Paracentesi: procedura, indicazioni, rischi e complicazioni

Cos’è la paracentesi?

La paracentesi è una procedura para-chirurgica volta all’aspirazone di liquido addominale accumulatosi in eccesso all’interno del cavo addominale (ascite); la procedura può essere eseguita con due diverse finalità:

Diagnostica, in presenza di ascite di nuova insorgenza, allo scopo di identificare le possibili cause attraverso successive analisi del liquido prelevato;
Terapeutica (si parla in tal caso di “paracentesi evacuativa”), volta a ridurre il liquido in eccesso per una causa già nota.

La paracentesi rappresenta quindi un trattamento sicuro e relativamente efficace, che consente la rimozione di grandi quantità di liquido (sino a circa 6 litri al giorno).

Tra le controindicazioni alla procedura (in alcuni casi solo relative) figurano:

Addome acuto (grave condizione clinica caratterizzata da dolore addominale intenso, spesso accompagnato da nausea e/o vomito);
Disturbi della coagulazione;
Gravidanza;
Severo meteorismo addominale.

Le possibili complicanze a cui è associata comprendono:

Emorragia;
Lesione o perforazione di un viscere addominale;
Sovrainfezione con peritonite;
Ipotensione (abbassamento della pressione del sangue).

Pur restando una procedura certamente efficace nell’alleviare i sintomi di un’ascite refrattaria (la terapia con farmaci diuretici perde di efficacia col tempo, permettendo in ogni caso lo smaltimento di una modesta quantità di liquido, stimabile in circa 500 mL al giorno), la paracentesi rimane un trattamento prettamente palliativo, ovvero che non cura una patologia, ma cerca di renderla più sopportabile per il paziente, conservando il più possibile una qualità di vita accettabile.

Cenni di anatomia e fisiologia

Dal punto di vista anatomico la cavità addominale è uno spazio che accoglie al suo interno i vari organi dell’apparato digerente e genito-urinario, variamente ricoperti da una sottile membrana sierosa chiamata peritoneo.

Il peritoneo è formato a sua volta da due foglietti, uno viscerale che ricopre la superficie esterna degli organi e uno parietale che riveste le pareti interne della cavità addomino-pelvica. Tra i due è presente un piccolo spazio “virtuale”, chiamato “cavo peritoneale”, che contiene una minima quantità di liquido con funzione di lubrificante, che permette ai due foglietti peritoneali e agli organi addominali di scorrere l’uno sull’altro senza provocare attrito (esattamente come avviene a livello polmonare con la pleura e a livello cardiaco con il pericardio).

In presenza di specifiche patologie si verifica un anomalo accumulo di liquido; se normalmente infatti il peritoneo è in grado di riassorbire sino ad 1 L di liquido al giorno, quando la produzione supera la capacità di riassorbimento è inevitabile sviluppare un progressivo accumulo, determinando un quadro clinico-patologico che prende il nome di “ascite”.

Cause e sintomi dell’ascite

L’ascite può essere la conseguenza di numerose patologie che interessano diversi organi e pertanto il suo trattamento dev’essere strettamente correlato alla risoluzione della malattia di base e delle cause scatenanti.

Le più frequenti cause di ascite sono:

Cirrosi epatica;
Disfunzioni epatiche, in conseguenza d’intossicazioni da farmaci, abuso di alcol, infezioni virali (epatite B o, più comunemente, epatite C);
Ipertensione portale;
Tumori primitivi epatici o metastasi epatiche da tumori di altri organi;
Tumori primitivi o metastasi di altri organi presenti all’interno della cavità addomino-pelvica;
Carcinosi peritoneale;
Sindrome nefrosica e altre patologie renali;
Gravi carenze proteiche da malnutrizione o malassorbimento.

Il quadro clinico dell’ascite e le indicazioni ad una paracentesi evacuativa dipendono dalla quantità di liquido presente e dalla velocità con cui esso si è accumulato nel cavo peritoneale.

A seconda della gravità del quadro ascitico si parla di:

Grado 1: il liquido ascitico è riconoscibile solo con un esame strumentale come l’ecografia o la TC;
Grado 2: l’ascite inizia a diventare visibile ad occhio nudo con un attento esame ispettivo che può evidenziare gonfiore e leggera asimmetria dell’addome;
Grado 3: comparsa di notevole gonfiore addominale con sensazione oggettiva di liquido in addome.

Nelle forme più gravi come nell’ascite di grado 3, il paziente può presentare sintomi quali:

Sensazione di gonfiore e di tensione addominale (si parla di addome globoso o di addome batraciano nelle forme più gravi);
Dolore addominale, diffuso generalmente a livello di tutti i quadranti;
Senso di sazietà precoce ed anoressia (assenza di appetito);
Astenia e malessere generale;
Dispnea con difficoltà respiratoria e sensazione di fame d’aria, a causa dell’aumento della pressione addominale che spinge il diaframma verso l’alto ostacolandone il suo abbassamento, necessario alla fisiologica espansione dei polmoni.

