Mixedema: cause, sintomi e cura

Introduzione

Il mixedema è una particolare forma di edema (accumulo di liquidi) sottocutaneo che si verifica principalmente in seguito ad un grave ipotiroidismo, sebbene possa essere ritrovato anche in alcune forme di ipertiroidismo, in particolare nella malattia di Graves.

Si forma a causa della deposizione di mucopolisaccaridi nel derma, che provocano gonfiore della zona interessata.

La parola mixedema deriva infatti da μύξα, preso dal greco antico per indicare “muco” o “sostanza viscida”, e ὁοίδημα che significa “gonfiore”.

Una tipica manifestazione di mixedema che si presenta nell’arto inferiore è il mixedema pretibiale, un tipico segno della malattia di Graves.

La cute di un soggetto con mixedema si presenta

• tumefatta,
• gonfia,
• ispessita,
• rugosa
• e tendenzialmente fredda.

Le zone più frequentemente colpite sono

• viso,
• collo,
• nuca,
• arti inferiori (gambe).

Clinicamente può manifestarsi in associazione ad alcuni segni e sintomi dell’ipotiroidismo, quali

• stanchezza,
• eccessiva necessità di dormire
• e aumento della sensibilità al freddo,

o alla mattia di Graves, come

• esoftalmo,
• nervosismo e irrequietezza,
• tremore delle mani
• e tachicardia.

Fondamentale per la diagnosi, oltre a un’accurata anamnesi e un attento esame obiettivo, è la valutazione degli ormoni tiroidei e del TSH nel sangue. In alcuni casi è richiesta anche la ricerca di alcuni anticorpi tiroidei e un’ecografia della tiroide.

La terapia si basa sulla risoluzione della causa sottostante, con la somministrazione di ormoni tiroidei nel caso di ipotiroidismo, e di tioamidi e beta-bloccanti nel caso di malattia di Graves. In alcuni casi, nella malattia di Graves si deve ricorrere a una terapia definitiva, con la chirurgia e/o il radioiodio.

Cause

Il mixedema è provocato da un aumento del deposito di mucopolisaccaridi nel derma, quali, glicosamminoglicani e acido ialuronico. Questo complesso mucopolisaccaridico è in grado di richiamare l’acqua del derma e provocare il caratteristico gonfiore, tuttavia il meccanismo con cui questo accade non è ancora completamente compreso.

Tra le principali cause di mixedema c’è l’ipotiroidismo, in particolare se di lunga durata e se non adeguatamente controllato dalla terapia. Anche alcune forme di ipertiroidismo, in particolare la malattia di Graves, possano essere cause di mixedema.

Ipotiroidismo

L’ipotiroidismo è una condizione medica caratterizzata da un’insufficienza funzionale della tiroide, in cui la ghiandola non è in grado di produrre in maniera adeguata gli ormoni tiroidei.

L‘ipotiroidismo può essere suddiviso in

• primitivo,
• secondario
• e terziario.

L’ipotiroidismo primario si verifica quando il problema è esclusivamente a carico della ghiandola tiroide ed è la forma largamente più comune. Può essere a sua volta suddiviso in acquisito o congenito a seconda che si manifesti durante la vita di un individuo precedentemente sano o che sia presente fin dalla nascita.

L’ipotiroidismo secondario è causato da una patologia dell’ipofisi, con conseguente carenza dell’ormone tireostimolante (TSH), necessario per stimolare la ghiandola tiroide a produrre gli ormoni tiroidei.

L’ipotiroidismo terziario si verifica invece per una carenza dell’ormone di rilascio ipotalamico (TRH), necessario per stimolare l’ipofisi a produrre TSH.

Le forme secondarie e terziarie vengono comunemente raggruppate nell’ipotiroidismo di origine dal sistema nervoso centrale. Esiste inoltre l’ipotiroidismo periferico, conseguente a un deficit recettoriale degli ormoni dell’asse tiroideo (ormoni tiroidei, TSH e TRH).

Cause di ipotiroidismo primario acquisito e congenito

• Carenza di iodio – particolarmente frequente nei Paesi in via di sviluppo
• Tiroiditi autoimmuni – di cui la più frequente Tiroidite di Hashimoto
• Tiroidite granulomatosa subacuta
• Tiroidite linfocitica subacuta
• Tiroidite post-partum
• Tiroidectomia (rimozione chirurgica della tiroide)
• Trattamento dell’ipertiroidismo o del tumore della tiroide mediante iodio radioattivo
• Radioterapia della testa e del collo
• Farmaci, di cui da prestare particolare attenzione a
  • Stabilizzatori dell’umore a base di litio
  • Amiodarone
  • Interferone alfa
• Disgenesia tiroidea
• Dismorfogenesi tiroidea
• Alcune sindromi, come la sindrome di Pendred

Cause di ipotiroidismo di origine dal SNC (secondario e terziario)

• Lesioni compressive dell’ipofisi
  • Adenoma dell’ipofisi
  • Craniofaringioma
  • Meningioma
  • Glioma
  • Cisti della tasca di Rathke
  • Metastasi cerebrali di altri tumori
  • Sindrome della sella vuota
  • Aneurisma cerebrale della arteria carotide interna
• Rimozione chirurgica dell’ipofisi o dell’ipotalamo
• Radioterapia dell’ipofisi o dell’ipotalamo
• Traumi cerebrali
• Malattie vascolari
  • Apoplessia pituitaria
  • Sindrome di Sheehan
  • Emorragia subaracnoidea
• Malattie autoimmuni
  • Ipofisite autoimmune
  • Sindromi polighiandolari
• Malattie infettive
  • Tubercolosi
  • Micosi
  • Sifilide

Ipertiroidismo e malattia di Graves

Sebbene più raramente, il mixedema può essere presente in alcune forme di ipertiroidismo, una condizione medica in cui vi è un’esagerata attività funzionale della tiroide, con presenza in circolo di una quantità elevata di ormoni tiroidei.

