Introduzione
La cardiomiopatia ipertrofica è una malattia ereditaria del cuore.
Ogni anno 1 soggetto ogni 500-1000 individui viene colpito dalla patologia, ma In realtà il numero di persone affette è anche maggiore se si pensa che molti individui sono portatori dei geni mutati responsabili, purtuttavia senza presentare manifestazioni cliniche.
La cardiomiopatia ipertrofica può riguardare sia uomini che donne, adulti o bambini.
Il cuore dei pazienti affetti si presenta ispessito (da cui il termine ipertrofica): solitamente ad essere aumentato è lo spessore della parete del ventricolo sinistro.
Molti pazienti affetti da cardiomiopatia ipertrofica non sviluppano alcun sintomo ed ignorano per tutta la vita di essere affetti da tale patologia; in altri casi invece, possono manifestare disturbi di insufficienza cardiaca, quali
- stanchezza,
- affanno,
- fiato corto,
che, a seconda della gravità, possono influire negativamente sul normale svolgimento delle attività quotidiane per cui anche l’esecuzione di minimi sforzi fisici possono richiedere al paziente molta fatica.
In altri casi l’unica manifestazione clinica della malattia è lo sviluppo di aritmie maligne che possono culminare con la morte cardiaca improvvisa (la cardiomiopatia ipertrofica rappresenta la causa più frequente di morte cardiaca improvvisa nei giovani e negli atleti sotto i 35 anni d’età).
Per quanto riguarda la cura, alcuni pazienti possono essere trattati con terapia farmacologica, mentre in altri casi si rende necessario un intervento chirurgico, eseguito solo da operatori esperti in centri di cardiochirurgia altamente specializzati.
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Richiami di anatomia, il cuore
Un cuore sano è formato da 4 camere cardiache
- due superiori, dette atri di destra e di sinistra,
- due inferiori, delle ventricoli di destra e di sinistra
e da 4 valvole
- mitrale e tricuspide, che consentono la comunicazione rispettivamente di atrio e ventricolo di sinistra la prima, atrio e ventricolo di destra la seconda,
- aortica, che collega il ventricolo sinistro con la circolazione sanguigna sistemica,
- polmonare, che collega il ventricolo destro con la circolazione polmonare.
Cuore(http://commons.wikimedia.org/wiki/File:Diagram_of_the_human_heart_%28cropped%29-it.png)
Il cuore si contrae ad ogni sistole e si rilascia ad ogni diastole, in tal modo è consentito il riempimento delle camere cardiache e lo svuotamento del carico di sangue dagli atri ai ventricoli alle arterie per essere immesso in circolo ed ossigenare i polmoni e gli altri organi del nostro corpo.
La contrazione cardiaca è promossa e regolata dal sistema di conduzione del cuore: questo genera il segnale elettrico nel nodo del seno-atriale in atrio destro che poi si propaga nei ventricoli.
Le pareti del cuore sono costituite da
- cellule muscolari (miocardio),
- collageno,
- vasi sanguigni.
Il ventricolo sinistro è normalmente 3 volte più spesso del ventricolo destro. Tale ispessimento è uniforme in tutti i punti della camera ventricolare, e solitamente misura 10 mm o poco meno.
Nella cardiomiopatia ipertrofica invece, la parete del ventricolo sinistro può raggiungere uno spessore anche di 30 mm e tale ispessimento non è distribuito uniformemente in tutta la cavità. Ciò significa che alcune parti della parete del ventricolo sinistro appaiono più spesse rispetto ad altre: solitamente l’ispessimento maggiore si riscontra al livello del setto interventricolare, ossia quella parte della parete cardiaca che separa il ventricolo sinistro dal ventricolo destro.
Questa forma di cardiomiopatia ipertrofica è detta asimmetrica; forme più rare di cardiomiopatia ipertrofica, che riguardano circa il 2% dei pazienti, sono
- ipertrofia concentrica, con ispessimento del cuore uniforme in tutta la parete del ventricolo sinistro,
- ipertrofia a predominanza dell’apice cardiaco (forma più diffusa in Giappone).
