Ptosi palpebrale: cause, sintomi e intervento

Cos’è la ptosi palpebrale?

Per ptosi palpebrale si intende l’abbassamento della palpebra superiore oltre il livello considerato normale. La pupilla può essere coperta parzialmente o totalmente dalla palpebra, a seconda della gravità della ptosi.

Negli adulti e negli anziani, la ptosi palpebrale di solito costituisce una fisiologica involuzione senile del tendine del muscolo elevatore della palpebra mentre, più raramente, può essere dovuta ad altre cause.

Nei bambini, la ptosi è congenita e generalmente legata ad una distrofia del muscolo preposto all’innalzamento della palpebra, ad esempio per un anomalo sviluppo del muscolo elevatore della palpebra o un deficit neurologico da inadeguata migrazione neuronale durante lo sviluppo fetale.

La ptosi della palpebra può essere classificata

in base alla sede in:
- monolaterale, quando interessa un solo occhio,
- bilaterale, se interessa entrambi gli occhi,
in base alla gravità dell’abbassamento della palpebra in:
- lieve, se inferiore ai 2 mm,
- moderata, tra 2 e 4 mm,
- severa, se supera i 4 mm,
in base alla età d’insorgenza in:
- congenita, ossia presente fin dalla nascita,
- acquisita, ossia con comparsa nel corso della vita.

Rappresentazione grafica della ptosi palpebrale

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Cause

Perché la palpebra superiore sia mantenuta nella sua posizione anatomica, occorre innanzitutto che risultino efficienti:

il muscolo elevatore della palpebra superiore,
il muscolo orbicolare,
la placca neuromuscolare,
il muscolo di Müller (detto anche muscolo tarsale superiore).

Queste strutture muscolari, tendinee e nervose (insieme al tessuto cutaneo della palpebra) cooperano insieme a sollevare la palpebra superiore e mantenerla in sede nel modo corretto, garantendo una margine palpebrale superiore al di sopra della cornea di circa 1-2 mm e un’ampiezza fisiologica della rima palpebrale (ossia lo spazio tra palpebra inferiore e superiore) di circa 9-10 mm.

Quando per varie cause questo equilibrio funzionale ed anatomico tra le varie strutture costituenti la palpebra cede, cede anche la palpebra stessa.

La ptosi palpebrale può essere il segno clinico di differenti malattie, tra le cause all’origine del sintomo possiamo trovare:

condizioni cliniche sistemiche, ossia nate al di fuori degli occhi e coinvolgenti la palpebra in un secondo momento,
condizioni cliniche che interessano gli occhi fin dall’esordio.

In generale possiamo distinguere la ptosi palpebrale in base alla causa in:

ptosi miogena, che s’instaura per un disturbo muscolare, ad esempio una miopatia oppure per un deficit nella trasmissione degli impulsi nervosi al livello della placca neuromuscolare;
ptosi neurogena, legata ad un deficit neurologico, ad esempio una paralisi del nervo oculomotore oppure un’alterata innervazione del sistema simpatico che vanno ad influire negativamente sulla funzionalità dei muscoli oculari. Ciò può verificarsi per varie cause, come la presenza di una malattia vascolare, un processo infiammatorio, un tumore o una sostanza tossica;
ptosi aponeurotica deriva da un alterazione del fascio fibroso articolare del muscolo elevatore della palpebra, che può risultare indebolito, deiscente o non bene articolato a seguito ad esempio di un trauma o come complicanza di un intervento chirurgico sugli occhi;
ptosi meccanica è dovuta alla presenza ad esempio di tumori oculari, cicatrici, masse orbitarie benigne, edema, … ossia tutte quelle condizioni che “occupano spazio” all’interno dell’occhio e che possono esercitare una dislocazione e/o una pressione sulle strutture dell’occhio, e quindi anche sui muscoli e sull’innervazione della palpebra superiore.

Tra le più comuni cause di ptosi palpebrale ricordiamo:

miastenia grave,
anomalie congenite,
sindrome alcoolica fetale (che spiega circa il 20% dei casi di ptosi congenita),
ritardi mentali (inclusa la sindrome di Down),
distrofie muscolari (ad esempio la distrofia miotonica),
malattie neurologiche,
sindrome di Bernard-Horner,
edema palpebrale,
infezioni/infiammazione della palpebra,
diabete,
ictus,
tumori maligni o benigni dell’occhio o del cervello,
oftalmoplegia esterna progressiva,
strabismo,
ambliopia,
traumi (con lacerazioni o disinserzione dell’aponeurosi dei muscoli oculari),
complicanze post-intervento oculare (cataratta, disturbi rifrattivi, ecc.),
droghe,
farmaci,
avvelenamento.

