Anasarca: cause, sintomi e cura

Introduzione

Per anasarca s’intende un gonfiore dei tessuti sottocutanei associato alla presenza di versamenti nelle cavità sierose dell’organismo (ovvero quella pleurica, peritoneale e pericardica).

Si tratta quindi di una forma di edema (gonfiore) generalizzato le cui principali cause sono:

Cirrosi epatica
Insufficienza cardiaca
Insufficienza renale
Eritroblastosi fetale

Il quadro clinico dell’anasarca è piuttosto complesso e variegato ed è un mix dei vari sintomi che si presentano in caso di versamento pleurico, pericardico e peritoneale.

Il versamento peritoneale e quindi l’ascite sono i quadri che dominano dal punto di vista clinico con la presenza di:

Addome globoso e rigonfio
Cicatrice ombelicale estroflessa
Cute che si presenta edematosa, lucente con scomparsa delle pieghe naturali
Malessere generalizzato
Dispnea, ovvero difficoltà respiratoria con sensazione di mancanza d’aria

La diagnosi della causa dell’anasarca prevede l’anamnesi e l’esame obiettivo, coadiuvati dagli esami di laboratorio e da esami strumentali radiologici come la TC torace e addome.

Il trattamento dell’edema generalizzato prevede la rimozione della causa sottostante. L’approccio terapeutico prevede una terapia farmacologica basata soprattutto sull’utilizzo di diuretici e, in alcuni casi, alcuni trattamenti invasivi come il drenaggio toracico e la paracentesi evacuativa, per ridurre la gravità di eventuali versamenti pleurici massivi e dell’ascite.

Cause

In condizioni normali la quantità di liquidi e sali minerali all’interno dell’organismo, nei vari distretti, viene finemente regolata a seconda delle necessità; più nel dettaglio, attraverso la membrana endoteliale dei capillari possono filtrare soltanto l’acqua e gli elettroliti con una tendenza quindi all’equilibrio, delle concentrazioni idrosaline tra il sangue e l’interstizio (lo spazio che separa gli organi).

Gli stessi spazi interstiziali contengono in condizioni normali una quantità “virtuale” trascurabile di liquido libero. Quando la pressione interstiziale (normalmente negativa) supera quella atmosferica, si accumula liquido in eccesso che si manifesta attraverso la formazione di gonfiore (edema).

Le cause fisiopatologiche di edema e quindi nella forma generalizzata di anasarca sono:

Aumento della permeabilità della parete capillare, che si verifica in caso di:
- Ipossia
- Reazioni allergiche con angioedema
- Ustioni
- Traumi
- Sepsi
Aumento della pressione idrostatica capillare, in caso di:
- Insufficienza renale acuta
- Scompenso cardiaco
- Cirrosi epatica
- Effetti collaterali di alcuni farmaci (FANS, estrogeni, corticosteroidi)
- Edema pre-mestruale
- Ostruzione o rallentamento venoso (varici, tromboflebiti)
- Edema polmonare acuto
- Sindrome mediastinica
- Ipertensione portale
Diminuzione della pressione oncotica plasmatica, in caso di:
- Perdita di proteine (sindrome nefrosica, enteropatie, diarrea profusa, gastro-resezione)
- Ridotta sintesi di proteina (cirrosi epatica, malnutrizione, malassorbimento)
Ostruzione linfatica, come in caso di:
- Svuotamento ascellare in caso di tumore della mammella localmente avanzato
- Atresia congenita dei vasi linfatici
- Elefantiasi
- Infezione dei vasi linfatici da parte di nematodi come in caso di filariosi

L’anasarca feto-placentare è una complicanza piuttosto grave dell’eritroblastosi fetale, anche detta malattia emolitica del neonato, che si presenta quando si verifica un’incompatibilità tra il gruppo sanguigno Rh del feto e di quello della madre. Si manifesta con un edema esteso e generalizzato che coinvolge finanche gli annessi fetali. La sua gravità è tale che se non viene trattata tempestivamente porta, nella maggior parte dei casi, alla morte intrauterina del feto.

Sintomi

Nel complesso il paziente con anasarca si presenterà con gonfiore generalizzato e con l’accumulo del liquido edematoso che si concentrerà nella metà inferiore del corpo con i cosiddetti edemi colonnari agli arti inferiori. Sarò piuttosto evidente anche l’addome espanso e globoso per l’ascite (addome batraciano) con protrusione esterna della cicatrice ombelicale.

A livello sottocutaneo si possono presentare differenti gradi di intensità: dalla forma lieve con cui si nota appena l’impronta sulla cute lasciata dagli indumenti, alla forma più grave con la cute che si assottiglia, diventa fredda al tatto e lucente, screpolata e con scomparsa delle pieghe.

