Colangiografia percutanea transepatica (PTC base): procedura e rischi

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Cos’è la colangiografia percutanea transepatica?

La colangiografia percutanea transepatica (acronimo inglese PTC) è una procedura diagnostica che permette una valutazione anatomica delle vie biliari, un sistema di vasi responsabili del trasporto della bile:

  • la bile viene prodotta nel fegato,
  • trasportata ed immagazzinata dalla cistifellea (o colecisti),
  • immessa nel primo tratto dell’intestino durante i pasti, dove contribuisce alla digestione.

In caso di un qualche problema patologico insorto a livello delle vie biliari, la PTC aiuta a

  • determinarne eventuali alterazioni,
  • ipotizzare e confermare diagnosi,
  • eventualmente consentire nella stessa seduta un trattamento.

Pur trattandosi di una procedura diagnostica, la PTC può infatti rappresentare la prima parte di una serie di procedure utili al trattamento di numerose patologie delle vie biliari, diagnosticate proprio grazie alla precedente colangiografia.

Uno dei trattamenti principali che può far seguito ad una PTC è il drenaggio delle vie biliari all’esterno o all’interno delle vie biliari stesse, qualora vi fosse un qualche ostacolo meccanico o funzionale responsabile della comparsa di ittero (colorazione gialla della pelle e delle sclere degli occhi, la parte normalmente bianca).

La preparazione del paziente è similare a quelle di altre procedure operative para-chirurgiche, come può essere una gastroscopia, una ERCP o l’esecuzione di una TC.

La PTC viene quasi sempre eseguita in regime di ricovero, poiché il paziente presenta un quadro clinico spesso rappresentato da ittero ostruttivo ingravescente; è possibile, tuttavia, l’esecuzione dell’esame anche in regime di Day Hospital, quando, in casi selezionati il paziente potrà accedere alla struttura ospedaliera in mattinata ed essere dimesso a domicilio qualche ora dopo la procedura (meglio se accompagnato da un parente).

Le principali indicazioni alla PTC sono quelle che richiedono di individuare, con relativa precisione, la natura e la sede dell’ostacolo meccanico al deflusso di bile che sta provocando l’ittero ostruttivo. Ritroviamo principalmente:

  • Calcoli biliari (in particolare calcolosi del coledoco e delle vie biliari)
  • Altre cause di restringimento delle vie biliari
  • Tumori periampollari

Le complicanze che possono presentarsi durante e dopo la PTC comprendono:

La PTC è stata per diverso tempo la migliore procedura diagnostica per lo studio delle vie biliari e dei corrispettivi quadri patologici, ad oggi tuttavia vengono spesso preferiti esami meno invasivi e rischiosi, come ad esempio una colangio-RM o una ERCP.

Richiami di anatomia e fisiologia

Le vie biliari rappresentano un sistema di canali e dotti formati da cellule specializzate chiamate colangiociti. La funzione delle vie biliari è quella di permettere il passaggio della bile dal fegato, organo dove viene prodotta, all’intestino (nello specifico a livello del duodeno) dove verrà utilizzata nel processo di digestione (principalmente permettendo il metabolismo dei lipidi o grassi).

Anatomia di cistifellea e fegato

Di OpenStax College – Anatomy & Physiology, Connexions Web site. http://cnx.org/content/col11496/1.6/, Jun 19, 2013., CC BY-SA 4.0, https://commons.wikimedia.org/w/index.php?curid=72701903

A livello anatomico le vie biliari vengono distinte in:

  • Vie biliari intraepatiche (VBI);
  • Vie biliari extraepatiche (VBE).

Le VBI si trovano all’interno del fegato e convogliano la bile in canalicoli sempre più grandi sino a raggiungere la dimensione dei dotti epatici di destra e di sinistra, che ovviamente drenano rispettivamente il lobo destro e sinistro del fegato.

Le VBE rappresentano un insieme di dotti che continuano a raggiungere dimensioni sempre più grandi e dai dotti epatici raggiungono il duodeno.