Sintomi

La ptosi palpebrale non è una malattia nel senso stretto del termine, bensì un segno clinico di differenti malattie. Il sintomo principale è dunque l’aspetto stesso della palpebra superiore, che appare abbassata e copre l’occhio oltre il normale limite fisiologico.

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In base alla gravità della ptosi, inoltre, il paziente può lamentare

difficoltà ad aprire bene l’occhio,
limitazione del suo campo visivo, cioè vedere poco con la parte superiore dell’occhio perché più coperto dalla palpebra,
torcicollo, per l’assunzione di posture anomale legate alla riduzione del campo visivo,
mal di testa, per il continuo aggrottamento della fronte nel tentativo di compensare l’abbassamento della palpebra e la cattiva visione,
stanchezza e/o dolore attorno all’occhio, specie alla fine della giornata,
nonché un calo dell’umore, nei casi di non accettazione del proprio aspetto fisico.

La ptosi congenita può interferire con il normale sviluppo della capacità visiva nei bambini e comportare un’ambliopia (occhio pigro) permanente con progressiva perdita della vista, se non trattata nei giusti tempi.

La ptosi palpebrale determina dunque conseguenze funzionali ed estetiche, egualmente importanti per un paziente.

Un occhio che non vede bene limita il normale svolgimento delle comuni attività della vita quotidiana e lavorativa come conversare, lavorare al computer, guidare, guardare la tv, scrivere, ecc.

Inoltre un occhio che manifesta una palpebra calante appare stanco, addormentato, triste, invecchiato, condizione che può non essere accettata di buon grado da un paziente, specie se giovane ed influire sulla sua vita sociale e di relazione.

Diagnosi

La diagnosi è clinica.

Il medico può constare già dal primo incontro con il paziente la presenza di una ptosi palpebrale, ossia di un occhio un po’ più chiuso rispetto al controlaterale.

È importante stabilirne la causa e la gravità per prescrivere la terapia più adeguata.

Durante la fase di anamnesi, al paziente (o ai genitori nel caso di piccoli pazienti), viene in genere chiesto:

Quando è comparsa la ptosi?
Ha notato un peggioramento repentino di tale condizione?
Ha difficoltà visive?
Ha altri disturbi?
Soffre di qualche malattia?
Assume farmaci?
Fa uso di sostanze stupefacenti?
Ha recentemente subito un trauma o si è sottoposto ad un intervento chirurgico sugli occhi?

L’età del paziente, l’esordio (cronico o acuto) e l’evoluzione clinica sono elementi utili al medico per escludere possibili cause di ptosi palpebrale.

Una visita oculistica accompagnata da un esame del campo visivo consente di valutare se, nonostante la ptosi palpebrale, il paziente continua a vedere bene oppure no ed eventualmente stabilire il grado di deficit visivo.

Diagnosi differenziale

La ptosi palpebrale va distinta da altre possibili cause di difficoltà ad aprire e chiudere bene l’occhio, come ad esempio:

Nell’entropion il margine della palpebra è ruotato verso l’interno con maggior rischio di irritazione alla cornea per sfregamento delle ciglia e della cute.
Nell’ectropion il margine della palpebra è ruotato verso l’esterno; generalmente interessa la palpebra inferiore ed è legato ad un aumento di frequenza delle irritazioni a carico della congiuntiva dell’occhio, che risulta più esposta all’esterno.
La blefarocalasi è un cedimento della cute della palpebra superiore, che ha perso tonicità a causa di un impoverimento di fibre elastiche, tessuto e collagene: quindi, sebbene la palpebra risulta cadente, in questi casi il muscolo elevatore della palpebra funziona ancora bene.

Cura

La cura della ptosi palpebrale prevede un intervento chirurgico (detto blefaroplastica) che va eseguito in sala operatoria, con anestesia locale associata o meno ad analgesia per ridurre il dolore o semplicemente lo stato di ansia che alcuni pazienti possono manifestare. Solo in casi particolari o nel caso di bambini viene preferita l’anestesia generale.

L’intervento va effettuato da un chirurgo plastico od oculoplastico.

