Introduzione
L’addome acuto è una grave condizione clinica caratterizzata da
- dolore addominale intenso,
- spesso accompagnato da nausea e/o vomito.
Le possibili cause di addome acuto sono numerose, ma le più comuni includono:
- appendicite,
- ostruzione intestinale,
- cause urologiche (ad esempio coliche renali),
- disturbi biliari (come calcoli alla cistifellea e coliche biliari),
- diverticolite acuta,
- e pancreatite.
Si noti che, pur essendo una manifestazione addominale, non sempre è conseguente a disturbi legati ad organi contenuti in questa cavità (il termine addome acuto fa quindi riferimento all’espressione dei sintomi e non necessariamente all’origine della causa).
Una diagnosi precoce è fondamentale e si basa sulla storia clinica del paziente e su eventuali patologie avute in passato, sulla modalità di insorgenza e localizzazione del dolore, che può essere circoscritto oppure diffuso. Dopo un attento esame fisico può rendersi necessario procedere con esami strumentali per una diagnosi di certezza, che consenta di intervenire farmacologicamente oppure mediante trattamento chirurgico.
Da un punto di vista generale la gestione del paziente con addome acuto richiede un approccio tempestivo e personalizzato; la prognosi è strettamente dipendente dalla causa, ma nelle forme gravi è fondamentale intervenire immediatamente, per evitare le complicanze che includono:
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Cause
L’addome acuto può essere causato da un’infezione, infiammazione, occlusione vascolare o ostruzione; può quindi essere secondario a numerose patologie, ma le più comuni sono:
- appendicite,
- colecistite,
- diverticolite,
- ostruzione intestinale,
- perforazione viscerale,
- pancreatite,
- colica renale.
Poi ci sono cause meno frequenti tra cui
- colangite,
- pielonefrite,
- infarto della milza (infarto splenico),
- localizzazione anomala di un infarto del miocardio,
- chetoacidosi diabetica,
- aneurisma dell’aorta addominale,
- volvolo intestinale,
- dolore pelvico di origine ginecologica (rottura di cisti ovarica, gravidanza extrauterina).
Occasionalmente, la causa del dolore addominale può essere sospettata in base alla localizzazione e al tipo di dolore, che può aiutare lo specialista a stabilire la diagnosi.
L’addome può essere suddiviso in 9 regioni, ciascuna delle quali può indirizzare, in caso di addome acuto, verso una patologia piuttosto che un’altra.
Di Ruthven – Opera propriaoriginal file: Dolore_appendicolare.svg,info from Quadranti_addominali.jpg, CC BY-SA 4.0, Collegamento
Alcune patologie possono tuttavia coinvolgere diffusamente tutti i quadranti addominali, come in un’occlusione intestinale oppure in caso di peritonite diffusa.
Sintomi
Il dolore è ovviamente il sintomo caratterizzante una condizione di addome acuto; può avere una modalità di espressione estremamente variabile, presentandosi
- improvvisamente o con un’evoluzione più graduale,
- localizzato, oppure sordo e diffuso,
- continuo od intermittente,
- crampiforme, trafittivo, …
Oltre al dolore addominale possono essere presenti altri disturbi tra cui
- nausea,
- vomito,
- inappetenza (riduzione appetito),
- gonfiore,
- alterazioni dell’alvo (diarrea oppure stipsi).
Il vomito è un disturbo precoce e molto comune:
- se persistente e accompagnato da forte dolore addominale deve far sospettare un’occlusione intestinale,
- se si presenta come primo sintomo può indirizzare verso un’appendicite. In questo caso spesso viene sottodiagnosticata, in quanto può essere erroneamente confusa con patologie minori.
Il dolore, accompagnato da stipsi, distensione e gonfiore addominale dovuti a gas eccessivi (aumentati a causa dell’ostruzione e da una maggior produzione da parte della flora intestinale), deve far sospettare un’ostruzione intestinale.
Al contrario, un dolore che si accompagna a stipsi senza distensione addominale, deve far sospettare una diverticolite del colon, tipica dei pazienti anziani.
Se è presente invece diarrea, talvolta con feci sanguinolente, si deve sospettare una malattia infiammatoria intestinale (Morbo di Crohn o rettocolite ulcerosa) oppure un infarto intestinale.