Le VBE sono formate dai dotti epatici di destra e di sinistra che confluiscono a formare un unico dotto epatico comune. A livello del dotto epatico comune confluisce anche il dotto cistico che proviene dalla colecisti, formando infine il coledoco. Il dotto epatico comune e il coledoco, assieme, vengono anche denominati via biliare principale (VBP).

Il coledoco nel suo decorso anatomico raggiunge la testa del pancreas e, prima di sboccare nella papilla di Vater del duodeno, si unisce, fondendosi, al dotto di Wirsung.

Quando si fa?

Le principali indicazioni all’esecuzione della PTC sono mirate allo studio e al trattamento di ittero ostruttivo*, consentendo di individuare la posizione dell’ostruzione responsabile. Un requisito importante e necessario per l’effettiva esecuzione della PTC è la presenza di dilatazione delle vie biliari. La dilatazione è un meccanismo conseguente all’ostruzione delle vie biliari che provoca ovviamente anche l’ittero ostruttivo.

Senza una sufficiente dilatazione delle vie biliari l’esame non potrà essere eseguito, poiché pressoché impossibile introdurre gli strumenti in un ramo delle vie biliari dal diametro troppo modesto. In caso di vie biliari non dilatate si può optare per qualche giorno di attesa prima di ritentare la PTC, oppure desistere e optare per una procedura diagnostica e terapeutica alternativa (come ad esempio la ERCP).

Tra le principali indicazioni alla PTC ritroviamo:

  • Calcolosi del coledoco e delle vie biliari;
  • Altre cause di stenosi delle vie biliari come una colangite;
  • Tumori
    • Neoplasia del duodeno (il duodeno è la prima parte dell’intestino);
    • Neoplasia delle vie biliari o della testa del pancreas;
    • Tumori periampollari;
  • Anomalie anatomiche delle vie biliari;
  • Dimostrare la presenza di complicanze di una colecistectomia (rimozione della cistifellea) con un dotto cistico beante o di altri leak da lesioni delle vie biliari (ma solo quando vi sia controindicazione o impossibilità all’esecuzione di una ERCP).
  • Sindrome di Mirizzi (ittero ostruttivo secondario ad una compressione del dotto epatico comune o del coledoco, causata da un calcolo della colecisti impattato nel suo infundibolo).

*L’ittero ostruttivo è una condizione caratterizzata dall’aumento di bilirubina (prevalentemente  di tipo diretto) negli esami del sangue, che si manifesta clinicamente con la colorazione giallastra della cute e delle mucose. La causa di tali manifestazioni è la colestasi, ovvero la condizione in cui la bile trova un ostacolo nel suo percorso e non riesce a defluire dal fegato nel duodeno e quindi nell’intestino.

Preparazione

Di norma i soggetti che devono sottoporsi a PTC sono già ospedalizzati, in regime di ricovero, per via di ittero ostruttivo o di altri problemi accorsi; questo consente tipicamente di disporre già di una dettagliata anamnesi, esame obiettivo ed informazioni provenienti dall’esecuzione di esami strumentali che abbiano condotto ad uno specifico sospetto diagnostico. Se tale sospetto richiede una conferma prima di poter pensare ad un trattamento efficace, questa può essere cercata attraverso la colangiografia percutanea transepatica, esame che peraltro spesso consente, nel corso della stessa procedura, anche la risoluzione del problema stessa (procedura operativa).

Trattandosi di una procedura invasiva, anche se relativamente sicura, quando l’équipe
medica pone indicazione ad eseguire una PTC è necessaria una corretta ed esaustiva preparazione del paziente, che prevede anzitutto la sospensione di eventuali farmaci antiaggreganti o anticoagulanti per ridurre il rischio di sanguinamento e di emorragia durante la procedura.

