lo svuotamento del carico di sangue dagli atri ai ventricoli alle arterie per essere immesso in circolo ed ossigenare i polmoni e gli altri organi del nostro corpo.

La contrazione cardiaca è promossa e regolata dal sistema di conduzione del cuore: questo genera il segnale elettrico nel nodo del seno-atriale in atrio destro che poi si propaga nei ventricoli.

Le pareti del cuore sono costituite da

cellule muscolari (miocardio),
collageno,
vasi sanguigni.

Il ventricolo sinistro è normalmente 3 volte più spesso del ventricolo destro. Tale ispessimento è uniforme in tutti i punti della camera ventricolare, e solitamente misura 10 mm o poco meno.

Nella cardiomiopatia ipertrofica invece, la parete del ventricolo sinistro può raggiungere uno spessore anche di 30 mm e tale ispessimento non è distribuito uniformemente in tutta la cavità. Ciò significa che alcune parti della parete del ventricolo sinistro appaiono più spesse rispetto ad altre: solitamente l’ispessimento maggiore si riscontra al livello del setto interventricolare, ossia quella parte della parete cardiaca che separa il ventricolo sinistro dal ventricolo destro.

Questa forma di cardiomiopatia ipertrofica è detta asimmetrica; forme più rare di cardiomiopatia ipertrofica, che riguardano circa il 2% dei pazienti, sono

ipertrofia concentrica, con ispessimento del cuore uniforme in tutta la parete del ventricolo sinistro,
ipertrofia a predominanza dell’apice cardiaco (forma più diffusa in Giappone).

Indipendentemente dal tipo di ipertrofia, la cavità ventricolare sinistra appare ispessita, rigida e ridotta di volume, per cui presenta una minor capacità di contenere il sangue proveniente dall’atrio. Ne consegue che il ventricolo sinistro pomperà meno sangue ossigenato agli organi del nostro corpo.

Accanto all’ipertrofia della parete del ventricolo sinistro, sovente è presente anche un’alterazione a carico di una valvola cardiaca, in particolare della valvola mitralica.

Cause

La cardiomiopatia ipertrofica è una malattia del cuore ereditaria, a carattere autosomico dominante nel 40-60% degli adolescenti e degli adulti che ne sono colpiti; questo significa che la possibilità che il gene mutato possa essere trasmesso dal genitore affetto ai figli è di 1 su 2, ossia c’è un 50% di probabilità.

Se ad esempio un genitore ammalato ha due figli, statisticamente uno dei due soffrirà a sua volta di cardiomiopatia ipertrofica; trattandosi però di un rapporto puramente statistico, può accadere che entrambi i figli risultino ammalati o, di contro, nessuno dei due.

La mutazione più frequente è a carico di geni codificante proteine costitutive del sarcomero cardiaco; ad oggi sono stati riconosciuti più di 150 mutazioni geniche a carico di almeno 13 geni responsabili dello sviluppo di cardiomiopatia ipertrofica. Tra questi ricordiamo i geni codificanti per:

le catene pesanti della β-miosina,
la proteina C che lega la miosina cardiaca,
la troponina T cardiaca,
la troponina I cardiaca,
l’alfa-tropomiosina,
le catene leggere essenziali e regolatrici della miosina cardiaca,
l’actina,
la titina,
le catene pesanti della α-miosina.

La mutazione di uno di questi geni altera la produzione di sostanze fondamentali per la normale costituzione del tessuto muscolare cardiaco. Il gene mutato viene ereditato al momento del concepimento, mentre l’ipertrofia del cuore raramente è presente già alla nascita o nei primi anni di vita. Più frequentemente nei portatori del gene mutato il cuore resta normale fino ai 10-12 anni d’età, salvo poi subire un ispessimento del tessuto muscolare in concomitanza con la fase di crescita adolescenziale.

Raramente la malattia si presenta in forma sporadica, cioè senza essere presente in altri membri della stessa famiglia. È possibile tuttavia che alcuni di questi casi siano solo apparentemente sporadici, perché altri famigliari potrebbero essere semplicemente ignari del disturbo, non avendo mai manifestato sintomi clinici o segni evidenziabili di malattia con esami diagnostici.

In un 5-10% dei casi sussistono altre malattie che possono esser causa di ipertrofia cardiaca, non sempre facilmente distinguibili dalla cardiomiopatia ipertrofica.

Ad esempio i bambini piccoli, con meno di 4 anni d’età, possono presentare un cuore ispessito che simula un cuore affetto da cardiomiopatia ipertrofica; indagini diagnostiche approfondite possono tuttavia permettere di rilevare che sono invece affetti da sindromi genetiche, come la sindrome di Noonan, LEOPARD, Costello oppure la glicogenosi.

