Colangite acuta: cause, sintomi e cura

Introduzione

La colangite acuta (o colangite ascendente) è una condizione potenzialmente fatale causata da un’infezione batterica delle vie biliari.

La presenza di calcoli biliari è la causa più comune, come conseguenza di un’ostruzione parziale o completa del sistema biliare, e si manifesta generalmente con sviluppo di:

• febbre,
• ittero (colorazione giallastra della pelle e della parte bianca degli occhi),
• dolori addominali.

La diagnosi si basa sulla combinazione di segni e sintomi, esami di laboratorio e tecniche di imaging in grado di documentare l’infiammazione e l’ostruzione biliare.

La terapia iniziale prevede generalmente liquidi per via endovenosa e antibiotici e richiede grande tempestività; in caso di ritardi esiste il concreto rischio di shock settico.

A seconda della gravità è necessario procedere al drenaggio delle vie biliari, di preferenza mediante una procedura endoscopica.

La colangite acuta è curabile se gestita in modo appropriato, mentre la prognosi peggiora sensibilmente in presenza di disfunzione degli organi o di un ritardo nel trattamento.

La colangite acuta va distinta da altre forme meno comuni, cui si rimanda in caso di necessità di approfondire:

• cirrosi biliare primitiva (anche detta colangite biliare primitiva),
• colangite sclerosante IgG4 correlata,
• colangite sclerosante primitiva.

Shutterstock/Designua

Causa

La colangite acuta è generalmente un’infezione batterica che si verifica a causa di un’ostruzione del flusso biliare.

La bile è un fluido prodotto dal fegato e in parte conservato nella cistifellea (colecisti), necessario al corretto assorbimento dei grassi introdotti con l’alimentazione. Il suo passaggio viene gestito attraverso le vie biliari, un insieme di canali che collegano fegato, colecisti e intestino.

In presenza di un’ostruzione aumenta la pressione all’interno delle vie biliari. Il ristagno della bile e il passaggio di batteri, spesso provenienti dall’intestino, favoriscono quindi lo sviluppo dell’infezione e la sua possibile diffusione nel sangue.

Altre cause meno comuni di colangite comprendono:

• tumori, ad esempio del pancreas o delle stesse vie biliari,
• presenza di coaguli di sangue o altro materiale che ostruisce i dotti,
• restringimento dei canali come conseguenza di interventi chirurgici, infiammazioni o altre malattie,
• ostruzione causata dall’infiammazione del pancreas,
• infezioni parassitarie, per esempio da ascaridi o altri parassiti delle vie biliari, soprattutto nelle aree in cui sono endemici.

I fattori che aumentano maggiormente il rischio sono le condizioni che possono ostruire o favorire la contaminazione delle vie biliari, tra cui:

• calcoli nel coledoco, il principale dotto biliare,
• restringimenti o tumori delle vie biliari,
• presenza di uno stent biliare,
• precedenti procedure endoscopiche o interventi sulle vie biliari,
• malattie croniche dei dotti biliari,
• riduzione delle difese immunitarie.

Obesità, sedentarietà ed eccessivamente rapida perdita di peso possono aumentare indirettamente il rischio, perché favoriscono la formazione di calcoli biliari.

Sintomi

Lo spettro delle possibili manifestazioni cliniche è variabile in quanto a gravità, da forme lievi a forme particolarmente gravi.

Il paziente si presenta in genere al medico o in Pronto Soccorso particolarmente provato, con sintomi che possono comprendere:

• febbre e brividi, talvolta intensi,
• malessere,
• dolore addominale, soprattutto nella parte superiore destra,
• ittero, talvolta accompagnato da prurito generalizzato e feci di colore chiaro.

Non tutti i pazienti presentano contemporaneamente febbre, dolore e ittero. Nelle forme gravi possono comparire pressione bassa, confusione o altre alterazioni dello stato mentale.

Complicazioni

Con un trattamento tempestivo la maggior parte dei pazienti può guarire, ma l’infezione può diventare rapidamente grave se l’ostruzione persiste.