La consistenza della cute risulterà “molle” negli edemi formatisi di recente, e “dura” in quelli cronici presenti da diverso tempo.

L’edema sarà maggiormente presente e visibile in alcune zone corporee:

Zone in cui è maggiore la distensibilità dei tessuti, come a livello delle palpebre;
Zone maggiormente sottoposte alla forza di gravità, come gli arti inferiori (regioni malleolari e pretibiali), la regione lombosacrale (negli allettati da lungo tempo), e gli organi genitali esterni.

Trattandosi di un edema generalizzato, un quadro di anasarca presenterà anche versamenti trasudatizi nelle cavità sierose con presenza di:

Versamento pleurico
Versamento pericardico
Versamento peritoneale o ascite

La presenza di ciascuno di questi versamenti sarà accompagnata da un quadro clinico piuttosto variegato e relativi sintomi più o meno gravi.

Diagnosi

Il percorso diagnostico deve partire da un’accurata anamnesi e da un dettagliato esame obiettivo.

L’anamnesi consiste in una sorta di intervista medico-paziente che aiuta a ricostruire l’intera storia clinica recente e remota dell’ammalato. In questo caso sarà utile nell’individuare:

Presenza di patologie sottostanti che possono rendersi responsabili di un quadro di anasarca (insufficienza renale, cirrosi epatica, scompenso cardiaco, …)
Utilizzo di alcuni farmaci

L’esame obiettivo permette con l’ispezione di valutare la presenza di edema generalizzato e valutare il grado di coinvolgimento dei tegumenti.

Con la palpazione si potrà valutare la presenza del segno della fovea: esercitando con la punta di un dito (di solite l’indice o il pollice) una certa pressione sulle zone edematose, si vedrà come la compressione lascia in esse un’impronta più o meno manifesta, che prende il nome di “fovea”, poiché il liquido si sposta dalla zona compressa alle zone circostanti. La pressione digitale deve avvenire su di un piano osseo come la faccia antero-mediale della gamba, i malleoli o la regione sacrale. Il segno della fovea aiuta la distinzione di questo quadro con quello del mixedema da ipotiroidismo in cui il sottocutaneo ha un consistenza duro-elastica e la fovea non persiste dopo la pressione digitale.

La diagnosi dei versamenti nelle cavità sierose verrà individuato con alcuni esami strumentali come la radiografia del torace, utile come primo approccio diagnostico nell’individuare un versamento pleurico e pericardico, o la TC torace-addome che individua anche la presenza di ascite.

Gli esami di laboratorio sono indispensabili perché possono risultare significativi in caso di anasarca provocato insufficienza renale o da carenza di proteine e di albumina. Inoltre permettono di avere uno sguardo generalizzato sulla funzionalità degli organi principali come cuore, reni e fegato.

Cura

Una volta individuata la causa dell’edema generalizzato è possibile tentare con vari approcci sia medici che chirurgici, la risoluzione del quadro anasarcatico.

Gli approcci terapeutici principali prevedono:

Dieta povera di sale e di liquidi;
Evitare il ristagno del circolo (ad esempio tenendo gli arti inferiori sollevati rispetto al tronco);
Utilizzo di farmaci diuretici, che favoriscono l’eliminazione di liquidi a livello renale con la diuresi;
Bendaggio elastico in caso di edema da traumi in associazione ad antinfiammatori ed antiedemigeni ad uso topico.

Il razionale terapeutico principale sarà ovviamente sempre quello di risolvere la causa sottostante che ha portato alla formazione di anasarca.

In caso di versamento ascitico si potrà eseguire la paracentesi addominale, che permette di estrarre una certa quantità di liquido peritoneale ascitico. Il paziente viene disposto in posizione semiseduta sul letto e piegato sul fianco sinistro. La puntura avverrà nel quadrante inferiore sinistro per due ragioni:

il liquido si accumula maggiormente per gravità
il colon discendente si mantiene profondo e più distante dalla parete rispetto al cieco a destra, con minor rischio di una perforazione iatrogena.

Dopo la puntura si pone a dimore un catetere che permette la fuoriuscita progressiva del liquido ascitico, che una volta raccolto verrà fatto analizzare con la valutazione dei suoi caratteri fisico-chimici. In questo modo la paracentesi viene ad avere un significato non solo terapeutico ma anche diagnostico.

In caso di versamento pleurico massivo che non risponde alla terapia medica, è possibile eseguire un drenaggio pleurico, che ha lo stesso scopo della paracentesi addominale (sia diagnostico che terapeutico).