Colangiocarcinoma: cause, sintomi, sopravvivenza e cura

Introduzione

Il colangiocarcinoma è un raro tumore che si forma nei piccoli canali (dotti biliari) responsabili del trasporto della bile, collegando il fegato a cistifellea ed intestino tenue.

Colpisce soprattutto soggetti di età superiore ai 50 anni, sebbene possa verificarsi a qualsiasi età.

Spesso privo di sintomi fino a fasi molto avanzate, per questa ragione la diagnosi avviene tipicamente in grave ritardo, rendendo così estremamente complicato offrire un trattamento realmente efficace.

Classificazione

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È possibile operare una distinzione del colangiocarcinoma in base al tratto colpito:

• Il colangiocarcinoma intraepatico si verifica nelle parti dei dotti biliari all’interno del fegato (viene talvolta classificato come una specifica tipologia di tumore al fegato e rende conto del 10% dei casi);
• Il colangiocarcinoma ilare (o colangiocarcinoma perilare) si verifica nei dotti biliari appena fuori dal fegato (50% dei casi);
• Il colangiocarcinoma distale (o colangiocarcinoma extraepatico) si verifica infine nella porzione del dotto biliare più vicino all’intestino tenue (40% dei casi).

Cause

La maggior parte dei casi di colangiocarcinoma, in gran parte si tratta di adenocarcinomi, non consente di riconoscere specifiche cause, ma tra i fattori di rischio noti per poter predisporre al suo sviluppo si annoverano:

• Malattie epatobiliari
  • colangite sclerosante primitiva (quasi il 30% dei colangiocarcinomi sono diagnosticati in pazienti affetti da questa malattia)
  • presenza di calcoli alla cistifellea
  • colecistite
  • malattie fibropolicistiche del fegato e delle vie biliari (ad esempio disturbi congeniti)
  • malattie epatiche croniche.
• Malattie genetiche, come ad esempio
  • sindrome di Lynch
  • sindrome da predisposizione ai tumori correlata a BAP1
  • papillomatosi biliare multipla
  • fibrosi cistica
• Infezioni
  • clonorchiasi
  • HIV
  • Helicobacter pylori
• Altre condizioni
  • diabete mellito
  • obesità
  • sindrome metabolica.

Come per molti tumori l’incidenza aumenta con l’età (tipicamente compresa tra 50 e 70 anni), mentre gli uomini hanno una probabilità leggermente superiore di svilupparlo, probabilmente a causa della colangite sclerosante primitiva che è più comune in questo sesso.

Non è invece stata stabilita una chiara associazione tra fumo/alcolici e colangiocarcinoma.

Sebbene ad oggi raro, i tassi di diffusione sono in aumento in tutto il mondo.

Sintomi

I sintomi più generici del colangiocarcinoma possono comprendere

• dolore addominale,
• perdita di peso,
• febbre,
• stanchezza e facile affaticamento,
• sudorazione notturna.

In generale si tratta di sintomi che compaiono solo nelle fasi più avanzate, sebbene i tumori extraepatici diventino sintomatici prima perché il tumore ostruisce il sistema biliare conducendo allo sviluppo del quadro classico da colestasi (blocco della bile):

• ittero,
• prurito,
• feci pallide (color argilla),
• urine di colore scuro.

I colangiocarcinomi intraepatici sono generalmente asintomatici fino a diventare molto grandi, quando si manifestano con sintomi non specifici correlati all’effetto massa o all’invasione del fegato (rara la presenza di ittero)

Nelle fasi più avanzate è talvolta possibile apprezzare la presenza di una massa in addome palpabile e/o ascite (un notevole accumulo di liquidi a livello della pancia).

Sopravvivenza

I tassi di sopravvivenza sono entro certi limiti variabili, ma purtroppo gravemente penalizzati da una diagnosi che viene formulata generalmente in fasi molto avanzate; la prognosi è migliore nei casi in cui sia praticabile una completa asportazione del tumore e/o il trapianto di fegato, negli altri casi (non operabili) il tasso di sopravvivenza a 5 anni è purtroppo molto bassa.