Indipendentemente dal tipo di ipertrofia, la cavità ventricolare sinistra appare ispessita, rigida e ridotta di volume, per cui presenta una minor capacità di contenere il sangue proveniente dall’atrio. Ne consegue che il ventricolo sinistro pomperà meno sangue ossigenato agli organi del nostro corpo.
Accanto all’ipertrofia della parete del ventricolo sinistro, sovente è presente anche un’alterazione a carico di una valvola cardiaca, in particolare della valvola mitralica.
Cause
La cardiomiopatia ipertrofica è una malattia del cuore ereditaria, a carattere autosomico dominante nel 40-60% degli adolescenti e degli adulti che ne sono colpiti; questo significa che la possibilità che il gene mutato possa essere trasmesso dal genitore affetto ai figli è di 1 su 2, ossia c’è un 50% di probabilità.
Se ad esempio un genitore ammalato ha due figli, statisticamente uno dei due soffrirà a sua volta di cardiomiopatia ipertrofica; trattandosi però di un rapporto puramente statistico, può accadere che entrambi i figli risultino ammalati o, di contro, nessuno dei due.
La mutazione più frequente è a carico di geni codificante proteine costitutive del sarcomero cardiaco; ad oggi sono stati riconosciuti più di 150 mutazioni geniche a carico di almeno 13 geni responsabili dello sviluppo di cardiomiopatia ipertrofica. Tra questi ricordiamo i geni codificanti per:
- le catene pesanti della β-miosina,
- la proteina C che lega la miosina cardiaca,
- la troponina T cardiaca,
- la troponina I cardiaca,
- l’alfa-tropomiosina,
- le catene leggere essenziali e regolatrici della miosina cardiaca,
- l’actina,
- la titina,
- le catene pesanti della α-miosina.
La mutazione di uno di questi geni altera la produzione di sostanze fondamentali per la normale costituzione del tessuto muscolare cardiaco. Il gene mutato viene ereditato al momento del concepimento, mentre l’ipertrofia del cuore raramente è presente già alla nascita o nei primi anni di vita. Più frequentemente nei portatori del gene mutato il cuore resta normale fino ai 10-12 anni d’età, salvo poi subire un ispessimento del tessuto muscolare in concomitanza con la fase di crescita adolescenziale.
Raramente la malattia si presenta in forma sporadica, cioè senza essere presente in altri membri della stessa famiglia. È possibile tuttavia che alcuni di questi casi siano solo apparentemente sporadici, perché altri famigliari potrebbero essere semplicemente ignari del disturbo, non avendo mai manifestato sintomi clinici o segni evidenziabili di malattia con esami diagnostici.
In un 5-10% dei casi sussistono altre malattie che possono esser causa di ipertrofia cardiaca, non sempre facilmente distinguibili dalla cardiomiopatia ipertrofica.
Ad esempio i bambini piccoli, con meno di 4 anni d’età, possono presentare un cuore ispessito che simula un cuore affetto da cardiomiopatia ipertrofica; indagini diagnostiche approfondite possono tuttavia permettere di rilevare che sono invece affetti da sindromi genetiche, come la sindrome di Noonan, LEOPARD, Costello oppure la glicogenosi.
Il diabete in gravidanza può associarsi allo sviluppo di ipertrofia cardiaca nel neonato, che di norma scompare spontaneamente entro un breve arco di tempo se si ottiene un buon controllo della glicemia.
Alcune rare malattie metaboliche dell’adulto (come ad esempio la malattia di Anderson-Fabry, malattie ereditarie da mutazioni del gene codificante le sub-unità γ2 della AMP-Kinase (PRKAG2) o la malattia di Danon) possono sviluppare ipertrofia del ventricolo sinistro. Così come alcuni disordini neuromuscolari, quali l’ atassia di Friedreich, le distrofie muscolari o le miopatie scheletriche congenite.
