Colica biliare: sintomi, pericoli e cura

Introduzione

La colica biliare è un dolore addominale intenso che, nonostante il nome, tende a essere continuo più che crampiforme. È dovuto in genere all’ostruzione temporanea di uno dei canali biliari, sistema di canali deputati al trasporto della bile

• dal fegato, dove viene prodotta,
• all’intestino, per essere utilizzata nel processo digestivo,
• passando eventualmente per la colecisti (o cistifellea), dove viene immagazzinata.

Le coliche possono essere scatenate da un pasto, soprattutto se abbondante e/o ricco di grassi, in quanto stimola la contrazione della cistifellea e lo svuotamento della bile in essa contenuta.

Il trattamento definitivo dei calcoli biliari sintomatici è in genere chirurgico e consiste nella completa rimozione della cistifellea. Il singolo episodio può tuttavia risolversi spontaneamente quando il calcolo si sposta e libera il passaggio della bile.

Viene talvolta impropriamente definita colica addominale, che è tuttavia un termine ombrello che comprende anche la colica biliare.

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Cause

La colica biliare è in genere la conseguenza di un’ostruzione delle vie biliari, una rete di canali che collega

• fegato (dove la bile viene prodotta),
• cistifellea (dove viene conservata),
• intestino (dove viene utilizzata a fini digestivi, per emulsionare i grassi).

Quando un calcolo ostruisce temporaneamente il dotto cistico, la contrazione della cistifellea contro l’ostacolo aumenta la pressione al suo interno e provoca dolore.

Causa dell’ostruzione sono i cosiddetti calcoli biliari, sassolini che si formano all’interno della cistifellea e che possono essere composti da colesterolo o bilirubina; questi calcoli possono rimanere silenti nella cistifellea senza causare alcun fastidio, ma se dovessero essere sospinti nel dotto cistico o nel dotto biliare comune potrebbero incastrarsi impedendo il normale fluire della bile.

La condizione in cui siano presenti calcoli nella cistifellea senza sintomi è definita colelitiasi asintomatica e, nella maggior parte dei casi, non richiede trattamento né controlli ecografici periodici di routine. Si stima che tra il 10% e il 20% degli adulti presenti calcoli biliari, ma la maggior parte non sviluppa sintomi.

Fattori di rischio

La colica biliare mostra una leggera predominanza nel sesso femminile, probabilmente in conseguenza dell’influenza degli estrogeni sulla formazione di calcoli biliari (per la stessa ragione la gravidanza è a sua volta un periodo a rischio).

Obesità e condizioni metaboliche che possono comprendere l’ipercolesterolemia (colesterolo alto) sono associate a un maggior rischio di calcoli, ma tra gli altri fattori si segnalano:

• età avanzata,
• recente e importante perdita di peso,
• trapianto di fegato.

Sintomi

Il termine colica viene in genere usato per indicare un dolore intermittente, che si acuisce durante la contrazione muscolare dell’organo interessato; sebbene un attacco acuto possa effettivamente essere scatenato dal consumo di un pasto abbondante e/o ricco di grassi, nel caso in cui siano presenti calcoli che ostruiscono le vie biliari il sintomo si presenta poi piuttosto costante e non necessariamente colico.

Il paziente colpito da colica biliare, interrogato sulle modalità d’insorgenza, in genere lamenta un dolore che aumenta rapidamente e poi rimane continuo, spesso dopo i pasti. Il sintomo viene percepito nella parte alta destra dell’addome o al centro, sotto lo sterno, ed eventualmente si irradia alla schiena o alla spalla destra.

Possono comparire nausea e vomito. Nella colica biliare non complicata non dovrebbe invece essere presente febbre e i parametri vitali rimangono in genere normali.

Non è presente ittero (colorazione gialla della pelle e delle sclere degli occhi, ovvero la parte normalmente bianca); la sua comparsa suggerisce piuttosto un’ostruzione del dotto biliare comune o una complicazione, come la colangite.