Secondo i dati dell’American Cancer Society la sopravvivenza a 5 anni è

• tumore intraepatico: 9%
• tumore extraepatico: 10%

In entrambi i casi si tratta della media tra i casi diagnosticati quando ancora localizzati (sopravvivenza maggiore), diffusi con metastasi solo localmente od anche a distanza (prognosi peggiore).

Diagnosi

La diagnosi di colangiocarcinoma è spesso complessa e richiede un approccio multidisciplinare. Il percorso diagnostico inizia generalmente quando il paziente presenta sintomi sospetti, come ittero o alterazioni negli esami di routine, e procede attraverso valutazioni cliniche, di laboratorio e strumentali.

Tra gli accertamenti di laboratorio iniziali, il medico prescrive esami del sangue per valutare la funzionalità del fegato e delle vie biliari, come i livelli di bilirubina, albumina ed enzimi epatici (fosfatasi alcalina, transaminasi e GGT). Spesso si dosa anche la concentrazione di specifici marcatori tumorali, in particolare il CA 19-9 e il CEA; tuttavia, è importante sottolineare che questi valori possono aumentare anche in presenza di patologie benigne (come le infiammazioni delle vie biliari) e, da soli, non sono sufficienti per una diagnosi certa.

Per visualizzare i dotti biliari e individuare la presenza, la sede e l’estensione del tumore, la diagnostica per immagini è fondamentale. Le linee guida raccomandano l’impiego di:

• Ecografia addominale: è spesso il primo esame eseguito per indagare la causa dell’ittero o del dolore, in quanto permette di rilevare dilatazioni sospette delle vie biliari.
• Risonanza magnetica (in particolare la Colangio-RM): rappresenta l’esame di riferimento (gold standard) per ottenere una mappa dettagliata, e non invasiva, dell’albero biliare e per pianificare un eventuale intervento chirurgico.
• TAC del torace e dell’addome: indispensabile per la stadiazione della malattia, ovvero per verificare se il tumore ha coinvolto i linfonodi o si è diffuso ad altri organi (metastasi).

Per confermare la natura maligna della lesione è necessaria un’analisi dei tessuti al microscopio. Questa può essere ottenuta attraverso procedure più o meno invasive, che spesso permettono contemporaneamente di alleviare i sintomi:

• Colangio-pancreatografia endoscopica retrograda (ERCP): una procedura che combina l’endoscopia e i raggi X. Consente di prelevare campioni cellulari (spazzolato biliare) o piccole biopsie. Un vantaggio cruciale dell’ERCP è la possibilità di intervenire operativamente, ad esempio inserendo un tubicino (stent) per riaprire un dotto ostruito e far defluire la bile.
• Ecoendoscopia (EUS): un’ecografia eseguita dall’interno attraverso un endoscopio, utile soprattutto per i tumori extraepatici e per prelevare biopsie dai linfonodi vicini.
• Colangiografia percutanea transepatica (PTC): utilizzata quando l’accesso endoscopico non è possibile, prevede l’inserimento di un ago attraverso la pelle direttamente nel fegato per visualizzare i dotti e prelevare tessuti.

In casi selezionati, il team medico può richiedere una PET per individuare metastasi non visibili con altri mezzi, o una laparoscopia esplorativa prima di un intervento chirurgico maggiore.

Oggi, un passaggio considerato indispensabile dalle linee guida oncologiche è la profilazione molecolare del tessuto tumorale prelevato. Questo test genetico serve a identificare specifiche mutazioni del DNA delle cellule malate: la loro scoperta è essenziale per poter accedere, se necessario, alle moderne terapie a bersaglio molecolare.

Cura

Il trattamento del colangiocarcinoma richiede sempre la valutazione da parte di un’équipe multidisciplinare, composta da chirurghi, oncologi, radioterapisti e gastroenterologi. La scelta terapeutica dipende dallo stadio della malattia, dalla localizzazione del tumore e dalle condizioni generali di salute del paziente.

Gli obiettivi principali sono due: rimuovere definitivamente il tumore (quando possibile) o, nei casi più avanzati, rallentarne la progressione garantendo la migliore qualità di vita.