Gli individui che presentano segni precoci di insufficienza multiorgano, come stato mentale alterato, insufficienza renale, difficoltà respiratoria o instabilità della pressione, richiedono trattamenti più aggressivi e soprattutto tempestivi. Le complicazioni più pericolose sono la sepsi, lo shock settico, gli ascessi epatici e l’insufficienza di uno o più organi.

Diagnosi

La sospetta colangite acuta richiede una valutazione urgente in ospedale. Nessun singolo sintomo o esame è sufficiente per confermare la diagnosi: il medico combina quadro clinico, risultati di laboratorio e imaging delle vie biliari.

Valutazione clinica

L’anamnesi serve a ricostruire l’inizio dei sintomi e a individuare condizioni che possono aver ostacolato il deflusso della bile. Sono particolarmente importanti:

• calcoli biliari noti o precedenti coliche biliari,
• precedente colecistectomia,
• recente ERCP o altra procedura sulle vie biliari,
• presenza di uno stent biliare,
• precedenti episodi di colangite,
• tumori, restringimenti o malattie croniche delle vie biliari,
• terapie immunosoppressive o condizioni associate a riduzione delle difese, compreso l’AIDS.

Durante l’esame obiettivo vengono controllati temperatura, pressione arteriosa, frequenza cardiaca e respiratoria, stato di coscienza e dolore addominale. Confusione, pressione molto bassa, riduzione della produzione di urina o difficoltà respiratoria fanno sospettare una forma grave con disfunzione degli organi.

I criteri diagnostici comunemente utilizzati considerano tre gruppi di elementi:

• segni di infiammazione sistemica, come febbre, brividi, aumento o riduzione dei globuli bianchi e incremento degli indici infiammatori,
• segni di ristagno della bile, come ittero o alterazione degli esami del fegato,
• immagini che mostrano dilatazione delle vie biliari oppure la causa dell’ostruzione, per esempio un calcolo, un restringimento, uno stent ostruito o una massa.

La diagnosi viene considerata sospetta quando è presente un segno di infiammazione associato a un elemento di colestasi o a un reperto caratteristico all’imaging. La presenza di elementi appartenenti a tutti e tre i gruppi rende la diagnosi più solida. La classica associazione di febbre, ittero e dolore addominale, detta triade di Charcot, è suggestiva ma non compare in tutti i pazienti.

Esami di laboratorio

Gli esami normalmente richiesti comprendono:

• emocromo completo, per valutare globuli bianchi e piastrine,
• proteina C-reattiva e altri indici di infiammazione,
• test di funzionalità epatica, tra cui transaminasi, fosfatasi alcalina, GGT e bilirubina,
• creatinina, elettroliti e glicemia, utili anche per valutare la gravità e scegliere i trattamenti,
• profilo della coagulazione, soprattutto se è prevista una procedura invasiva.

Se si sospettano sepsi o shock vengono misurati anche lattato nel sangue e altri parametri necessari a valutare la funzione degli organi.

Le emocolture, cioè la ricerca di batteri nel sangue, vengono raccolte preferibilmente prima degli antibiotici, purché questo non ne ritardi la somministrazione. Durante il drenaggio può essere prelevato un campione di bile. Le colture permettono di adattare la terapia al microrganismo identificato, ma possono risultare negative e non devono ritardare il trattamento.

Esami di imaging

L’ecografia addominale è in genere l’esame iniziale. Può mostrare dilatazione delle vie biliari, calcoli nella colecisti e, in alcuni casi, calcoli nel coledoco. È rapida, non espone a radiazioni, ma non sempre riesce a visualizzare completamente i dotti biliari o la causa dell’ostruzione.

Se l’ecografia non è conclusiva, o quando occorre valutare complicazioni e diagnosi alternative, può essere eseguita una tomografia computerizzata addominale. La TC aiuta anche a distinguere la colangite da altre cause di febbre e dolore, come pancreatite, ascessi, diverticolite e pielonefrite.

