Distrofia muscolare e distrofia di Duchenne: sintomi e cause

Introduzione

Sono circa 20 mila le persone in Italia che soffrono di distrofia muscolare, una malattia che colpisce i muscoli deputati al controllo del movimento; è una malattia progressiva, in cui si assiste a una progressiva degenerazione muscolare causa di una crescente disabilità motoria.

Nei casi più gravi si può arrivare fino a una condizione di incapacità respiratoria, che deve essere gestita con l’utilizzo di sistemi respiratori meccanici; l’indebolimento muscolare può infine colpire il muscolo più importante di tutti, il cuore.

La ricerca scientifica ha individuato circa 30 malattie di origine genetica e comprese sotto il nome di “distrofia muscolare”, che si differenziano fra loro per

• sintomi,
• gravità,
• incidenza sulla popolazione,
• età di comparsa:
  • infantile,
  • adolescenziale,
  • età adulta.

Questa malattia ha in ogni caso uno spiccato carattere ereditario.

La distrofia di Duchenne (DMD, Duchenne è un medico francese che descrisse per primo la malattia già nel 1868) è la più comune e la più grave dal punto di vista della progressione.

La distrofia muscolare da lui descritta è una malattia rara, di origine genetica, che colpisce quasi esclusivamente soggetti maschi, salvo pochissimi casi eccezionali, perché consiste nell’alterazione di un gene localizzato sul cromosoma X che porta le informazioni per produrre la distrofina, una proteina di elevate dimensioni che funge da collante tra le cellule muscolari.

Solo i maschi mostrano quindi i sintomi della DMD (uno ogni 3500 maschi, in Italia sono circa 5000 i soggetti colpiti); le donne possono invece essere portatrici sane in quanto, avendo due cromosomi X, il gene sano può compensare la produzione di distrofina che il gene mutato dell’altro cromosoma non è in grado di garantire.

Tra i sintomi più comuni della distrofia di Duchenne ricordiamo:

• ritardo dello sviluppo del linguaggio,
• debolezza muscolare progressiva delle gambe e del bacino (la debolezza muscolare si rileva anche nelle braccia, nel collo e in altre aree, ma con entità inferiore),
• cadute,
• difficoltà con le abilità motorie.

I soggetti colpiti sono spesso obbligati all’uso della sedia a rotelle fin dai primi anni dell’adolescenza.

Purtroppo ad oggi non esiste una cura per la distrofia muscolare, ma la possibilità di accesso a cure ottimali da parte di un’équipe multidisciplinare (cioè con il contributo di specialisti in aree differenti) è in grado di migliorare notevolmente la qualità della vita e l’aspettativa di vita del paziente.

Cause

L’alterazione genetica che è alla base delle distrofia di Duchenne inibisce la produzione di distrofina, una proteina indispensabile al corretto funzionamento del muscolo, tanto che una sua carenza rende la membrana cellulare più suscettibile a rottura durante la contrazione dei muscolare.

Quando le membrane delle cellule muscolari si rompono rilasciano il contenuto nello spazio circostante, dove dove viene attivato il sistema immunitario che interviene distruggendo le sostanze riversate.

Quanto descritto è un processo degenerativo graduale, cui l’organismo non riesce a far fronte nonostante i meccanismi di riparazione spontanea che vengono messi in atto da muscoli e tessuti; alla lunga il tessuto muscolare viene quindi progressivamente sostituito da tessuto adiposo e connettivo, con il risultato che

• la contrazione muscolare viene inibita,
• la forza muscolare progressivamente si riduce,
• così come il tono muscolare.

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Sintomi

La distrofia muscolare di Duchenne si presenta nella prima infanzia, di solito intorno ai 2 o 3 anni di vita: i primi muscoli che vengono interessati sono quelli della fascia lombare e pelvica.

I genitori possono accorgersi di alcuni segnali come la difficoltà del bambino ad alzarsi, a saltare e a fare le scale. Anche l’andatura può essere un segnale d’allarme, il bambino può dare l’impressione di ciondolare e di stancarsi molto facilmente e manifesta la tendenza a portare l’addome in avanti.

È inoltre possibile che progressivamente si manifesti un aumento di volume e di consistenza dei polpacci.

La progressione della malattia investe anche la colonna vertebrale, con un’accentuazione della lordosi, fisiologicamente presente nei bambini, a causa dell’indebolimento della fascia muscolare pelvica.

Oltre a questi sintomi è possibile che il bambino manifesti un ritardo dello sviluppo motorio o del linguaggio, perché la distrofina è presente anche nel sistema nervoso; in questo caso l’andamento è tuttavia meno progressivo rispetto a quanto accade per il sistema muscolare.

La distrofia muscolare di Duchenne può colpire in realtà tutti i gruppi muscolari, ma non in modo omogeneo, questo fa sì che si possano avere delle retrazioni articolari che procurano la scoliosi.

Complicazioni

Il quadro clinico descritto è piuttosto frequente e con il progredire della malattia si può avere anche un aggravamento della scoliosi stessa fino a giungere ad una compromissione dell’attività respiratoria; spesso in questa fase si rende necessaria la ventilazione meccanica notturna e diurna, perché il bambino non è più in grado di respirare autonomamente.