Chirurgia

L’intervento chirurgico rappresenta, ad oggi, l’unico trattamento con potenzialità curative. È indicato quando il tumore è localizzato e i medici ritengono di poterlo asportare completamente, assicurando margini di tessuto sano.

A seconda della posizione della massa, l’intervento può prevedere l’asportazione di una parte del fegato, la rimozione dei dotti biliari coinvolti o, nel caso di colangiocarcinomi distali, un intervento complesso che coinvolge anche porzioni del pancreas e dell’intestino (duodenocefalopancreasectomia). Anche quando il tumore viene rimosso con successo, il rischio di recidiva rimane significativo. Per questo motivo, le evidenze scientifiche attuali raccomandano spesso un ciclo di chemioterapia preventiva (adiuvante) nei sei mesi successivi all’operazione.

In casi estremamente selezionati di colangiocarcinoma ilare in fase precoce e non altrimenti operabile, può essere preso in considerazione il trapianto di fegato, ma l’eleggibilità richiede il rispetto di criteri clinici molto rigidi previsti da protocolli specifici.

Terapie sistemiche (per malattia avanzata)

Purtroppo, la maggior parte dei pazienti riceve la diagnosi quando il tumore non è più asportabile chirurgicamente o ha già formato metastasi. In questi scenari, il trattamento mira a controllare la malattia, prolungare la sopravvivenza e alleviare i sintomi.

Le opzioni terapeutiche attuali includono:

• Chemioterapia e Immunoterapia: Lo standard di cura di prima linea per la malattia avanzata prevede oggi l’uso combinato di farmaci chemioterapici tradizionali (solitamente cisplatino e gemcitabina) a cui viene affiancata l’immunoterapia. I farmaci immunoterapici aiutano il sistema immunitario del paziente a riconoscere e attaccare le cellule tumorali, e le linee guida recenti ne raccomandano l’impiego per aver dimostrato un miglioramento significativo dell’efficacia rispetto alla sola chemioterapia.
• Terapie a bersaglio molecolare (Targeted therapy): Costituiscono una delle innovazioni più importanti degli ultimi anni. Si tratta di farmaci intelligenti progettati per colpire specifici difetti genetici del tumore. Se l’analisi molecolare della biopsia rileva determinate alterazioni (ad esempio mutazioni nei geni FGFR2, IDH1, o altre anomalie), il paziente può ricevere terapie mirate. Questi farmaci, spesso somministrati per via orale come opzioni di seconda linea, si sono rivelati efficaci nel rallentare il tumore nei pazienti portatori di tali specifiche mutazioni.

Trattamenti locoregionali e palliativi

Quando il tumore non è asportabile ma è localizzato prevalentemente nel fegato, si possono valutare approcci diretti sulla lesione. Questi includono la radioterapia stereotassica, in grado di somministrare alte dosi di radiazioni con precisione millimetrica (riducendo gli effetti collaterali), e tecniche radiologiche interventistiche come la chemioembolizzazione, la radioembolizzazione (SIRT) o l’ablazione termica.

Di cruciale importanza è la gestione dei sintomi causati dall’ostruzione delle vie biliari. Per risolvere l’ittero, prevenire gravi infezioni (colangiti) e ripristinare una corretta digestione, è spesso necessario posizionare uno stent biliare tramite procedura endoscopica (ERCP) o percutanea.

Stile di vita e supporto nutrizionale

I pazienti affetti da colangiocarcinoma, specialmente durante i trattamenti, vanno frequentemente incontro a perdita di peso, malassorbimento e affaticamento profondo. Un supporto nutrizionale specialistico è fortemente raccomandato per contrastare la malnutrizione, integrare eventuali carenze causate dal ridotto flusso di bile e preservare le forze necessarie per affrontare le cure oncologiche. Si raccomanda inoltre di segnalare prontamente al proprio medico la comparsa di febbre, brividi o un improvviso peggioramento dell’ittero, poiché potrebbero indicare un’infezione o l’occlusione dello stent biliare, situazioni che richiedono un rapido intervento medico.

Fonti e bibliografia

• Biliary Tract Cholangiocarcinoma – Subhash C. Garikipati; Praveen Roy.
• NHS