In alcuni pazienti il dolore si risolve da solo, in genere perché il calcolo si sposta e libera il dotto cistico oppure attraversa il dotto biliare comune fino al duodeno.

Complicazioni: quando andare in ospedale

L’ostruzione prolungata e completa di uno o più canali delle vie biliari può condurre allo sviluppo di

• colecistite (infiammazione della colecisti, talvolta complicata da infezione),
• colangite (infezione delle vie biliari),
• pancreatite (infiammazione del pancreas).

Queste condizioni possono essere caratterizzate da un dolore costante, che dura più di qualche ora, severo o crescente, talora accompagnato da:

• febbre,
• brividi,
• nausea e vomito,
• aumento della sudorazione,
• perdita di appetito,
• ittero (colorazione gialla della pelle),
• gonfiore addominale,
• alterata colorazione delle feci (che appaiono più chiare).

Nelle fasi più avanzate, in caso di progressione verso shock settico, possono comparire alterazioni dei parametri vitali, quali ad esempio:

• tachicardia,
• pressione bassa.

Diagnosi

La diagnosi parte dalla descrizione del dolore, dalla storia clinica e dalla visita. Il medico valuta sede, durata e andamento degli episodi, eventuale rapporto con i pasti e presenza di nausea, febbre, ittero o altri segnali di complicazione. Vengono inoltre considerati precedenti episodi, gravidanza, farmaci assunti, altre malattie e fattori di rischio per i calcoli.

Nella colica biliare non complicata l’addome può essere dolente nella parte superiore destra o centrale, ma in genere non sono presenti rigidità addominale, febbre o alterazioni importanti dei parametri vitali. Un dolore persistente alla pressione sotto l’arcata costale destra, soprattutto se associato a febbre, può far sospettare una colecistite.

I sintomi da soli non bastano sempre a confermare che il dolore dipenda dai calcoli. Questi ultimi sono infatti frequenti anche nelle persone prive di disturbi e possono essere scoperti casualmente. È quindi necessario verificare che caratteristiche del dolore e reperti degli esami siano coerenti.

Esami del sangue

Gli esami vengono scelti in base alla durata e alla gravità dei sintomi. Possono comprendere:

• emocromo completo, con valutazione dei globuli bianchi, ed eventualmente indici di infiammazione;
• esami di funzionalità epatica, tra cui transaminasi, GGT, fosfatasi alcalina e bilirubina;
• lipasi, soprattutto quando il dolore è intenso o si sospetta un interessamento del pancreas;
• altri accertamenti, come esami della funzione renale, in base al quadro clinico e ai trattamenti previsti.

Nella colica biliare semplice gli esami del sangue possono essere del tutto normali. Un aumento dei globuli bianchi o degli indici di infiammazione suggerisce una possibile colecistite o un’altra complicazione. L’alterazione di bilirubina ed enzimi epatici può indicare un calcolo nel dotto biliare comune, ma risultati normali non lo escludono in modo assoluto.

Esami strumentali

L’ecografia addominale è l’esame di prima scelta. Non utilizza radiazioni e permette di individuare la maggior parte dei calcoli nella cistifellea, oltre a valutare parete della colecisti, presenza di liquido circostante e dilatazione delle vie biliari. Può tuttavia non visualizzare piccoli calcoli situati nel dotto biliare comune.

Se l’ecografia non mostra calcoli nel dotto biliare ma gli esami epatici sono alterati, il dotto appare dilatato o il sospetto clinico rimane elevato, può essere indicata una colangio-risonanza magnetica. In alternativa o nei casi ancora dubbi si può ricorrere all’ecoendoscopia, esame eseguito introducendo una sonda ecografica attraverso bocca e stomaco.

La TAC non è l’esame di routine per confermare i calcoli della cistifellea, perché alcuni non risultano ben visibili. Può essere utile in Pronto Soccorso quando si sospettano complicazioni o altre cause di dolore addominale.

