Reflusso in bambini e neonati: sintomi, quando preoccuparsi, rimedi

Introduzione

Reflusso gastroesofageo è un termine medico che indica la risalita del contenuto dello stomaco nell’esofago, il canale che collega la gola allo stomaco.

Tanto negli adulti quanto nei bambini, qualche episodio di reflusso può essere del tutto fisiologico, cioè normale. Si parla invece di malattia da reflusso gastroesofageo quando il reflusso provoca sintomi importanti, compromette alimentazione o crescita oppure causa complicazioni.

La maggior parte dei neonati sviluppa brevi episodi di rigurgito durante i quali si nota il latte fuoriuscire dalla bocca o addirittura dal naso, magari in conseguenza di un’eruttazione (ruttino), ma questo reflusso non complicato in genere:

• non infastidisce il bambino,
• ha un basso rischio di complicanze a lungo termine,
• e di solito non richiede trattamento.

Al contrario, in alcuni neonati il reflusso gastroesofageo si associa a complicazioni, come un rallentato aumento di peso, un’infiammazione dell’esofago, tracce di sangue nel rigurgito o, in bambini vulnerabili, episodi di polmonite da aspirazione.

In questi casi sussistono le condizioni per diagnosticare una malattia da reflusso gastroesofageo (GERD), che richiede valutazione e trattamento mirati.

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Cause

Un po’ di reflusso e occasionali episodi di rigurgito sono evenienze molto comuni nei neonati: come ogni mamma ben sa, il rigurgito può verificarsi una o più volte al giorno ed è più comune nei bambini di età inferiore ai 6 mesi, mentre tende a ridursi e poi a risolversi entro i 12-14 mesi.

Nei primi mesi di vita i neonati trascorrono gran parte del tempo sdraiati, assumono pasti liquidi relativamente abbondanti e hanno meccanismi antireflusso ancora in maturazione. Questi fattori rendono più probabile la risalita del contenuto dello stomaco nell’esofago.

Con la crescita l’esofago si allunga e l’angolo tra lo stomaco e l’esofago cambia, modificazioni che tendono a ridurre naturalmente la frequenza degli episodi di reflusso.

Parlando invece di malattia da reflusso gastroesofageo, sebbene qualunque bambino possa svilupparla, è sicuramente più comune nei neonati prematuri, oltre che in piccoli pazienti affetti da condizioni di salute che riguardino:

• stomaco ed esofago, ad esempio ernia iatale o atresia esofagea,
• sistema nervoso, ad esempio paralisi cerebrale,
• polmoni, ad esempio fibrosi cistica.

Sintomi

Nei neonati il reflusso gastroesofageo provoca comunemente rigurgiti, ovvero la comparsa in bocca del contenuto dello stomaco, tipicamente latte. Questo NON è di per sé indicativo di una patologia, soprattutto se il bambino si alimenta, cresce e appare in buone condizioni.

Sintomi che meritano invece fin da subito maggiore attenzione sono:

• frequenti episodi di vomito, soprattutto se progressivamente più intensi o a getto,
• inarcamento persistente della schiena e movimenti anomali di collo e mento, che non sono specifici del reflusso ma richiedono una valutazione,
• episodi di soffocamento e/o problemi di deglutizione,
• irritabilità marcata, in particolare quando si verifica in concomitanza con la poppata o il rigurgito,
• perdita di appetito e rifiuto del cibo,
• tosse persistente, soprattutto in presenza di altri sintomi o fattori di rischio,
• inadeguato aumento di peso.

Quando rivolgersi al medico

Si raccomanda di rivolgersi al pediatra per qualsiasi dubbio, ma soprattutto in presenza di uno dei sintomi descritti poco sopra; aumenta l’urgenza nel caso di:

• pianto frequente e continuo ed elevata irritabilità,
• ritardo di crescita,
• problemi respiratori, episodi di apnea o colorito bluastro,
• difficoltà o dolore durante la deglutizione,
• segni di sanguinamento nel tratto digestivo, come:
  • vomito con sangue o di colore scuro,
  • sanguinamento rettale o feci con sangue,
• segni di disidratazione, come pannolini insolitamente asciutti, bocca secca e pianto senza lacrime,
• vomito verde, che può contenere bile e richiede una valutazione urgente,
• vomito a getto che diventa progressivamente più frequente o intenso, soprattutto nei primi 2 mesi di vita.