Le complicazioni comprendono quindi:

• disabilità permanente e progressiva,
• mobilità ridotta,
• contratture,
• scoliosi e deformità scheletriche,
• osteoporosi,
• obesità,
• insufficienza respiratoria e polmonite (o altre infezioni respiratorie),
• cardiomiopatia dilatativa,
• insufficienza cardiaca congestizia
• e aritmie.

Nella maggioranza dei casi entro i 12 anni il bambino non riesce più ad essere autonomo nei movimenti, necessitando quindi della sedia a rotelle, anche perché progressivamente vengono interessati anche i muscoli degli arti superiori e in alcuni casi molto gravi anche il cuore.

L’aspettativa di vita è calcolata sul grado di coinvolgimento del muscolo cardiaco e dell’apparato respiratorio.

Diagnosi

Esistono dei segnali d’allarme che i genitori possono cogliere nel bambino:

• difficoltà ad alzarsi da terra,
• reazione a una specifica manovra, detta segno di Gowers, per aiutarsi da seduto,
• difficoltà a correre ed a saltare.

Dati questi segnali è possibile eseguire un esame del sangue alla ricerca della creatinfosfochinasi (CK), un enzima che è presente nel muscolo e la cui presenza nel sangue è indice di degradazione muscolare in atto. Non è detto tuttavia che dipenda solo dalla distrofia muscolare, è per questo che l’iter diagnostico non si ferma qui ma va ulteriormente approfondito con altre indagini.

La biopsia muscolare viene eseguita per verificare l’assenza di distrofina e sarà quest’analisi a confermare la malattia: la sola analisi genetica non è sufficiente nella maggior parte dei casi per diagnosticare la distrofia di Duchenne, perché passibile di falsi negativi.

È possibile tuttavia, una volta diagnosticata la malattia, eseguire l’analisi genetica sulla madre per vedere se è portatrice ella stessa di questa patologia: esiste infatti la remota possibilità che la distrofia muscolare non venga ereditata dai genitori, ma sia invece dovuta ad una mutazione spontanea.

Un’analisi genetica, soprattutto nei casi in cui i genitori vogliano un altro figlio, è comunque consigliabile: la si può eseguire anche sul feto a partire dall’undicesima settimana.

Cura e terapia

È indispensabile monitorare il bambino, possibilmente con l’aiuto di un’équipe di specialisti fra i quali sarebbe opportuno vi fosse anche uno psicologo a sostegno anche della famiglia.

Ad oggi non esiste una vera e propria cura specifica, ma si fa uso di alcuni farmaci steroidei (cortisone) che prolungano la capacità motoria e sembrano alleviare i maggiori sintomi collaterali come la stanchezza. Il cortisone sembra anche rallentare la comparsa di problemi respiratori e cardiaci.

In genere questi farmaci hanno degli effetti collaterali, che però risultano essere ben tollerati dalla maggioranza dei pazienti:

• aumento di peso,
• disturbi psico-comportamentali,
• cataratta,
• diminuzione della densità ossea,
• …

Due cortisonici noti, usati per trattare la distrofia muscolare di Duchenne, sono il prednisone ed il deflazacort: quest’ultimo sembra essere preferito perché legato ad un minor aumento di peso, aspetto non trascurabile nel bambino, per il quale il movimento è un aspetto molto importante per la sua crescita personale e sociale.

Da pochi anni è stato infine introdotto un farmaco specifico, ataluren, per il trattamento della distrofia muscolare di Duchenne in soggetti ancora deambulanti di età superiore ai 5 anni; il farmaco è utile nei casi in cui sia presente un’alterazione genetica detta “mutazione non senso” responsabile di circa il 10-15% dei soggetti affetti da distrofia.

Recenti ricerche hanno dimostrato l’utilità di un’integrazione di creatina, che può migliorare la forza muscolare in alcune persone colpite da distrofia muscolare, senza particolare effetti collaterali (la creatina è una sostanza normalmente presente nel corpo che aiuta a fornire energia alle cellule nervose e muscolari).

Ai genitori è comunque di solito consigliato di lasciare libero il bambino di muoversi come crede, nei limiti dell’incolumità ovviamente.

Con la progressione della malattia si assiste a un indebolimento muscolare che porta a perdita di mobilità e forza; queste difficoltà vengono in genere supportate da:

• esercizio fisico a basso impatto, come il nuoto,
• fisioterapia, che può essere utile per mantenere la forza muscolare, preservando flessibilità e prevenendo la rigidità articolare,
• aiuti fisici, come ad esempio una sedia a rotelle o stampelle,
• terapia occupazionale

I pazienti distrofici devono sottoporsi a controlli abituali, anche per tenere monitorata la situazione respiratoria e cardiaca. In caso di deficit respiratorio ci si può avvalere della ventilazione meccanica non invasiva (soprattutto durante il sonno); nei casi più gravi quando la situazione richiede un intervento permanente si può arrivare alla tracheotomia. L’introduzione delle macchine respiratorie ha innalzato la stima di sopravvivenza oltre i 30 anni.

Per quanto riguarda gli eventuali problemi cardiaci, nelle prime fasi della loro manifestazione, si effettua una terapia farmacologica a base di ACE inibitori anche se la progressione della malattia rende poi nel tempo inutili questi farmaci; nei pazienti distrofici poi non è possibile eseguire un trapianto di cuore.

Fonti e bibliografia

• Unione Italiana Lotta alla Distrofia Muscolare
• Learning About Duchenne Muscular Dystrophy