Negli anziani una condizione patologica associata ad ipertrofia del miocardio è l’amiloidosi.
Negli adulti sono riportati casi di cardiomiopatia ipertrofica in pazienti affetti da feocromocitoma o acromegalia ma, il trattamento del disturbo endocrino solitamente risolve anche l’ipertrofia del cuore.
L’assunzione cronica di alcuni farmaci, come anabolizzanti steroidei, tacrolimus e idrossiclorochina, può associarsi a sviluppo di cardiomiopatia ipertrofica, sebbene in questi casi raramente la parete del ventricolo sinistro si ispessisce di molto, mantenendosi più frequentemente al di sotto di 1.5 cm.
Esiste infine una forma benigna di ipertrofia del cuore, il cosiddetto cuore d’atleta, in cui la parete muscolare cardiaca può apparire ispessita a causa di un intenso allenamento fisico.
In un 25-30% dei casi la causa della cardiomiopatia ipertrofica resta sconosciuta.
Sintomi
La cardiomiopatia ipertrofica può non dare alcun disturbo e restare asintomatica per tutta la vita, oppure manifestarsi con la comparsa di sintomi più o meno gravi. Raramente la sintomatologia compare nell’infanzia o comunque prima dei 10 anni di vita.
I sintomi più caratteristici della cardiomiopatia ipertrofica sono:
- dispnea,
- angina,
- cardiopalmo,
- annebbiamento della vista,
- astenia,
- insufficienza cardiaca,
- sincope.
Il paziente affetto da cardiomiopatia ipertrofica può manifestare
- uno o più disturbi,
- a differente grado di severità,
- percependoli più intensamente in alcuni giorni o momenti della giornata e meno in altri.
Per dispnea si intende l’affanno o fiato corto che può comparire in seguito a sforzi fisici anche lievi, come salire una rampa di scale, sollevare i sacchi della spesa o compiere pochi passi a piedi per un isolato. Nei casi più gravi, tale disturbo può essere presente anche a riposo.
L’angina è il dolore al petto o la sensazione di oppressione toracica che può comparire in seguito ad un esercizio fisico, un evento emotivo particolarmente intenso, un pasto abbondante e, nei casi più severi, in condizioni di riposo.
Il cardiopalmo può essere presente anche in altre malattie del cuore e occasionalmente può interessare anche un soggetto sano, nelle forme sporadiche, non accompagnate ad altri disturbi e con durata limitata a pochi minuti. In alcuni casi il cuore può presentare improvvise irregolarità di ritmo, che il paziente avverte con palpitazioni o sensazione di cuore in gola, dovuti a battiti cardiaci accelerati . Questo sintomo può associarsi a sudorazione o disturbi della vista come visione annebbiata o riduzione del visus.
Altro sintomo comune in presenza di cardiomiopatia ipertrofica è l’astenia, cioè la stanchezza o facile affaticabilità sotto sforzo o anche per sforzi fisici leggeri.
Alcuni pazienti infine possono manifestare
- vertigini e capogiri
- o sincope.
Nei casi in cui la malattia è dovuta ad un disordine congenito, il paziente presenta alcuni segni e/o sintomi particolari che possono orientare il medico verso una specifica malattia all’origine della cardiomiopatia ipertrofica, come ad esempio:
- difficoltà di apprendimento,
- ritardo mentale,
- disturbo della vista o dell’udito congeniti (presenti cioè dalla nascita),
- andatura non corretta (camminare male),
- alterazione della sensibilità in una qualche parte del corpo, generalmente le gambe,
- dolore neuropatico,
- debolezza muscolare,
- ptosi palpebrale (palpebra che tende a cadere),
- macchie cutanee caffè-latte,
- tumori della pelle (angiocheratomi),
- riduzione patologica della capacità di sudare (ipoidrosi).