Prima della procedura va sempre “studiato” il paziente mediante esecuzione di

Quasi sempre prima di procedere alla PTC il paziente sarà inoltre sottoposto ad una ecografia dell’addome incentrata sullo studio del fegato e delle vie biliari. Come indagini di II livello possono essere richieste una TC addome con mezzo di contrasto seguita da una Colangio – RM (risonanza magnetica), anche se in realtà ad oggi questi esami strumentali di imaging possono essere già sufficienti a porre un sospetto diagnostico e ad impostare un iter terapeutico chirurgico o para – chirurgico.

In casi selezionati è richiesta anche l’esecuzione di una PTC anche per via del vantaggio di poter comunque procedere, nella stessa seduta operativa, alla risoluzione del problema individuato, mediante un drenaggio delle vie biliari.

Il giorno della procedura è necessario il digiuno da cibo e acqua, a partire dalla sera del giorno prima, a meno di altre indicazioni mediche.

Come prima di ogni procedura operativa o chirurgica è necessaria la rimozione di gioielli o altri effetti personali, comprese protesi dentarie, lenti a contatto, protesi acustiche e similari.

Oltre che in regime di ricovero, la PTC può, a volte, essere eseguita in regime di Day Hospital, ovvero con il paziente che accede alla struttura in mattinata e può essere dimesso nella stessa giornata al proprio domicilio (purché non siano comparse complicanze durante o dopo la procedura).

Quanto dura?

La PTC è una procedura diagnostica che ha una durata relativamente breve, attestandosi intorno ai 10 – 15 minuti. Tuttavia potrebbe rappresentare solo la prima parte di una procedura operativa terapeutica come un drenaggio biliare percutaneo transepatico. In tali casi la durata delle due procedure può arrivare ad una durata che va all’incirca dai 30 ai 60 minuti, in base alle eventuali difficoltà o complicanze del caso.

Come si fa?

Il paziente viene posizionato supino (a pancia in su) sul lettino, con le braccia alzate e stese accanto al capo. La procedura viene eseguita in una sala operatoria attrezzata o in un ambulatorio adibito a tali procedure. Oltre che al medico operatore, sarà presente almeno un infermiere o altro collaboratore durante tutta la procedura, oltre che un tecnico di radiologia per la gestione del fluoroscopio.

La fluoroscopia è una tecnica che richiede uno specifico macchinario (chiamato “C radiologica” per via della sua forma) e che fa utilizzo di radiazioni (raggi X) rilasciate nel momento opportuno da un tecnico di radiologia, quando il primo operatore abbia iniettato il mezzo di contrasto.

A meno di casi selezionati, di solito non è prevista la presenza dell’anestesista, poiché non è necessaria né l’anestesia generale né alcuna forma di sedazione.

Il paziente viene comunque monitorizzato mediante bracciale della pressione, elettrodi per il controllo della frequenza cardiaca e saturimetro per il controllo della saturazione.

Prima di iniziare la procedura l’operatore esegue un’ultima ecografia di controllo per confermare la necessità alla PTC, che potrà peraltro essere eseguita proprio sotto guida ecografica.

Lo studio delle vie biliari con la PTC avviene mediante iniezione di mezzo di contrasto e successiva fluoroscopia.

