Colestasi: cause, sintomi e cura

Che cos’è la bile?

La bile è un secreto di natura acquosa prodotto dal fegato, costituito da

• acqua,
• sali biliari,
• elettroliti (sodio e bicarbonato),
• colesterolo ed altri grassi,
• proteine
• e pigmenti di bilirubina (un prodotto di scarto, derivato principalmente dal processo di distruzione dei globuli rossi vecchi o danneggiati);

questa sostanza è essenziale per facilitare la digestione e l’assorbimento di importanti nutrienti (come grassi e vitamine liposolubili), nonché per l’azione antisettica e di detossificazione che svolge all’interno dell’organismo (consente, infatti, lo smaltimento delle tossine veicolate nel circolo biliare e agisce neutralizzando il pH gastrico, in modo da inibire i processi di proliferazione e putrefazione batterica).

Dopo essere stata prodotta a livello epatico, la bile viene veicolata attraverso i dotti biliari, fino alla prima porzione dell’intestino tenue, il duodeno, in cui sbocca mediante la papilla di Vater.

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Cosa significa colestasi?

Con il termine “colestasi” si fa riferimento alla diminuzione o all’arresto del flusso di bile, che si verifica generalmente a causa di patologie che interessano il fegato, le vie biliari e/o il pancreas.

L’arresto del flusso di bile, in un punto qualsiasi del suo percorso, causa l’accumulo di bilirubina che, non potendo più essere eliminata dall’organismo mediante l’escrezione attraverso feci e urine (in quest’ultime è escreta in piccola parte), tenderà a riversarsi nel circolo sanguigno, causando sintomi come:

• Prurito della cute
• Emissione di urine scure
• Emissione di feci di colore chiaro e maleodoranti
• Stanchezza
• Ittero (colorazione giallastra che interessa la pelle, le sclere o le mucose)
• Dolore riferito ai quadranti addominali di destra

Si noti che in alcuni soggetti il fenomeno decorre invece in modo del tutto asintomatico.

Quali sono le cause di colestasi?

È possibile suddivide le cause di colestasi in due grandi categorie, legate alla localizzazione della patologia che può essere propria del fegato od esterna ad esso.

Cause intraepatiche

• Epatiti: processi infiammatori del fegato (causati spesso dai diversi virus dell’epatite) possono insorgere in maniera acuta e protrarsi per alcune settimane, o decorrere cronicamente, causando cicatrizzazione dei dotti biliari (con conseguente comparsa di colestasi intraepatica) e cirrosi del fegato (specialmente nel caso di epatite B e C).
• Epatopatia alcolica: condizione di danno al fegato correlata all’eccessiva assunzione di alcol nel corso del tempo (generalmente anni).
• Colangite biliare primitiva: patologia di natura autoimmune che causa infiammazione e successiva cicatrizzazione dei dotti biliari intraepatici; può determinare, oltre a colestasi dovuta all’ostruzione dei dotti, anche cirrosi epatica e insufficienza epatica.
• Farmaci: la colestasi può essere un effetto collaterale di alcuni farmaci (come amoxicillinaacido clavulanico, clorpromazina, azatioprina, contraccettivi orali).
• Gravidanza (colestasi gravidica): le variazioni ormonali che si verificano in corso di gravidanza, possono determinare una riduzione del flusso di bile attraverso i dotti biliari, causando una condizione di colestasi che può aumentare il rischio di parto prematuro, morte intra-uterina e sindrome da aspirazione di meconio.
• Patologie tumorali: tumori che si diffondono in corrispondenza del fegato possono determinare una compressione eo un coinvolgimento dei dotti biliari intraepatici, con conseguente comparsa di colestasi.

Cause extraepatiche

• Calcoli dei dotti biliari: formazioni di materiale solido (ad esempio depositi di colesterolo) che tendono ad accumularsi principalmente nella cistifellea (organo di piccole dimensioni, localizzato sotto al fegato, in cui normalmente è immagazzinata la bile); possono determinare un dolore addominale colico in corrispondenza dei quadranti addominali superiori (che può durare anche alcune ore) e colestasi dovuta al blocco del flusso della bile attraverso i dotti extraepatici.
• Processi di stenosi si un dotto biliare: il restringimento dei dotti biliari extraepatici può essere causato, frequentemente, da patologie tumorali.
• Colangite sclerosante primitiva: patologia infiammatoria di probabile natura autoimmune, che causa cicatrizzazione e stenosi dei dotti biliari extraepatici, ma anche intraepatici; la malattia causa ostruzione e obliterazione dei dotti, con comparsa di colestasi e di ulteriori complicazioni, quali: cirrosi, insufficienza epatica o tumori dei dotti biliari.
• Pancreatiti: processi infiammatori del pancreas provocati più frequentemente da calcoli biliari, alcol, farmaci o infezioni virali.
• Tumori del pancreas: neoplasie altamente maligne e spesso mortali per l’alta aggressività; l’ittero dovuto alla colestasi si presenta quasi sempre ed è considerato un segno precoce di interessamento della testa del pancreas, con conseguente compressione delle vie biliari.