La colangiopancreatografia retrograda endoscopica, o ERCP, non viene normalmente utilizzata solo per fare diagnosi, perché è invasiva e può causare pancreatite, sanguinamento, infezione o perforazione. È riservata soprattutto ai pazienti con un calcolo del dotto biliare comune già dimostrato o altamente probabile, perché consente di diagnosticarlo e rimuoverlo nella stessa procedura.

In casi selezionati, quando si sospetta una colecistite ma l’ecografia non è conclusiva, possono essere necessari ulteriori esami di imaging. La scelta dipende dalla situazione clinica, dalla gravidanza, dalle malattie concomitanti e dalla disponibilità locale.

Diagnosi differenziale

Il medico deve distinguere la colica biliare da altre possibili cause di dolore, tra cui colecistite, pancreatite, ulcera o reflusso gastroesofageo, malattie del fegato, colica renale, polmonite e, soprattutto nelle persone a rischio, disturbi cardiaci. Dolore prolungato, febbre, ittero, svenimento, difficoltà respiratoria o peggioramento delle condizioni generali richiedono una valutazione urgente.

Cura

Gli obiettivi della cura sono controllare il dolore, escludere o trattare tempestivamente le complicazioni, prevenire nuovi episodi e, quando presenti, rimuovere i calcoli dal dotto biliare comune. Il trattamento dipende dalla gravità dei sintomi, dalla loro frequenza, dalla posizione dei calcoli, dalle condizioni generali e dalle preferenze del paziente.

Trattamento dell’episodio doloroso

Durante una colica è importante una valutazione medica, soprattutto se si tratta del primo episodio o se il dolore è intenso. I farmaci antinfiammatori non steroidei sono spesso la prima scelta per il controllo del dolore, quando non esistono controindicazioni.

Questi medicinali devono essere usati con cautela o evitati in presenza di insufficienza renale, ulcera o sanguinamenti gastrointestinali, terapia anticoagulante, allergia specifica e in alcune fasi della gravidanza. La scelta del farmaco e della via di somministrazione spetta al medico.

Quando gli antinfiammatori non sono adatti o non bastano, possono essere impiegati paracetamolo oppure, per un periodo breve e sotto controllo sanitario, analgesici oppioidi. Questi ultimi possono causare sonnolenza, nausea, stitichezza e depressione respiratoria. Un farmaco anti-nausea può essere aggiunto in caso di vomito.

Gli antibiotici non sono indicati nella colica biliare non complicata, perché non si tratta di un’infezione. Diventano necessari solo quando il medico diagnostica o sospetta una complicazione infettiva, come colangite o alcune forme di colecistite.

Colecistectomia

La rimozione chirurgica della cistifellea è il trattamento definitivo generalmente raccomandato quando i calcoli presenti nella colecisti causano coliche tipiche. Non vengono rimossi soltanto i calcoli, perché lasciando la cistifellea questi tenderebbero a formarsi nuovamente.

L’intervento viene eseguito di preferenza in laparoscopia, attraverso piccole incisioni addominali. L’approccio a cielo aperto può essere necessario quando la laparoscopia non è sicura o tecnicamente possibile, oppure se durante l’intervento emergono difficoltà.

La colecistectomia riduce il rischio di nuove coliche e delle principali complicazioni da calcoli. Non garantisce tuttavia la scomparsa di qualsiasi disturbo addominale, soprattutto quando i sintomi non erano tipici o avevano un’altra causa.

Come ogni intervento comporta rischi, tra cui sanguinamento, infezione, perdita di bile, lesione delle vie biliari, complicazioni dell’anestesia e, raramente, necessità di ulteriori procedure. Dopo l’operazione alcune persone sviluppano temporaneamente feci più molli o difficoltà digestive, mentre disturbi persistenti sono meno comuni.

La tempistica viene stabilita in base alla frequenza e all’intensità degli attacchi, alle liste operatorie e alle condizioni del paziente. Dolore non controllabile, episodi molto ravvicinati o comparsa di complicazioni possono rendere necessario anticipare la valutazione chirurgica. La sola dimensione del calcolo non determina automaticamente la necessità di un intervento urgente.