Molti genitori temono che il reflusso sia la causa dell’irritabilità o della difficoltà a dormire del loro bambino. Irritabilità, pianto e disturbi del sonno, tuttavia, non permettono da soli di diagnosticare la malattia da reflusso e spesso non migliorano con i farmaci che riducono l’acidità dello stomaco.

Irritabilità e difficoltà a dormire sono disturbi che possono essere correlati a una nutrita serie di condizioni.

I neonati che vomitano frequentemente, ma che:

• si nutrono bene,
• aumentano di peso normalmente,
• non sono insolitamente irritabili

sono generalmente considerati affetti da reflusso non complicato, condizione che non richiede terapia, a meno di diverso parere medico.

Pericoli e complicazioni

La prognosi è ottima nella maggior parte dei casi. I neonati affetti da forme documentate e severe di malattia da reflusso possono tuttavia sviluppare complicazioni come:

• esofagite, un’infiammazione dell’esofago che può causare erosioni, sanguinamento e, raramente, stenosi esofagea, cioè un restringimento del canale. L’esofago di Barrett è una complicanza eccezionale in età pediatrica e riguarda soprattutto pazienti più grandi con specifici fattori di rischio;
• crescita insufficiente, quando i disturbi interferiscono con l’alimentazione o provocano un apporto calorico inadeguato;
• complicazioni extra-esofagee, soprattutto nei bambini con disturbi neurologici, difficoltà di deglutizione o anomalie delle vie digestive, come episodi documentati di aspirazione e polmonite. L’associazione con laringite o respiro sibilante è invece spesso incerta e questi sintomi richiedono la ricerca di altre possibili cause.

Diagnosi

Nel neonato che rigurgita ma si alimenta bene, cresce regolarmente e non presenta segnali d’allarme, la diagnosi di reflusso fisiologico è generalmente clinica e non richiede esami. Non esiste un singolo sintomo o test capace, da solo, di confermare la malattia da reflusso gastroesofageo nel lattante.

La valutazione del pediatra parte dall’anamnesi, cioè dalla raccolta della storia del bambino. Vengono considerati:

• età di comparsa e andamento dei disturbi,
• frequenza, quantità, colore e caratteristiche di rigurgito o vomito,
• rapporto dei sintomi con le poppate e con la posizione,
• tipo di allattamento, quantità offerte, preparazione della formula e possibile eccesso di alimentazione,
• difficoltà di suzione o deglutizione, tosse o soffocamento durante i pasti,
• presenza di sangue, diarrea, eczema, febbre o sintomi respiratori,
• andamento di peso, lunghezza e circonferenza cranica,
• eventuali malattie, interventi chirurgici, prematurità e trattamenti già provati.

L’esame obiettivo serve a valutare crescita, idratazione, addome, apparato respiratorio e condizioni neurologiche. Il pediatra ricerca inoltre segnali che possano suggerire problemi diversi dal reflusso, come stenosi del piloro, ostruzione o malrotazione intestinale, allergia alle proteine del latte vaccino, infezioni, disturbi della deglutizione, malattie metaboliche o esofagite eosinofila.

Esami del sangue, delle urine o delle feci non sono necessari di routine. Possono essere richiesti in modo mirato se la storia e la visita fanno sospettare anemia, infezione, disidratazione, allergia o altre malattie.

Esami strumentali

Gli accertamenti sono riservati ai bambini con segnali d’allarme, crescita insufficiente, sintomi persistenti o atipici, complicazioni sospette o mancata risposta a un trattamento appropriato.

• Gastroscopia con biopsie: permette di osservare direttamente esofago, stomaco e duodeno e di prelevare piccoli campioni di tessuto. È l’esame che può identificare e caratterizzare un’esofagite e aiutare a riconoscere diagnosi alternative. Può essere indicato in presenza di sangue nel vomito, difficoltà di deglutizione, anemia inspiegata, scarso accrescimento, sintomi persistenti o prima di un eventuale intervento chirurgico. Un risultato normale, tuttavia, non esclude ogni forma di malattia da reflusso.
• Monitoraggio esofageo pH-impedenziometrico: registra per circa 24 ore i reflussi acidi e non acidi e il loro rapporto temporale con i sintomi. Richiede l’introduzione attraverso il naso di un sottile catetere. È utile soprattutto in caso di sintomi persistenti e non spiegati, sospette complicazioni, esami discordanti o valutazione prima della chirurgia. L’interpretazione deve essere affidata a un centro con esperienza pediatrica.
• pH-metria: se eseguita senza impedenziometria rileva soltanto i reflussi acidi. Può essere usata quando l’esame combinato non è disponibile, ma fornisce informazioni più limitate, soprattutto nei lattanti che assumono pasti frequenti a base di latte.
• Studio radiologico con mezzo di contrasto: non deve essere usato per diagnosticare o misurare la gravità del reflusso. Serve invece, in casi selezionati, a individuare anomalie anatomiche. Il vomito verde richiede una valutazione urgente per escludere un’ostruzione intestinale.
• Ecografia: non diagnostica la malattia da reflusso. Può essere richiesta, per esempio, quando si sospetta una stenosi del piloro in un neonato con vomito progressivamente più intenso e a getto.