Cos’è la colestasi gravidica?

Esiste una specifica forma di colestasi che può verificarsi durante la gestazione (prevalentemente nel terzo trimestre) e che prende il nome di colestasi gravidica.

La causa esatta non è ancora stata chiarita, ma si ritiene che possa pesare una qualche forma di predisposizione famigliare (genetica); ovviamente anche gli ormoni tipici della gravidanza (estrogeni e progesterone) sono sospettati di essere in qualche responsabili della condizione, probabilmente perché in grado di rallentare il deflusso della bile. Ad avvalorare questa ipotesi è anche il riscontro di colestasi in alcune donne in terapia con pillole anticoncezionali ad alto dosaggio.

Tra i fattori di rischio più comuni ricordiamo:

• famigliarità
• precedenti di malattie epatiche
• gravidanza gemellare

Tipica degli ultimi mesi, scatena in genere un intenso prurito senza alcuna manifestazione cutanea visibile, che colpisce in particolar modo mani e piedi e che peggiora nelle ore notturne; a questo si accompagnano altri sintomi come

• ittero
• nausea
• perdita di appetito

Al di là dei fastidi anche severi che può causare alla madre, la condizione riveste una grande importanza clinica perché può ripercuotersi anche sul feto, che viene esposto al rischio di:

• parto pretermine
• problemi polmonari
• aumento dell’incidenza di sofferenza fetale durante il travaglio
• morte in utero

Alla luce di questi rischi si può valutare in alcuni casi di programmare in anticipo un parto indotto; in ogni caso dal punto di vista materno la condizione si risolve rapidamente dopo il parto e in genere senza strascichi di alcun tipo.

La diagnosi avviene in genere attraverso l’analisi della concentrazione degli acidi biliari nel sangue.

Sintomi

I principali sintomi e segni correlati a questo tipo di disturbo sono:

• Prurito della cute (dovuto all’accumulo dei prodotti biliari a livello cutaneo);
• Emissione di urine scure (la bilirubina presente in eccesso viene escreta dai reni);
• Emissione di feci di colore chiaro e maleodoranti (il passaggio della bilirubina a livello intestinale è bloccato, per cui non può essere eliminata mediante la defecazione; inoltre il processo di digestione dei grassi contenuti negli alimenti può non avvenire in maniera corretta, così le feci possono essere ricche di grassi non opportunamente assemblati ed emanare un odore sgradevole);
• Stanchezza;
• Insufficiente assorbimento di calcio e vitamina D (è correlato alla mancanza di bile e può determinare la perdita di tessuto osseo);
• Ittero (colorazione giallastra che interessa la pelle, le sclere o le mucose);
• Dolore riferito ai quadranti addominali di destra;
• Sanguinamenti spontanei (l’assorbimento di vitamina K per via intestinale può essere compromesso, con conseguente deficit nei processi di coagulazione del sangue).

Altri sintomi, riconducibili più frequentemente alla patologia sottostante che alla condizione di stasi biliare, sono:

• Dimagrimento
• Nausea e vomito
• Febbre (specialmente in caso di quadri infiammatori di base).

Diagnosi: come si identifica la colestasi

Il percorso diagnostico moderno mira non solo a confermare la presenza di un ristagno biliare, ma soprattutto a identificarne con precisione la sede (intraepatica o extraepatica) e la causa scatenante. Questo approccio è fondamentale per impostare tempestivamente la terapia corretta.

Valutazione clinica e analisi del sangue

La prima fase prevede un’accurata valutazione medica (anamnesi ed esame obiettivo). Il medico indaga l’insorgenza di sintomi tipici come il prurito e monitora l’eventuale assunzione di farmaci o alcol. Gli esami di laboratorio rappresentano il pilastro della diagnosi biochimica; i parametri chiave includono:

• Marcatori di colestasi: un aumento della fosfatasi alcalina (ALP) e della gamma GT (GGT) è tipicamente indicativo di un disturbo del flusso biliare.
• Bilirubina: si valuta l’incremento della bilirubina totale e diretta, responsabile della colorazione giallastra della pelle (ittero).
• Indici di danno epatico: le transaminasi (ALT e AST) possono essere elevate, suggerendo un coinvolgimento diretto delle cellule del fegato.
• Funzionalità della coagulazione: il monitoraggio del tempo di protrombina (PT/INR) è essenziale per valutare se il deficit di assorbimento della vitamina K stia influenzando la capacità del sangue di coagulare.
• Acidi biliari sierici: dosaggio fondamentale soprattutto nella diagnosi di colestasi gravidica.