  1. È prevista la disinfezione della cute dell’addome con soluzione a base di iodio o di cloro e lo stesso operatore rimarrà sterile durante tutta la procedura.
  2. Il punto di accesso si individua nella parte destra della pancia (a livello dell’ipocondrio di destra, zona di proiezione anatomica del fegato, e potrà localizzarsi subito sotto le coste o a livello intercostale, ovvero sfruttando gli ultimi spazi intercostali).
  3. Si procede iniettando un anestetico locale (di solito Lidocaina) a livello della cute, che renderà quasi del tutto indolore l’intera procedura.
  4. Sotto guida ecografica l’operatore inserisce un ago di circa 21 Gauge (misura che può variare in base alle caratteristiche del paziente) che raggiunge una diramazione delle vie biliari dopo aver attraversato il parenchima epatico.
  5. A questo punto, con il fluoroscopio già pronto all’utilizzo, il medico operatore inietta il mezzo di contrasto che permette di opacizzare le vie biliari definendone l’anatomia e le eventuali alterazioni patologiche di quest’ultima.
  6. Appena iniettato il mezzo di contrasto viene attivato il fluoroscopio che permette di valutare sia in presa diretta, che tramite radiografie in proiezioni multiple, la presenza di anomalie a livello delle vie biliari.
  7. A questo punto può definirsi conclusa la procedura diagnostica della PTC, che potrebbe aver individuato la natura e la sede del problema delle vie biliari, permettendo di impostare un successivo trattamento che potrà essere:
    • Drenaggio biliare percutaneo transepatico a scopo risolutivo
    • Drenaggio biliare percutaneo transepatico a scopo palliativo;
    • Intervento chirurgico;
    • Colangio – pancreatografia retrograda endoscopica (ERCP);
    • Nessun trattamento in caso di problematiche non risolvibili con alcuna procedura, come nei casi di tumori localmente avanzati e infiltranti (che possono originare dal duodeno, dal pancreas, dalla via biliare, dal fegato, dalla colecisti, ecc.).

Cosa succede se le vie biliari sono ostruite? Il drenaggio

Uno dei trattamenti operativi che più frequentemente fa seguito alla PTC è il drenaggio biliare percutaneo transepatico. Uno dei vantaggi assoluti di questa procedura è quella di poter essere eseguita subito dopo la PTC, durante la stessa seduta.

Terminata la fase diagnostica della colangiografia, sempre sotto guida ecografica e fluoroscopica, viene inserito un filo guida che raggiunge un ramo delle vie biliari. Grazie a questo viene inserita una cannula che rappresenta il tubo di drenaggio stesso (anche detto stent), che sostituendosi ad una via biliare naturale, permetterà di far defluire la bile.

Il drenaggio potrà essere

  • aperto all’esterno, con sbocco sulla cute, dove la bile verrà raccolta da una busta apposita (stesso principio delle stomie intestinali),
  • interno, e la bile defluirà nelle stesse vie biliari, ma a valle di un’eventuale ostacolo meccanico, bypassandolo.

Cosa succede dopo

Al termine della PTC il paziente verrà riaccompagnato in reparto, dove dovrà restare a riposo sino al momento della dimissione, se il suo accesso è avvenuto in regime di Day Hospital.

È necessaria dopo la procedura una stretta sorveglianza medica che possa riscontrare prontamente l’insorgenza di eventuali complicanze post-procedurali.

Dopo aver eseguito la PTC, sia in ospedale che una volta a domicilio, è possibile che il paziente possa riscontrare la comparsa di sintomi quali:

Se non sono comparse particolari complicanze peri-procedurali il paziente potrà riprendere a mangiare in giornata. Ovviamente questa possibilità dipende dall’eventuale quadro clinico sottostante e dalle indicazioni specifiche del medico.

Rischi e complicazioni

La PTC è una procedura diagnostica delicata ed altamente specialistica, non scevra da rischi e da complicanze anche gravi.

Le complicanze più frequenti che possono svilupparsi durante e dopo una PTC comprendono:

  • Lesioni iatrogene delle vie biliari con rischio di peritonite biliare;
  • Lesione iatrogena del fegato e ascesso epatico;
  • Perforazione di intestino tenue o colon;
  • Sanguinamenti ed emorragie che possono verificarsi sia durante la stessa procedura che a distanza di alcune ore, con possibile emoperitoneo (accumulo di sangue nel peritoneo);
  • Infezioni e infiammazioni come la colangite o la colecistite (rispettivamente infiammazione delle vie biliari e della colecisti);
  • Pneumotorace (ovvero la presenza di aria nello spazio pleurico che provoca un collasso parziale o completo del polmone interessato).

La gran parte di queste complicanze richiedono un intervento immediato per la loro risoluzione, che spesso corrisponderà ad un intervento chirurgico open.

Fonti e bibliografia

  • MedScape
  • Linee Guida per il miglioramento della qualità nella Colangiografia Percutanea Transepatica e Drenaggi biliari.

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