Manometria esofagea, valutazione della deglutizione e monitoraggi cardiorespiratori sono esami specialistici riservati a situazioni particolari. Test come la ricerca della pepsina nella saliva, la scintigrafia e l’ecografia esofagea non sono raccomandati come accertamenti di routine per diagnosticare la GERD.

È opportuno rivolgersi a un gastroenterologo pediatrico quando sono presenti segnali d’allarme, disturbi della deglutizione, sanguinamento, scarso accrescimento, malformazioni digestive, importanti malattie neurologiche o respiratorie, oppure quando i sintomi persistono nonostante una gestione corretta.

Cura

Gli obiettivi della cura sono ridurre i sintomi realmente attribuibili al reflusso, mantenere un’alimentazione e una crescita adeguate, guarire un’eventuale esofagite e prevenire le complicazioni. La maggior parte dei neonati con semplice rigurgito non ha bisogno di farmaci: il disturbo tende a migliorare spontaneamente con la maturazione dell’apparato digerente.

Il trattamento viene scelto in base all’età, alla crescita, alla gravità dei sintomi e alla presenza di una malattia da reflusso documentata. In genere si procede per gradi, iniziando da rassicurazione, verifica dell’alimentazione e misure conservative.

Alimentazione

L’allattamento al seno va sostenuto e non deve essere interrotto a causa del solo rigurgito. Nei bambini alimentati con formula il pediatra verifica che quantità e frequenza delle poppate siano adeguate all’età e al peso, perché un apporto eccessivo può favorire il rigurgito.

Nei lattanti nati a termine, alimentati con formula e con rigurgiti persistenti e fastidiosi, può essere valutata una formula addensata. L’addensamento può ridurre gli episodi visibili di rigurgito, ma non necessariamente il numero complessivo dei reflussi. La scelta del prodotto e la preparazione devono essere concordate con il pediatra. Le formule addensate non sono raccomandate di routine nei neonati prematuri, nei quali i dati di sicurezza sono insufficienti.

Se insieme al rigurgito sono presenti eczema, sangue nelle feci, diarrea, marcata irritabilità o altri elementi compatibili con allergia alle proteine del latte vaccino, il pediatra può proporre una prova limitata nel tempo con una formula estesamente idrolizzata. Un successivo tentativo controllato di reintroduzione è normalmente necessario per verificare la diagnosi ed evitare diete inutilmente restrittive.

Stile di vita e sicurezza del sonno

È importante evitare l’esposizione al fumo passivo. Dopo la poppata il bambino può essere tenuto in braccio in posizione verticale mentre è sveglio, senza comprimere l’addome, ma questa misura non deve ritardare eccessivamente il sonno né essere considerata una cura certa.

Per dormire il neonato deve essere sempre posto supino, cioè sulla schiena, su un materasso piano e rigido. Non vanno utilizzati cuscini, rialzi, materassi inclinati, posizionatori o la posizione prona o laterale per trattare il reflusso: non hanno dimostrato un beneficio sufficiente e possono aumentare il rischio di soffocamento o morte improvvisa del lattante. Seggiolini e sdraiette non sono luoghi sicuri per il sonno.

Alginati

In alcuni bambini con sintomi persistenti e fastidiosi, non controllati dalle misure conservative, il pediatra può valutare un breve trattamento con alginati, compresi prodotti a base di alginato di magnesio. Queste sostanze formano una barriera sopra il contenuto gastrico e possono ridurre il rigurgito visibile, ma le evidenze nei lattanti rimangono limitate.

L’efficacia dovrebbe essere rivalutata dopo una o due settimane, tentando periodicamente la sospensione. La composizione varia da prodotto a prodotto e richiede particolare cautela nei bambini con malattie renali, rischio di ostruzione intestinale o che assumono già formule addensate. Non vanno somministrati senza indicazione pediatrica.