A seconda della patologia scatenante possono infine essere presenti anche:
Diagnosi
Oltre ad un’accurata anamnesi, ossia una ricostruzione dello stato di salute e della storia clinica del paziente, l’esame fisico dell’addome è un punto cruciale per stabilire la diagnosi. Lo specialista valuterà
- l’aspetto generale del paziente,
- l’espressione facciale
- e il grado di sofferenza.
Successivamente procederà alla valutazione dell’addome:
- Auscultazione: praticata mediante fonendoscopio, permette di valutare la presenza della peristalsi intestinale (movimenti tipici dell’intestino), la quale può risultare ridotta o addirittura assente in caso di occlusione intestinale.
- Percussione: permette di valutare l’eventuale presenza di liquido o di aria libera nelle anse intestinali.
- Palpazione: ci sono diverse manovre che possono essere eseguite sul paziente e che possono indirizzare verso una diagnosi (sensibili ma poco specifiche).
- segno di Murphy, spesso positivo in corso di colecistite acuta,
- segno di Rovsing (appendicite),
- segno di Blumberg (peritonite),
- manovra di Giordano (indica una sofferenza renale: pielonefrite o calcolosi delle vie urinarie).
Un’esplorazione rettale e una visita ginecologica, nella donna, devono essere eseguite nel caso in cui vi sia il sospetto di addome acuto correlato a patologie relative a questi apparati.
Esami di laboratorio
Sebbene un’anamnesi dettagliata e un esame fisico completo rivestano un ruolo importante per stabilire la diagnosi del dolore addominale acuto, il ricorso ad esami di laboratorio può costituire un importante tassello ai fini della diagnosi.
Ai pazienti viene effettuato un prelievo di sangue dove verrà richiesto al laboratorio:
- emocromo con formula,
- elettroliti (sodio, potassio, cloro, calcio e bicarbonato),
- creatinina,
- glicemia;
in aggiunta viene effettuato anche un esame delle urine.
Il test di gravidanza dev’essere eseguito in tutte le donne in età riproduttiva con dolore addominale.
Esami strumentali
Gli esami utilizzati dipendono dalla localizzazione del dolore addominale:
- Ecografia: è raccomandata quando il paziente presenta dolore al quadrante superiore destro (ipocondrio). In particolare nelle donne in età fertile, dove sono più comuni le cause ginecologiche e qualora si sospetti una gravidanza, dev’essere evitata l’esposizione alle radiazioni; se il dolore è localizzato nei quadranti inferiori dell’addome è pertanto raccomandata un’ecografia addominale o transvaginale. Quest’ultima presenta una specificità molto elevata in caso di gravidanza extrauterina, torsioni ovariche e ascessi tubo-ovarici.
- Tomografia computerizzata (TC): spesso accompagnata dall’utilizzo del mezzo di contrasto aumentando notevolmente la specificità. È un esame fondamentale perché permette di valutare numerosi organi tra cui pancreas, milza, reni, intestino e la loro vascolarizzazione. Inoltre è altamente efficace nell’identificare i pazienti con dolore addominale aspecifico che necessitano di un intervento urgente.
- Se la storia del paziente e l’esame obiettivo suggeriscono una patologia dell’esofago, dello stomaco o del duodeno si raccomanda un’esofagogastroduodenoscopia (EGDS).
- La semplice radiografia dell’addome è spesso più facilmente eseguibile e meno costosa rispetto alla TC ma non sempre permette di identificare precisamente la causa: può comunque rilevare aria libera sotto il diaframma, che indica una perforazione del tratto gastrointestinale oppure calcificazioni che possono derivare da calcoli biliari o renali.
- Negli adulti, soprattutto di età superiore ai 40 anni, sarà opportuna l’esecuzione di un elettrocardiogramma (ECG), dato che tra le possibile cause ci può essere un infarto del miocardio ad insorgenza atipica.
- Se il quadro clinico è grave e in tempi ragionevoli non si è arrivati ad una diagnosi corretta, sarà opportuno sottoporre il paziente ad una laparoscopia esplorativa, che permette di valutare direttamente tutti gli organi addominali.
Cura
I pazienti vengono valutati caso per caso, a partire dai parametri vitali che includono
- frequenza cardiaca,
- temperatura corporea,
- pressione arteriosa,
- stato di coscienza
- e frequenza respiratoria.
Diversi studi hanno dimostrato che il trattamento precoce mediante somministrazione di analgesici può fornire sollievo dal dolore e non oscurare la diagnosi. Gli analgesici usati più di frequente sono gli oppioidi, che permettono una rapida ed efficace risposta.
