Colangiopancreatografia endoscopica retrograda (esame ERCP)

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Cos’è l’ERCP?

La colangiopancreatografia endoscopica retrograda (ERCP) è una procedura diagnostico-terapeutica che combina i raggi X con l‘endoscopia per individuare e trattare problematiche a livello biliare (colecisti e relative vie biliari) e pancreatico.

È una procedura mininvasiva in grado di studiare l’anatomia delle strutture interessate e trattarne le relative patologie. L’esame consta di due parti:

  • endoscopica
  • radiologica.

Nella prima fase s’introduce attraverso la bocca un endoscopio a vista laterale, ovvero un lungo tubo dotato di telecamera e fibre ottiche, che viene delicatamente guidato fino alla papilla di Vater, che rappresenta lo sbocco di confluenza delle vie biliari nell’intestino, da cui normalmente fuoriesce la bile.

Successivamente, dall’estremità dell’endoscopio, si fa fuoriuscire un catetere a punta sottile che viene guidato all’interno della via biliare, allo scopo di iniettare il mezzo di contrasto per opacizzare l’albero biliare e il dotto pancreatico e visualizzare un’eventuale ostruzione alla radiografia.

Esame ERCP

Shutterstock/Pepermpron

A cosa serve?

Fino all’avvento della colangio-RM (Risonanza Magnetica applicata allo studio della colecisti), l’ERCP rappresentava l’unica possibilità di studiare le patologie bilio-pancreatiche, mentre al giorno d’oggi il suo utilizzo diagnostico viene riservata solo nei casi di

quando altri esami non invasivi abbiano dato esito negativo.

Viene inoltre utilizzata per ottenere maggiori informazioni di natura anatomopatologica nel caso di pancreatiti o tumori.

L’ERCP nella maggior parte dei casi viene oggi utilizzata con scopo terapeutico; in particolare il medico potrebbe richiedere un’ERCP quando i dotti biliari o pancreatici siano ristretti o bloccati a causa di:

Preparazione

Prima dell’esecuzione il medico spiegherà al paziente la procedura nei dettagli e verrà chiesto a quest’ultimo di firmare il consenso informato per avere il permesso di iniziare l’ERCP. Durante l’anamnesi, è importante informare il medico di:

  • Storia passata di una qualsiasi reazione avversa a mezzi di contrasto
  • Allergia allo iodio o ad altri medicinali e anestetici
  • Stato di gravidanza
  • Storia di sanguinamenti spontanei o di utilizzo di medicinali che alterano la coagulazione come anticoagulanti, antiaggreganti, aspirina, ibuprofene, naproxene
  • Anomalie delle valvole cardiache
  • Tutti i medicinali e i supplementi che si stanno assumendo.

È necessario inoltre digiunare e non bere liquidi fino a 8 ore prima della procedura.

Serve anestesia?

L’ERCP viene eseguita in sedazione profonda attraverso farmaci sedativi somministrati per via endovenosa.

La procedura può essere effettuata in regime ambulatoriale o come parte della degenza in ospedale, in base allo stato di salute del paziente.

Fa male?

No, la procedura si effettua in sedazione e al paziente vengono somministrati farmaci allo scopo di rendere la procedura indolore.

La procedura

Il paziente viene posizionato solitamente sul fianco sinistro.

Prima di introdurre l’endoscopio attraverso il cavo orale verrà spruzzato un farmaco anestetico nella parte posteriore della gola per favorire il rilassamento muscolare. Verrà inoltre posizionato un paradenti per impedire al paziente di mordere l’endoscopio e di danneggiare i denti.

L’endoscopista guiderà quindi il tubo endoscopico attraverso l’esofago, passando per lo stomaco, fino a raggiungere la papilla maggiore nel duodeno, dove si trova lo sbocco della via biliare e pancreatica. A questo livello è possibile ottenere delle immagini, prelevare del campione citologico spazzolando la superficie o effettuare una biopsia, prelevando un campione di tessuto con una pinzetta.

Per visualizzare meglio l’area e identificare l’orifizio dell’ampolla di Vater, il duodeno viene riempito delicatamente con una piccola quantità di aria attraverso l’endoscopio. Questo potrebbe causare una sensazione di ripienezza, ma non dovrebbe essere doloroso.

Una volta indentificato l’ingresso il medico inserirà un tubicino di plastica all’interno e inietterà una piccola quantità di mezzo di contrasto e subito dopo viene effettuata una radiografia delle vie biliari che permette di visualizzare la presenza e il livello dell’ostruzione alla base del dolore addominale o dell’ittero. L’iniezione di mezzo di contrasto e la cattura dell’immagine viene ripetuta alcune volte per inquadrare l’organo da diversi punti di vista.

A questo punto può eventualmente iniziare la fase terapeutica: in base all’esito dell’esame il medico può infatti intervenire mediante diverse procedure per ristabilire il normale drenaggio della bile, come allargare un tratto stenotico, rimuovere calcoli biliari o posizionare un’endoprotesi.

Alla fine dell’esame il medico rimuoverà delicatamente il tubo dal tratto digestivo attraverso la bocca e continuerà il monitoraggio del paziente anche dopo il termine della procedura. Una volta che la pressione sanguigna, la frequenza cardiaca e la frequenza respiratoria sono ritornate stabili e il paziente è vigile, potrà essere riportato nella sua stanza d’ospedale o dimesso. Non sarà possibile ingerire nulla fino a che non sarà ricomparso il riflesso del vomito.

Quanto dura?

La durata della ERCP è variabile da 30 a 60 minuti.

Cosa succede dopo?

Nelle prime ore è normale avvertire sonnolenza, confusione, secchezza al palato, gonfiore addominale, difficoltà a parlare e vista appannata, mentre nei giorni successivi è possibile che il soggetto avverta mal di gola o dolore durante la deglutizione. Si tratta di reazioni legate al sedativo e all’endoscopia che scompaiono spontaneamente in breve tempo.

Rischi

L’ERCP è una procedura relativamente sicura, ma nel 1-5% dei casi possono presentarsi complicanze quali:

  • Pancreatite, una delle complicanze più comuni, anche se in alcuni casi l’ERCP viene eseguita nello specifico per trattare alcuni tipi di pancreatite;
  • Colecistite, cioè infiammazione della colecisti;
  • Infezioni delle vie biliari;
  • Sanguinamenti;
  • Raccolta di bile esterna alle vie biliari (bilioma).

I rischi dell’ERCP comprendono anche l’esposizione ai raggi X, una possibile reazione avversa ai mezzi di contrasto o ai medicinali usati per la sedazione.

L’esposizione alle radiazioni va evitata dai bambini e dalle donne in gravidanza, dove può portare a difetti dello sviluppo fetale, e va considerata attentamente nei soggetti che hanno eseguito un elevato numero di radiografie o TC in passato, per il rischio cumulativo che la radiazione presenta.

Controindicazioni

L’ERCP potrebbe essere esclusa in caso di presenza di situazioni anatomiche postchirurgiche che non rendano possibile l’introduzione dell’endoscopio all’interno delle vie biliari, in particolare alcuni tipi di gastrodigiunostomia che bloccano i dotti biliari.

Anche la presenza di diverticoli esofagei o altre anomalie anatomiche esofagee rende difficile e rischioso l’introduzione dell’endoscopio.

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