Diagnostica per immagini e procedure avanzate

Una volta confermata la colestasi biochimicamente, è necessario visualizzare le vie biliari:

• Ecografia addominale: è l’esame di primo livello, rapido e non invasivo, eccellente per rilevare calcoli nella cistifellea o dilatazioni dei dotti biliari.
• Risonanza Magnetica (Colangio-RMN): è oggi considerata il gold standard non invasivo per lo studio dettagliato dell’albero biliare, permettendo di mappare con precisione ostruzioni, stenosi o masse.
• Tomografia computerizzata (TC): utile per completare il quadro in caso di sospette neoplasie del pancreas o del fegato.
• Procedure invasive: in casi selezionati si ricorre alla Colangio-pancreatografia retrograda endoscopica (ERCP), che permette non solo di visualizzare l’ostruzione ma anche di intervenire direttamente (ad esempio rimuovendo un calcolo). Se il problema è all’interno del fegato e la causa rimane incerta, può essere indicata una biopsia epatica per analizzare il tessuto al microscopio.

Trattamento e gestione della colestasi

L’obiettivo primario della terapia è rimuovere l’ostruzione al flusso biliare e alleviare i sintomi correlati, prevenendo al contempo le complicanze a lungo termine come la malnutrizione o il danno epatico permanente.

Approccio terapeutico mirato

Il trattamento varia radicalmente in base alla causa individuata:

• Rimozione dell’ostruzione meccanica: se la colestasi è extraepatica (causata ad esempio da calcoli), si interviene solitamente per via endoscopica (ERCP) o chirurgica per liberare i dotti. In caso di restringimenti (stenosi) dovuti a tumori, possono essere inseriti dei piccoli tubicini (stent) per mantenere aperto il passaggio della bile.
• Terapia farmacologica della patologia di base: per le forme intraepatiche, l’acido ursodesossicolico (UDCA) è il farmaco di prima scelta, efficace nel migliorare il flusso biliare e proteggere le cellule epatiche. In patologie autoimmuni specifiche, possono essere prescritti nuovi farmaci modulatori dei recettori biliari o immunosoppressori.
• Sospensione di sostanze tossiche: è imperativo sospendere immediatamente qualsiasi farmaco sospetto (come alcuni tipi di pillola anticoncezionale o amoxicillina/acido clavulanico se correlati all’insorgenza) e cessare completamente l’assunzione di alcol.

Gestione dei sintomi e supporto nutrizionale

Il prurito è spesso il sintomo più invalidante per il paziente. Oltre alla colestiramina, che agisce legando i sali biliari nell’intestino, possono essere utilizzati farmaci di seconda linea come la rifampicina o antagonisti degli oppioidi, sempre sotto stretto controllo specialistico.

Dal punto di vista nutrizionale, poiché la mancanza di bile impedisce l’assorbimento dei grassi e delle vitamine liposolubili, il protocollo prevede:

• Integrazione di calcio e vitamina D per proteggere la salute delle ossa.
• Somministrazione di vitamina K, specialmente se i test della coagulazione risultano alterati, per prevenire il rischio di emorragie.
• Integrazione delle vitamine A ed E se necessario.

Stile di vita e raccomandazioni pratiche

Il paziente con colestasi trae beneficio da una dieta bilanciata ma povera di grassi animali, preferendo i grassi a catena media (MCT) che possono essere assorbiti anche in assenza di sali biliari. È fondamentale mantenere un’idratazione ottimale e proteggere la pelle dal grattamento attraverso l’uso di emollienti e docce con acqua tiepida, che possono dare un sollievo temporaneo dal prurito. La sorveglianza medica regolare è indispensabile per monitorare l’evoluzione della malattia e prevenire la progressione verso la cirrosi.

Fonti e bibliografia

• MSD
• MalattieAutoimmunidelFegato
• Neonatal Cholestasis: A Primer of Selected Etiologies
• AASLD
• Harrison, Manuale di Medicina, 19° ed., Casa Editrice Ambrosiana