Il diabete in gravidanza può associarsi allo sviluppo di ipertrofia cardiaca nel neonato, che di norma scompare spontaneamente entro un breve arco di tempo se si ottiene un buon controllo della glicemia.

Alcune rare malattie metaboliche dell’adulto (come ad esempio la malattia di Anderson-Fabry, malattie ereditarie da mutazioni del gene codificante le sub-unità γ2 della AMP-Kinase (PRKAG2) o la malattia di Danon) possono sviluppare ipertrofia del ventricolo sinistro. Così come alcuni disordini neuromuscolari, quali l’ atassia di Friedreich, le distrofie muscolari o le miopatie scheletriche congenite.

Negli anziani una condizione patologica associata ad ipertrofia del miocardio è l’amiloidosi.

Negli adulti sono riportati casi di cardiomiopatia ipertrofica in pazienti affetti da feocromocitoma o acromegalia ma, il trattamento del disturbo endocrino solitamente risolve anche l’ipertrofia del cuore.

L’assunzione cronica di alcuni farmaci, come anabolizzanti steroidei, tacrolimus e idrossiclorochina, può associarsi a sviluppo di cardiomiopatia ipertrofica, sebbene in questi casi raramente la parete del ventricolo sinistro si ispessisce di molto, mantenendosi più frequentemente al di sotto di 1.5 cm.

Esiste infine una forma benigna di ipertrofia del cuore, il cosiddetto cuore d’atleta, in cui la parete muscolare cardiaca può apparire ispessita a causa di un intenso allenamento fisico.

In un 25-30% dei casi la causa della cardiomiopatia ipertrofica resta sconosciuta.

Sintomi

La cardiomiopatia ipertrofica può non dare alcun disturbo e restare asintomatica per tutta la vita, oppure manifestarsi con la comparsa di sintomi più o meno gravi. Raramente la sintomatologia compare nell’infanzia o comunque prima dei 10 anni di vita.

I sintomi più caratteristici della cardiomiopatia ipertrofica sono:

dispnea,
angina,
cardiopalmo,
annebbiamento della vista,
astenia,
insufficienza cardiaca,
sincope.

Il paziente affetto da cardiomiopatia ipertrofica può manifestare

uno o più disturbi,
a differente grado di severità,
percependoli più intensamente in alcuni giorni o momenti della giornata e meno in altri.

Per dispnea si intende l’affanno o fiato corto che può comparire in seguito a sforzi fisici anche lievi, come salire una rampa di scale, sollevare i sacchi della spesa o compiere pochi passi a piedi per un isolato. Nei casi più gravi, tale disturbo può essere presente anche a riposo.

L’angina è il dolore al petto o la sensazione di oppressione toracica che può comparire in seguito ad un esercizio fisico, un evento emotivo particolarmente intenso, un pasto abbondante e, nei casi più severi, in condizioni di riposo.

Il cardiopalmo può essere presente anche in altre malattie del cuore e occasionalmente può interessare anche un soggetto sano, nelle forme sporadiche, non accompagnate ad altri disturbi e con durata limitata a pochi minuti. In alcuni casi il cuore può presentare improvvise irregolarità di ritmo, che il paziente avverte con palpitazioni o sensazione di cuore in gola, dovuti a battiti cardiaci accelerati . Questo sintomo può associarsi a sudorazione o disturbi della vista come visione annebbiata o riduzione del visus.

Altro sintomo comune in presenza di cardiomiopatia ipertrofica è l’astenia, cioè la stanchezza o facile affaticabilità sotto sforzo o anche per sforzi fisici leggeri.

Alcuni pazienti infine possono manifestare

vertigini e capogiri
o sincope.

Nei casi in cui la malattia è dovuta ad un disordine congenito, il paziente presenta alcuni segni e/o sintomi particolari che possono orientare il medico verso una specifica malattia all’origine della cardiomiopatia ipertrofica, come ad esempio:

difficoltà di apprendimento,
ritardo mentale,
disturbo della vista o dell’udito congeniti (presenti cioè dalla nascita),
andatura non corretta (camminare male),
alterazione della sensibilità in una qualche parte del corpo, generalmente le gambe,
dolore neuropatico,
debolezza muscolare,
ptosi palpebrale (palpebra che tende a cadere),
macchie cutanee caffè-latte,
tumori della pelle (angiocheratomi),
riduzione patologica della capacità di sudare (ipoidrosi).

Complicazioni

Nella maggior parte dei casi la malattia ha un decorso benigno.

La cardiomiopatia ipertrofica può raramente manifestarsi con

uno svenimento improvviso accompagnato da perdita di coscienza,
assenza di respiro spontaneo o di battito,
deficit cardiocircolatorio.