L’intervento chirurgico ha lo scopo di migliorare la funzionalità della palpebra e, a seconda del tipo di ptosi e del grado di funzionalità residua del muscolo elevatore della palpebra nonché delle caratteristiche del volto del paziente, può essere effettuato in vari modi, come ad esempio con interventi di:

rinforzo del muscolo elevatore con reinserzione od accorciamento del tendine del muscolo elevatore
sospensione della palpebra al muscolo frontale (quando il muscolo elevatore della palpebra non può essere rinforzato) con l’uso di materiale autologo (cioè prelevato dal paziente in altra sede e reimpiantato nella palpebra) o eterologo (cioè di origine sintetica come silicone o goretex).

Dopo l’intervento chirurgico, solitamente si applica un bendaggio lievemente compressivo o del ghiaccio per alcune ore.

Il paziente è tenuto a rispettare un riposo assoluto, mantenendo la testa sollevata durante le prime 24 ore dall’intervento.

Nei primi 10-20 giorni dall’intervento la cute attorno agli occhi può apparire gonfia, arrossata o di colore tendente al bluastro (come se ci fosse un livido). Nei primi giorni dopo l’intervento inoltre può verificarsi un certo offuscamento della visione o una diplopia (vedere doppio) e gli occhi possono essere arrossati, tendere a lacrimare più frequentemente e/o risultare più sensibili alla luce solare (condizione nota come fotofobia); inoltre è comune nei primi giorni dopo l’intervento la comparsa di piccole emorragie sotto congiuntivali che appaino come macchie rosse nella sclera e che si riassorbono entro pochi giorni, spontaneamente.

Anche in considerazione di questi effetti collaterali, al paziente è vietato:

guidare l’auto nei primi giorni dopo l’intervento,
compiere sforzi fisici (attività sportiva o lavori pesanti) nelle prime settimane dall’intervento,
usare lenti a contatto, per almeno 2 settimane dopo l’intervento,
esporsi al sole, per 2 mesi dopo l’intervento.

L’intervento di correzione della ptosi palpebrale è generalmente sicuro ma, come qualsiasi altra operazione chirurgica, non è privo di possibili complicanze che occasionalmente possono svilupparsi. Tra queste ricordiamo:

infezioni: rare e generalmente risolvibili con un’adeguata terapia antibiotica;
eccessiva retrazione palpebrale: spesso si risolve massaggiando la palpebra verso il basso e raramente richiede un secondo intervento chirurgico;
lagoftalmo: ossia l’incapacità di chiudere perfettamente l’occhio. Anche questa complicanza può richiedere un secondo intervento chirurgico se il difetto non è tollerabile, in caso contrario sono d’aiuto pomate lubrificanti e/o lacrime artificiali;
secchezza oculare : specie nei pazienti che già presentavano questa predisposizione, per cui è richiesto l’uso, a volte prolungato, di colliri lubrificanti;
perdita della sensibilità palpebrale: generalmente questo disturbo connesso a microlesioni dei rami nervosi che veicolano la sensibilità cutanea alla palpebra, si risolvono entro massimo 3 mesi;
sanguinamento: può manifestarsi durante l’intervento o, più raramente dopo, ed essere causa a volte della formazione di ematomi che, se voluminosi, richiedono un drenaggio chirurgico. Copiosi versamenti di sangue all’occhio vanno prontamente trattati per scongiurare l’infausta, e per fortuna rara, complicanza della perdita della vista;
deiscenza della ferita chirurgica: la ferita chirurgica può aprirsi in una parte (e talvolta se la parte è ampia richiedere una nuova sutura);
cicatrici ipertrofiche: ossia cicatrici rilevate rispetto alla cute, rare ed antiestetiche.

Il paziente deve essere informato prima dell’intervento chirurgico su queste possibili complicanze e deve firmare il consenso all’intervento (il cosiddetto consenso informato).

I punti di sutura generalmente vengono rimossi non prima di 1-2 settimane dall’intervento: questa valutazione spetta al chirurgo. A volte lungo la cicatrice chirurgica possono comparire piccole cisti che solitamente si riassorbono da sole con il tempo.

Il paziente, dopo l’intervento, deve effettuare a casa una terapia con colliri e pomate antibiotiche, antidolorifiche e lubrificanti per almeno 2 settimane, secondo quanto prescritto dal medico, ed eseguire delle visite mediche di controllo per valutare il buon esito o meno dell’intervento stesso o la comparsa di disturbi.

Lo specialista può, in rapporto alla gravità della ptosi ed ai risultati estetici e funzionali che intende raggiungere, decidere con il consenso del paziente di optare per altre tecniche meno invasive rispetto all’intervento chirurgico quali