Nei pazienti clinicamente stabili, quando rimangono dubbi sulla presenza o sulla sede dell’ostruzione, si può ricorrere alla colangiopancreatografia mediante risonanza magnetica, detta colangio-RM, oppure all’ecoendoscopia. Sono esami particolarmente sensibili per i calcoli del coledoco e non richiedono l’introduzione di strumenti nei dotti biliari.

L’ERCP non viene normalmente utilizzata come semplice esame diagnostico, perché è invasiva e può provocare pancreatite, sanguinamento, perforazione o altre complicazioni. È indicata soprattutto quando occorre drenare la bile e trattare contemporaneamente l’ostruzione.

Valutazione della gravità

Fin dal primo contatto i medici classificano la gravità della colangite. Una forma è considerata grave quando compaiono alterazioni della funzione cardiovascolare, respiratoria, renale, neurologica, epatica o della coagulazione. Età avanzata, febbre elevata, bilirubina alta, aumento dei globuli bianchi e riduzione dell’albumina possono indicare una forma moderata e la necessità di un drenaggio precoce.

La diagnosi e il trattamento richiedono in genere il coinvolgimento urgente di gastroenterologo o endoscopista, anestesista-rianimatore nei casi instabili e, quando necessario, radiologo interventista e chirurgo.

Cura

Gli obiettivi del trattamento sono sostenere le funzioni vitali, controllare l’infezione, ripristinare il deflusso della bile ed eliminare, quando possibile, la causa dell’ostruzione. La colangite acuta è un’emergenza ospedaliera: antibiotici e liquidi sono essenziali, ma nelle forme moderate o gravi non sostituiscono il drenaggio biliare.

Trattamento iniziale

Il paziente viene sottoposto a monitoraggio della pressione, della frequenza cardiaca, della respirazione, della diuresi e dello stato di coscienza. Il trattamento iniziale può comprendere:

• liquidi per via endovenosa, somministrati con particolare cautela in presenza di insufficienza cardiaca o renale,
• farmaci analgesici e contro la nausea,
• ossigeno, se necessario,
• correzione di alterazioni degli elettroliti, della glicemia e della coagulazione,
• temporanea sospensione dell’alimentazione prima di un’eventuale procedura endoscopica.

In caso di sepsi o shock possono essere necessari farmaci per sostenere la pressione, assistenza respiratoria e ricovero in terapia intensiva. Questi interventi stabilizzano il paziente, ma non devono ritardare inutilmente il drenaggio della bile infetta.

Antibiotici

Gli antibiotici vengono iniziati per via endovenosa appena possibile, dopo il prelievo delle emocolture se questo può essere effettuato senza ritardi. La scelta dipende dalla gravità, dall’origine comunitaria o ospedaliera dell’infezione, da eventuali stent o procedure recenti, dalle allergie, dalla funzione renale e dai dati locali sulla resistenza agli antibiotici.

Vengono impiegati farmaci attivi soprattutto contro i batteri intestinali. Gli antibiotici a spettro molto ampio sono riservati alle forme gravi o ai pazienti con maggiore rischio di microrganismi resistenti. Quando sono disponibili i risultati delle colture, la terapia viene ristretta al trattamento più mirato possibile.

Dopo un drenaggio efficace, la durata è spesso di circa 4-7 giorni, ma può essere modificata in base alla risposta clinica, ai batteri isolati, alla presenza di infezione nel sangue, ad ascessi, immunodepressione o controllo incompleto dell’ostruzione. Regimi più brevi possono essere valutati in casi selezionati dopo un completo controllo dell’infezione, ma non sono appropriati per tutti.

I principali effetti indesiderati comprendono reazioni allergiche, nausea, diarrea, alterazioni della funzione renale o epatica e infezione intestinale da batteri resistenti. La dose deve essere adattata soprattutto nelle persone anziane e in chi soffre di insufficienza renale. Gli antibiotici non devono essere assunti autonomamente né utilizzando confezioni avanzate da precedenti terapie.