Complicazioni
Nella maggior parte dei casi la malattia ha un decorso benigno.
La cardiomiopatia ipertrofica può raramente manifestarsi con
- uno svenimento improvviso accompagnato da perdita di coscienza,
- assenza di respiro spontaneo o di battito,
- deficit cardiocircolatorio.
SI tratta di un’evenienza grave associata ad un potenziale evento di morte cardiaca improvvisa e che richiede un intervento rianimatorio tempestivo.
I bambini con cardiomiopatia ipertrofica sviluppano molto raramente insufficienza cardiaca durante l’infanzia; quando presente, questa si associa ad un’evoluzione particolarmente sfavorevole e molti di questi bambini muoiono precocemente nonostante la somministrazione di una terapia farmacologica.
Diagnosi
La diagnosi di cardiomiopatia ipertrofica (CMI) richiede oggi un percorso integrato che combina la valutazione clinica, l’imaging avanzato e la profilazione genetica, con l’obiettivo non solo di confermare la malattia, ma di stratificare correttamente il rischio di complicanze.
Valutazione clinica e anamnesi familiare
Il sospetto diagnostico nasce spesso durante una visita di routine o uno screening sportivo, riscontrando un soffio cardiaco sistolico o anomalie elettrocardiografiche in un soggetto asintomatico. Un pilastro fondamentale è l’anamnesi familiare: la presenza di parenti di primo grado con diagnosi di CMI o casi di morte cardiaca improvvisa in età giovanile (sotto i 50 anni) aumenta significativamente la probabilità clinica.
Elettrocardiogramma e monitoraggio del ritmo
L’elettrocardiogramma (ECG) a 12 derivazioni è alterato in oltre il 90% dei pazienti affetti. I segni tipici includono l’ipertrofia ventricolare sinistra, onde T invertite profonde e onde Q patologiche. Per identificare aritmie silenti, come la fibrillazione atriale o la tachicardia ventricolare non sostenuta, viene regolarmente impiegato il monitoraggio Holter delle 24-48 ore o, in casi selezionati, registratori di eventi per periodi più prolungati.
Imaging cardiaco avanzato
La conferma diagnostica si avvale principalmente di due metodiche:
- Ecocardiogramma transtoracico: rappresenta l’esame di prima scelta. Permette di misurare lo spessore delle pareti (la diagnosi nell’adulto è definita da uno spessore ≥15 mm in uno o più segmenti, o ≥13 mm in presenza di familiarità) e di valutare l’eventuale ostruzione al deflusso del ventricolo sinistro.
- Risonanza magnetica cardiaca (RMC): è oggi considerata indispensabile per una valutazione morfologica precisa, specialmente per le forme apicali o localizzate. Grazie all’uso del gadolinio, la RMC permette di identificare la presenza di fibrosi miocardica (Late Gadolinium Enhancement), un parametro cruciale per calcolare il rischio di aritmie fatali.
Analisi genetica e screening dei familiari
L’analisi genetica è raccomandata per identificare le mutazioni patogenetiche (principalmente nei geni MYH7 e MYBPC3). Una volta identificata la mutazione nel paziente “indice”, è possibile eseguire uno screening mirato sui familiari di primo grado. Questo permette di identificare i portatori sani che, pur avendo un cuore morfologicamente normale al momento del test, necessitano di un monitoraggio periodico nel tempo.
Test da sforzo e biomarcatori
Il test da sforzo (o il test cardiopolmonare) è utile per valutare la capacità funzionale e la risposta della pressione arteriosa all’esercizio. Tra gli esami di laboratorio, il dosaggio del NT-proBNP e della troponina ad alta sensibilità viene utilizzato per monitorare lo stress cardiaco e la progressione del danno miocardico, mentre la ricerca dell’α-galattosidasi rimane fondamentale per escludere la malattia di Anderson-Fabry nei pazienti adulti.