In caso di ascite di grado III viene posta indicazione ad una paracentesi diagnostica ma soprattutto evacuativa per cercare di alleviare i sintomi e migliorare, anche solo in senso palliativo, il quadro clinico ingravescente.

Quando è utile la paracentesi?

Dal punto di vista chirurgico è possibile risolvere la causa dell’ascite trattando la patologia di base, come nel caso di una neoplasia, tuttavia nella maggior parte dei casi lo sviluppo di ascite è indice di una patologia neoplastica ormai avanzata con metastasi diffuse al fegato e al peritoneo (carcinosi peritoneali), condizioni in cui la chirurgia è controindicata per l’eccessivo rischio del paziente in rapporto all’impossibilità di ottenere una reale risoluzione.

Quando non sia possibile un approccio chirurgico e ove il trattamento farmacologico non sia più sufficiente, si rende necessario un trattamento “palliativo”, che consiste nella paracentesi evacuativa.

Le indicazioni alla paracentesi sono quindi principalmente due:

In caso di ascite di nuova insorgenza, in cui l’analisi del liquido prelevato aiuterà a determinare le cause dell’accumulo di liquido, distinguendo ad esempio se si tratta di trasudato o essudato (il secondo ha natura infiammatoria, caratterizzata dalla presenza di cellule e proteine) e se si rileva la presenza di cellule neoplastiche. In questi casi la paracentesi ha una funzione principalmente diagnostica oltre che terapeutica;
In caso di ascite refrattaria (grado 3), soprattutto quando il liquido in eccesso è responsabile di compromissione respiratoria o di dolore addominale continuo, con l’eventuale rischio di sviluppo di una sindrome compartimentale addominale a causa della pressione esercitata.

Il fine palliativo della paracentesi è legato alla tendenza del liquido ascitico a riaccumularsi, già entro pochi giorni, in assenza di una risoluzione della condizione responsabile: questa evenienza prende il nome di ascite refrattaria, che spesso viene affrontata lasciando “a dimora” un drenaggio dotato di meccanismo a “rubinetto” che consente di evacuare diversi litri di liquido nel corso del tempo in più sedute, evitando al paziente la necessità di ripetere l’intera procedura ad ogni seduta.

Controindicazioni

Le controindicazioni assolute alla paracentesi comprendono

Gravi disturbi della coagulazione
Infezione della parete addominale
Ostruzione intestinale (salvo possibilità di agire in sicurezza, determinata mediante esami di imaging).

Le controindicazioni relative, ovvero da valutare caso per caso, comprendono:

scarsa collaborazione del paziente (la procedura NON viene condotta in anestesia generale),
la presenza di cicatrici chirurgiche in corrispondenza delle aree di entrata dell’ago,
presenza di importanti masse intra-addominali,
severa ipertensione portale.

Preparazione

La paracentesi è una procedura para-chirurgica che richiede di essere praticata in una sala operatoria o in un ambulatorio appositamente preparato, esclusivamente da personale medico-infermieristico esperto.

Può essere eseguita in regime di ricovero o in Day Hospital, con il paziente che accede alla struttura in mattinata e viene dimesso a domicilio nella stessa giornata, a poche ore dalla fine della paracentesi (meglio se in presenza di un accompagnatore).

Prima di iniziare è necessario spiegare dettagliatamente al paziente, ed eventualmente ai suoi parenti, come si svolgerà l’intera procedura, quali siano gli obiettivi, i benefici, i rischi e le complicanze, nonché le opzioni alternative, quando presenti.

Terminata questa fase il paziente potrà firmare il consenso informato.

Viene considerata utile una terapia antibiotica profilattica empirica, che si è dimostrata efficace nel ridurre il rischio di sovra-infezione del cavo addominale.

Bisogna assicurarsi che la vescica del paziente sia vuota (si viene invitati ad urinare prima di iniziare) e, se necessario, andrà eseguita la cateterizzazione vescicale.

Per la preparazione ottimale alla paracentesi è opportuno conoscere la terapia farmacologica del paziente per sospendere correttamente eventuali farmaci antiaggreganti o anticoagulanti, così da ridurre il rischio di emorragia durante e dopo la procedura.

Durante la paracentesi è necessario il monitoraggio continuo della pressione arteriosa, onde prevenire un brusco abbassamento dei valori in caso di rimozione eccessiva e/o troppo rapida del liquido peritoneale che potrebbe sfociare in un collasso cardio-circolatorio.

La procedura

La paracentesi è una procedura para-chirurgica e quindi invasiva che consiste nel prelievo del liquido ascitico accumulatosi in eccesso nella cavità addominale.

Il paziente viene invitato a sdraiarsi in posizione semi-seduta sul letto, piegato sul fianco sinistro. È opportuno che rimanga il più possibile fermo durante tutta la procedura, per ridurre il rischio di complicazioni che possono insorgere durante le diverse fasi.