Drenaggio delle vie biliari

Il drenaggio rimuove la bile infetta e riduce la pressione all’interno dei dotti. La tecnica preferita è generalmente l’ERCP, che consente di raggiungere le vie biliari attraverso bocca, stomaco e duodeno, senza incisioni addominali.

La tempistica dipende dalla gravità:

• in presenza di shock settico o disfunzione degli organi il drenaggio deve essere eseguito il prima possibile, non appena il paziente è sufficientemente stabilizzato,
• nelle forme moderate viene generalmente effettuato precocemente, di norma entro 48-72 ore e spesso prima in base al quadro clinico,
• nelle forme lievi che migliorano rapidamente con la terapia iniziale può essere programmato con minore urgenza, senza però trascurare la rimozione della causa dell’ostruzione.

Durante l’ERCP il medico può estrarre un calcolo, allargare l’apertura del dotto e posizionare uno stent o un drenaggio temporaneo. Se il paziente è molto instabile, può essere preferibile limitarsi inizialmente alla decompressione e rinviare la rimozione completa dei calcoli a una seconda procedura.

I rischi dell’ERCP comprendono pancreatite, sanguinamento, perforazione, reazioni ai sedativi e, più raramente, peggioramento dell’infezione. Il rischio individuale aumenta in presenza di problemi della coagulazione, uso di farmaci anticoagulanti o particolari caratteristiche anatomiche; l’équipe valuta quindi benefici e precauzioni prima della procedura.

Se l’ERCP non è possibile o non riesce, il drenaggio può essere eseguito attraverso la pelle e il fegato sotto guida radiologica. In centri esperti può essere preso in considerazione anche un drenaggio guidato dall’ecoendoscopia. La chirurgia è oggi riservata soprattutto ai casi in cui le tecniche meno invasive non siano disponibili, siano fallite o non siano adatte.

Trattamento della causa

Dopo aver controllato l’infezione occorre trattare la causa per ridurre il rischio di recidiva. Se la colangite è dovuta a calcoli, questi vengono rimossi dal coledoco e viene generalmente programmata la rimozione della colecisti, spesso durante lo stesso ricovero o poco dopo, se le condizioni del paziente lo consentono.

In presenza di un restringimento benigno possono essere necessarie dilatazioni e sostituzioni periodiche dello stent. Se l’ostruzione dipende da un tumore, il trattamento viene definito da un gruppo multidisciplinare e può comprendere uno stent biliare, chirurgia o terapie oncologiche. Uno stent ostruito deve essere liberato o sostituito.

Follow-up

Dopo il trattamento vengono controllati febbre, dolore, pressione, globuli bianchi, bilirubina e funzionalità degli organi. La mancata risposta può indicare un drenaggio incompleto, uno stent non funzionante, un ascesso, un batterio resistente o una diagnosi diversa e richiede una nuova valutazione.

Dopo la dimissione è importante completare gli eventuali antibiotici prescritti e rispettare i controlli per la rimozione dei calcoli, la colecistectomia o la sostituzione degli stent. Febbre, brividi, ittero, dolore addominale, vomito persistente, confusione, svenimento o marcata debolezza richiedono un’immediata valutazione in Pronto Soccorso.

Stile di vita e prevenzione delle recidive

Nessun cambiamento dello stile di vita e nessun rimedio casalingo può curare una colangite acuta o liberare una via biliare ostruita. Non bisogna quindi ritardare la valutazione medica ricorrendo a tisane, integratori, prodotti “depurativi” o diete drastiche.

Dopo la guarigione, mantenere un peso adeguato, svolgere attività fisica regolare e seguire un’alimentazione equilibrata può contribuire a ridurre il rischio di nuovi calcoli. Il dimagrimento deve essere graduale, perché perdite di peso molto rapide e digiuni prolungati possono favorire la formazione di calcoli biliari. Queste misure non sostituiscono la rimozione dei calcoli, la colecistectomia o la gestione degli stent quando indicate.

Fonti e bibliografia

• Cholangitis – Jennifer Virgile; Rachana Marathi
• John Hopkins