Cura
Il trattamento della cardiomiopatia ipertrofica è oggi altamente personalizzato e mira a due obiettivi fondamentali: il controllo dei sintomi e la prevenzione della morte cardiaca improvvisa. L’approccio moderno prevede una combinazione di farmaci innovativi, procedure interventistiche e una gestione attenta dello stile di vita.
Terapia farmacologica: dalle basi alle innovazioni
La scelta del farmaco dipende principalmente dalla presenza o meno di ostruzione al deflusso del sangue dal cuore.
- Farmaci di prima linea: I betabloccanti rimangono la base del trattamento per ridurre la frequenza cardiaca e migliorare il riempimento del ventricolo. In caso di intolleranza, si utilizzano i calcio-antagonisti (come verapamil o diltiazem).
- Inibitori della miosina cardiaca: Rappresentano la novità terapeutica più significativa degli ultimi anni. Questi farmaci agiscono direttamente sul meccanismo molecolare della malattia, riducendo l’eccessiva contrazione del muscolo cardiaco e alleviando efficacemente l’ostruzione senza i classici effetti collaterali dei betabloccanti.
- Altri farmaci: La disopiramide può essere aggiunta in casi selezionati per ridurre ulteriormente l’ostruzione, mentre i diuretici vanno usati con cautela estrema e solo in presenza di congestione evidente.
Terapie di riduzione del setto
Quando i sintomi persistono nonostante la terapia medica massimale e l’ostruzione è severa, si ricorre a procedure invasive:
- Miectomia settale chirurgica: È lo standard di riferimento. Consiste nella rimozione chirurgica di una piccola porzione del setto ispessito per liberare la via di uscita del sangue. È un intervento risolutivo nella maggior parte dei casi se eseguito in centri ad alto volume.
- Alcolizzazione del setto: Una procedura meno invasiva eseguita tramite cateterismo cardiaco. Si inietta una piccola quantità di alcol puro in un ramo arterioso coronarico per indurre un piccolo infarto controllato che assottiglia la parete. È preferita nei pazienti più fragili o con controindicazioni alla chirurgia.
Prevenzione della morte improvvisa e gestione delle aritmie
La protezione contro le aritmie fatali si basa sulla stratificazione del rischio tramite punteggi validati (come l’HCM Risk-SCD score). Per i pazienti considerati ad alto rischio, l’intervento salvavita è l’impianto di un defibrillatore automatico (ICD), un dispositivo capace di riconoscere e interrompere aritmie pericolose. Nei pazienti con fibrillazione atriale, la terapia anticoagulante è tassativa per prevenre l’ictus, indipendentemente dai comuni punteggi di rischio usati per altre patologie.
Stile di vita e attività fisica
Le raccomandazioni sull’attività fisica sono profondamente cambiate. Se un tempo si proibiva quasi ogni sport, oggi le linee guida promuovono un’attività fisica aerobica di intensità lieve-moderata nella maggior parte dei pazienti. Lo sport agonistico rimane controindicato nelle forme più severe, ma la decisione viene ora presa attraverso un processo di “decisione condivisa” tra medico e paziente, valutando il profilo di rischio individuale. È fondamentale mantenere una corretta idratazione ed evitare pasti eccessivamente abbondanti o ambienti eccessivamente caldi, che possono accentuare i sintomi legati all’ostruzione.
Gestione a lungo termine
Nei rari casi in cui la malattia evolve verso una fase di insufficienza cardiaca avanzata con dilatazione del ventricolo, il trattamento segue i protocolli standard per lo scompenso cardiaco e, in casi estremi, può rendersi necessario il trapianto di cuore.
Fonti e bibliografia
- European Society of Cardiology (ESC). 2023 Guidelines for the management of cardiomyopathies.
- American Heart Association (AHA) / American College of Cardiology (ACC). 2024 Guideline for the Diagnosis and Treatment of Patients With Hypertrophic Cardiomyopathy.
- Maron MS, et al. Management of Hypertrophic Cardiomyopathy. J Am Coll Cardiol.