Nelle persone anziane o con importanti malattie cardiache, respiratorie, epatiche o della coagulazione, benefici e rischi devono essere valutati individualmente. Anche in gravidanza la gestione dipende dal trimestre, dalla frequenza degli episodi e dalla presenza di complicazioni: un intervento necessario non deve essere rinviato automaticamente, ma pianificato da un’équipe con esperienza.

Osservazione e trattamenti farmacologici

In pazienti selezionati con un singolo episodio lieve, sintomi poco frequenti, diagnosi non del tutto certa, elevato rischio operatorio o preferenza per evitare l’intervento, può essere concordato un periodo di osservazione. Questa scelta richiede la consapevolezza che il dolore può ripresentarsi e che rimane possibile lo sviluppo di colecistite, pancreatite o ostruzione delle vie biliari.

L’acido ursodesossicolico non rappresenta una terapia di routine della colica biliare. Può essere preso in considerazione solo in circostanze particolari, per esempio in alcuni pazienti non operabili con piccoli calcoli di colesterolo e cistifellea ancora funzionante. Il trattamento richiede molti mesi, non funziona per tutti i tipi di calcolo e le recidive dopo la sospensione sono frequenti. Può inoltre causare diarrea e non protegge in modo affidabile dalle complicazioni mentre si attende la dissoluzione.

La frammentazione dei calcoli con onde d’urto e le procedure che rimuovono soltanto i calcoli lasciando la cistifellea non sono trattamenti standard, a causa della selezione molto limitata dei pazienti e dell’elevata possibilità di recidiva.

Calcoli nel dotto biliare comune

Quando un calcolo è presente nel dotto biliare comune, è generalmente necessario liberare il passaggio della bile. La colangiopancreatografia retrograda endoscopica permette di raggiungere il duodeno con un endoscopio e di rimuovere il calcolo attraverso lo sbocco della via biliare.

L’ERCP è quindi soprattutto una procedura terapeutica. In alternativa, il dotto può essere esplorato e liberato chirurgicamente durante la colecistectomia, in base all’esperienza del centro e alle condizioni del paziente. Dopo la rimozione endoscopica dei calcoli viene in genere programmata la colecistectomia, quando possibile, per ridurre il rischio di nuovi episodi.

Alimentazione e stile di vita

In attesa del trattamento definitivo può essere utile evitare gli alimenti che scatenano ripetutamente i sintomi, spesso pasti molto abbondanti o ricchi di grassi. Non è però necessario eliminare completamente i grassi né seguire diete estremamente restrittive: sono preferibili pasti regolari, porzioni moderate e un’alimentazione equilibrata.

Se è necessario perdere peso, il dimagrimento dovrebbe essere graduale. Digiuni prolungati e perdite di peso molto rapide favoriscono infatti la formazione di calcoli. Dopo la colecistectomia la maggior parte delle persone può tornare progressivamente a un’alimentazione normale, adattandola alla propria tolleranza.

I cosiddetti lavaggi della cistifellea a base di olio, succhi o sali non dissolvono né eliminano in modo affidabile i calcoli. Possono causare diarrea, vomito, disidratazione o ritardare cure necessarie e non devono sostituire la valutazione medica.

Controlli e quando rivolgersi al medico

Dopo una colica confermata è opportuno discutere con il medico o con il chirurgo l’indicazione alla colecistectomia, anche se il dolore è passato. Una nuova valutazione è necessaria se gli episodi si ripetono, cambiano caratteristiche o diventano più frequenti.

È invece indicato rivolgersi rapidamente al Pronto Soccorso se il dolore è molto intenso, non migliora o dura diverse ore, oppure se compaiono febbre, brividi, ittero, urine scure, feci chiare, vomito persistente, svenimento, confusione, difficoltà respiratoria o marcato peggioramento delle condizioni generali.

Fonti e bibliografia

• Biliary Colic – David F. Sigmon; Nalin Dayal; Marcelle Meseeha.