Il prelievo viene eseguito quasi sempre sul lato sinistro dell’addome, perché a destra sussiste un maggior rischio di lesione iatrogena dell’intestino cieco; inoltre sul lato sinistro il liquido tenderà ad accumularsi maggiormente per gravità.

Più precisamente l’ingresso dell’ago può avvenire:

2 cm sotto l’ombelico sulla linea mediana;
5 cm superiormente e medialmente alla spina iliaca antero-superiore di sinistra.

Sotto guida ecografica si possono prelevare diversi litri di liquido con un robusto ago apposito, che permette la successiva introduzione di un catetere.

Sulla zona individuata per la paracentesi vengono applicati dei telini sterili che delimiteranno il punto di ingresso dell’ago; è inoltre richiesta la preventiva disinfezione della cute mediante soluzioni a base di iodio o di cloro e l’anestesia locale mediante Lidocaina o similari.

Il prelievo di liquido dev’essere eseguito sempre lentamente e con la contemporanea infusione di albumina in soluzione fisiologica, per evitare un shock ipovolemico dovuto allo scompenso che si verrebbe a creare.

Una volta introdotto l’ago nel cavo peritoneale, il liquido di versamento comincia a fuoriuscire e viene raccolto in un apposito recipiente. Grazie ad un filo guida viene poi inserito un catetere (con eventuale rubinetto) che permette una rimozione lenta e costante.

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La paracentesi viene eseguita sotto guida ecografica, scelta che garantisce notevoli vantaggi, quali:

Conferma della presenza di ascite ancora poco prima di introdurre l’ago;
Caratterizzare la quantità e la qualità dell’ascite (per differenziare ad esempio il liquido di versamento dal sangue);
Ridurre il rischio di emorragia riconoscendo ed evitando i principali vasi sanguigni della parete addominale o dei visceri;
Controllare il posizionamento dell’ago durante l’evacuazione, evitando che possa lesionare qualche viscere durante lo svuotamento del cavo peritoneale (in cui i visceri tornano ad avvicinarsi e a rientrare in contatto con la parete addominale).

Paracentesi del pericardio

La paracentesi del pericardio è una procedura para-chirurgica che, in maniera similare alla paracentesi addominale, viene eseguita in presenza di un accumulo di versamento liquido nel pericardio, ovvero tra gli strati di sierosa che avvolgono il cuore.

La paracentesi del pericardio viene praticata secondo la tecnica di Marfan.

Il paziente viene disposto supino (ovvero a pancia in su) in una accentuata lordosi dorso-lombare, quindi con schiena inarcata e angolo a concavità posteriore.

Viene introdotto un ago robusto al punto di unione tra l’apofisi ensiforme dello sterno e l’arco costale sinistro; l’ago viene inserito seguendo un decorso quasi parallelo alla parete toracica e, dopo aver attraversato il diaframma, penetra nel pericardio.

L’estrazione del liquido avviene, per ovvie ragioni, molto lentamente.

Una volta estratto, il liquido dovrà essere analizzato esattamente come avviene per il liquido pleurico o quello peritoneale.

Tramite diversi tipi di esami sarà possibile caratterizzare il liquido prelevato dal punto di vista:

Fisico-chimico;
Microscopico;
Batteriologico;
Colturale.

Quanto dura la paracentesi?

La paracentesi è una procedura relativamente breve. Considerando il tempo totale che intercorre dal momento in cui il paziente inizia la procedura sino alla sua conclusione, la durata non supera i 30 minuti circa.

Ovviamente saranno necessarie altre 2 o 3 ore in cui il paziente verrà tenuto in osservazione, per individuare precocemente l’eventuale insorgenza di complicanze peri-procedurali.

Fa male?

La paracentesi richiede sempre l’esecuzione di un’anestesia locale prima dell’introduzione dell’ago. Per questo motivo non è presente un dolore particolarmente vivo, quanto più un leggero fastidio durante l’ingresso dell’ago e durante l’evacuazione.

La rimozione del liquido in eccesso risolve, peraltro rapidamente, anche tutti quei sintomi presentati dal paziente, la cui ingravescenza avevano per l’appunto posto indicazione alla paracentesi.

Raramente, al termine della procedura, potranno presentarsi disturbi lievi, quali nausea e vomito, sudorazione, malessere generalizzato, persistenza del dolore addominale, vertigini o cefalea.

Complicazioni

Come tutte le procedure para-chirurgiche, anche la paracentesi può presentare della complicanze che si verificano durante o dopo la sua esecuzione; le più importanti sono:

Emorragia, in caso di lesione ad un vaso sanguigno venoso o arterioso, tanto della parete addominale che di un viscere;
Sovrainfezione con insorgenza di un quadro di peritonite;
Ipotensione, ovvero riduzione della pressione arteriosa sanguigna, che può presentarsi anche a distanza di 12 ore dalla procedura, nel caso siano prelevati volumi eccessivi di liquido;.