SI tratta di un’evenienza grave associata ad un potenziale evento di morte cardiaca improvvisa e che richiede un intervento rianimatorio tempestivo.

I bambini con cardiomiopatia ipertrofica sviluppano molto raramente insufficienza cardiaca durante l’infanzia; quando presente, questa si associa ad un’evoluzione particolarmente sfavorevole e molti di questi bambini muoiono precocemente nonostante la somministrazione di una terapia farmacologica.

Diagnosi

La diagnosi di cardiomiopatia ipertrofica può essere posta se si riscontra

un ispessimento della parete del ventricolo cardiaco
che può essere accompagnato da anomalie di
- forma e/o funzione della valvola mitrale,
- circolo sanguigno coronarico,
- sistema di conduzione del cuore.

Tali anomalie possono essere valutate sottoponendo il paziente ad uno o più dei seguenti esami:

elettrocardiogramma (ECG),
ecocardiogramma,
risonanza magnetica cardiaca con Gadolinio,
TAC cuore,
esami di laboratorio,
analisi genetica.

L’ECG a 12 derivazioni consente di rilevare eventuali anomalie del ritmo cardiaco (aritmie).

L’ecocardiogramma e le altre indagini di imaging cardiaco (RM, TAC) consentono di valutare se il cuore funziona bene e di misurare lo spessore della parete del ventricolo sinistro: la diagnosi di ipertrofia cardiaca può esser posta se si riscontra un aumento di spessore non uniforme uguale o superiore a 13 mm in una o più parti del miocardio esaminato ed un aumento della pressione interna del cuore a 50 mmHg o più.

Gli esami di laboratorio possono comprendere la ricerca di valori alterati in uno o più dei seguenti parametri:

emocromo completo,
transaminasi GOT/GPT,
bilirubina totale e frazionata,
GGT,
azotemia,
creatinina,
glicemia
TSH, FT3, FT4 (esami per la tiroide),
LDH,
peptide natriuretico cerebrale,
troponina T,
elettroforesi delle proteine,
α-galattosidasi (negli uomini con età >30 anni per sospetta malattia di Anderson-Fabry),
CPK (nel sospetto di disordini metabolici, come malattia mitocondriale o di Danon).

I test genetici permettono di confermare se la malattia abbia un’origine genetica ed inoltre possono identificare altri membri della stessa famiglia potenzialmente a rischio di sviluppare la malattia.

Il medico nel sospettare una probabile origine genetica della malattia, tiene conto di 2 fattori:

età del paziente, dal momento che i disordini metabolici ereditari o le sindromi dismorfiche congenite sono più comuni nei bambini piccoli (rispetto agli adolescenti o agli adulti),
racconto di casi familiari di morte cardiaca improvvisa, insufficienza cardiaca inspiegabile con altre cause, trapianto di cuore, impianti di pacemaker o defibrillatori, ictus in giovane età, debolezza muscolare scheletrica, disfunzione renale, diabete, sordità o altre malattie sistemiche.

La biopsia cardiaca consente la diagnosi di certezza per la cardiomiopatia ipertrofica in pazienti con mutazioni genetiche predisponenti.

Cura

I pazienti con diagnosi di cardiomiopatia ipertrofica devono assumere dei farmaci per consentire al cuore di lavorare meglio:

contraendosi in modo regolare,
avere una buona pressione interna
e riempire adeguatamente di sangue i propri atri e ventricoli.

I farmaci somministrati a tale scopo, sono:

betabloccanti,
calcioantagonisti,
diuretici,
disopiramide.

Nel caso la terapia farmacologica non sia sufficiente ed il paziente continui a star male, esistono 2 opzioni chirurgiche per il trattamento della cardiomiopatia ipertrofica.

La prima opzione consiste nella rimozione della parte di tessuto muscolare cardiaco che risulta ispessito: questo intervento chirurgico è chiamato miectomia (procedura di Morrow). Effettuato da mani esperte, presenta una bassissima percentuale di mortalità operatoria, inferiore all’1%.
La seconda consiste nella alcolizzazione del setto interventricolare, una tecnica mini-invasiva in cui si inietta una soluzione alcoolica attraverso un catetere inserito in un’arteria della gamba del paziente che raggiunge il cuore e va a distruggere la porzione di muscolo cardiaco ipertrofico. Questa opzione, meno efficace dell’intervento chirurgico, è indicata nei pazienti con comorbilità gravi per cui l’intervento chirurgico è controindicato oppure nei pazienti anziani.

Per i pazienti considerati ad alto rischio di aritmie cardiache pericolose per la vita, è indicato l’impianto di un defibrillatore automatico (ICD).

Nel caso di pazienti con sintomi e segni di insufficienza cardiaca severa che peggiora nonostante la terapia farmacologica, può essere richiesto un trapianto di cuore.