Farmaci che riducono l’acidità

Gli inibitori della pompa protonica, o PPI, riducono la produzione di acido e favoriscono la guarigione dell’esofagite. Nei neonati e nei lattanti non devono però essere prescritti per il semplice rigurgito, il pianto, l’inarcamento della schiena, l’irritabilità o la tosse isolata: in queste situazioni non risultano più efficaci del placebo.

Nei bambini piccoli i PPI sono riservati soprattutto all’esofagite da reflusso dimostrata con gastroscopia o a un reflusso acido documentato dagli esami. Dose e durata devono essere stabilite dal medico. Il beneficio va controllato dopo poche settimane e il trattamento deve essere mantenuto alla dose minima efficace per il tempo necessario.

I possibili effetti indesiderati comprendono diarrea, disturbi addominali e un aumento del rischio di alcune infezioni gastrointestinali e respiratorie. Nei neonati prematuri la soppressione dell’acidità richiede particolare prudenza. Se non si osserva un miglioramento con una terapia correttamente assunta, è necessario rivalutare la diagnosi anziché aumentare o prolungare automaticamente il farmaco.

Gli antagonisti dei recettori H2 possono essere considerati in circostanze selezionate quando un PPI non può essere utilizzato, ma non sono indicati per il rigurgito fisiologico e devono essere prescritti dal medico.

Trattamenti non raccomandati di routine

Farmaci procinetici come metoclopramide, domperidone ed eritromicina non sono raccomandati per il trattamento abituale del reflusso pediatrico: i benefici non sono ben dimostrati e possono verificarsi effetti indesiderati neurologici o cardiaci anche importanti.

Non esistono prove sufficienti per raccomandare probiotici, massaggi, osteopatia o altri rimedi complementari come trattamento della malattia da reflusso. In particolare, manipolazioni e prodotti da banco non devono sostituire la valutazione pediatrica o le cure necessarie.

Chirurgia

La chirurgia antireflusso è riservata a rari casi con malattia grave, dimostrata dagli esami e resistente a un trattamento medico ottimale, oppure con complicazioni importanti o specifiche anomalie anatomiche. Prima dell’intervento sono necessari una valutazione gastroenterologica completa e un confronto multidisciplinare.

L’intervento più utilizzato è la fundoplicatio, che rafforza la barriera tra stomaco ed esofago. Può ridurre il reflusso, ma non garantisce la scomparsa di tutti i sintomi e può causare difficoltà a deglutire, conati, incapacità di eruttare o vomitare, accumulo di gas e recidiva. Le procedure endoscopiche antireflusso non sono considerate trattamenti standard nei bambini.

Controlli

Il pediatra controlla crescita, alimentazione, andamento dei sintomi e reale necessità di proseguire eventuali farmaci o formule speciali. È indicata una valutazione specialistica se compaiono segnali d’allarme, se il bambino non cresce adeguatamente, se i sintomi persistono dopo un trattamento corretto o se non è possibile sospendere i farmaci senza una rapida ricomparsa dei disturbi.

Dieta: cosa mangiare?

Si raccomanda di valutare con il pediatra qualsiasi modifica alla dieta. Cambiare frequentemente formula o eliminare alimenti senza una precisa indicazione può rendere più difficile individuare la causa dei sintomi e, nei casi estremi, compromettere l’apporto nutrizionale.

A seconda dell’età, del tipo di alimentazione e dei sintomi si può:

• verificare che le quantità di formula siano adatte al peso del bambino ed eventualmente offrire poppate un po’ più piccole e frequenti, senza ridurre l’apporto giornaliero necessario; nel caso di allattamento al seno è opportuno proseguire e, se necessario, far valutare posizione e attacco da una persona esperta;
• considerare, nei lattanti nati a termine alimentati con formula, una formula addensata prescritta dal pediatra quando i rigurgiti sono persistenti e fastidiosi; non è consigliabile aggiungere autonomamente cereali al biberon;
• valutare un’eliminazione temporanea delle proteine del latte vaccino soltanto se esiste un fondato sospetto di allergia al latte. Nei bambini alimentati con formula si usano prodotti estesamente idrolizzati indicati dal pediatra. In caso di allattamento al seno può essere proposta alla madre una dieta priva di latte e derivati per un periodo limitato, con adeguata supervisione nutrizionale e successiva reintroduzione controllata per verificare la diagnosi.

Le formule parzialmente idrolizzate non sono adatte a diagnosticare o trattare l’allergia alle proteine del latte vaccino. Le formule a base di aminoacidi sono riservate a casi selezionati, generalmente su indicazione specialistica.

Fonti e bibliografia

• NIH
• UpToDate