Di tutte le cause di ipertiroidismo, solo in una il mixedema si presenta in una quantità rilevante di casi (1-4%): la malattia di Graves.

La malattia di Graves, chiamata anche malattia di Basedow-Graves, è una patologia autoimmune causata dall’attività di auto-anticorpi diretti contro il recettore TSH della tiroide. Tali auto-anticorpi si legano al recettore TSH della tiroide, lo attivano, e innescano la cascata enzimatica che porta alla formazione degli ormoni tiroidei. Quando si manifesta in questa patologia, il mixedema è caratteristicamente pretibiale, ovvero si forma nella parte anteriore della gamba.

Sintomi

La cute di un soggetto che presenta mixedema si presenta

• tumefatta,
• gonfia,
• ispessita,
• rugosa
• e tendenzialmente fredda.

Le zone più frequentemente colpite sono il viso, che appare rotondeggiante e con gli occhi infossati nelle orbite, il collo, la nuca e gli arti inferiori.

Quando il mixedema si presenta a livello della superficie anteriore degli arti inferiori, viene chiamato mixedema pretibiale ed è tipico dell’ipertiroidismo dovuto alla malattia di Graves. Il mixedema pretibiale si presenta con arti inferiori

• edematosi,
• gonfi,
• di colore rossastro,
• localizzato principalmente sulla superficie tibiale della gamba.

Tipicamente il mixedema è causato da un ipotiroidismo grave e di lunga durata, quindi si presenterà in associazione con tutti i segni e sintomi caratteristici di una carenza degli ormoni tiroidei circolanti, tra cui

• Stanchezza ed eccessiva necessità di dormire
• Aumento della sensibilità al freddo
• Stitichezza
• Secchezza e pallore della cute
• Capelli sottili, fragili, radi, che tendono a spezzarsi con facilità
• Crampi muscolari
• Elevati livelli di colesterolo nel sangue
• Ciclo mestruale irregolare e/o più abbondanti del solito
• Depressione
• Problemi di memoria e confusione mentale (caratteristico degli anziani)
• Eloquio lento, impastato
• Rallentamento della frequenza cardiaca
• Aumento del peso corporeo

Nei casi in cui invece il mixedema sia causato dalla malattia di Graves può presentarsi in associazione con i seguenti sintomi

• Esoftalmo (oftalmopatia di Graves) – protrusione del bulbo oculare. In questo modo gli occhi si irritano e la visione viene alterata. Nei casi più gravi e di lunga durata, la prolungata protrusione del bulbo oculare può provocare un danneggiamento della cornea o del nervo ottico, con conseguente perdita della vista, spesso irreversibile.
• Difficoltà di concentrazione
• Nervosismo e irrequietezza
• Diarrea
• Ingrossamento della ghiandola tiroidea (gozzo)
• Tremore delle mani
• Sensibilità alla luce
• Impotenza e/o riduzione della libido
• Aumento dell’appetito
• Aritmia, tachicardia o palpitazioni
• Insonnia
• Irregolarità del ciclo mestruale
• Sudorazione abbondante
• Inspiegabile perdita di peso

Diagnosi

La diagnosi di mixedema è strettamente associata alla diagnosi della sua causa sottostante, sia essa un ipotiroidismo di lunga durata o l’ipertiroidismo della malattia di Graves. F

ondamentale per il medico è inizialmente effettuare una accurata anamnesi e un attento esame obiettivo. Il medico effettua l’ispezione della cute del mixedema che si presenta tumefatta, gonfia e ispessita. Alla palpazione il medico può inoltre sentire che è rugosa, dura e fredda nella maggior parte dei casi. Importante è valutare l’eventuale presenza di segni e sintomi associati a ipotiroidismo, quali stanchezza, eccessiva necessità di dormire e aumento della sensibilità al freddo, o alla mattia di Graves, come esoftalmo, nervosismo e irrequietezza, tremore delle mani e tachicardia. Fondamentale nella diagnosi di patologia della tiroide sono gli esami di laboratorio. Per valutare la funzionalità tiroidea vengono richiesti

• TSH – tipicamente aumentato nell’ipotiroidismo e diminuito nella malattia di Graves
• T4 libero – di solito basso nell’ipotiroidismo e elevato nella malattia di Graves
• T3 libero e totale – di solito diminuiti nell’ipotiroidismo e aumentati nella malattia di Graves

Importante nella diagnosi di alcune tiroidi autoimmuni è inoltre la richiesta del dosaggio di alcuni anticorpi tiroidei

• Immunoglobulina stimolante la tiroide (TSI) – tipicamente aumentati nella malattia di Graves
• Anticorpo anti-recettore del TSH (TRAb) – meno specifico del TSI, ma anch’esso indicativo di malattia di Graves
• Anticorpo anti-perossidasi (anti-TPO) – presente nelle persone affette da malattia di Graves ma anche in quelle affette da tiroidite di Hashimoto e altre tiroiditi autoimmuni

In molti casi inoltre il medico può richiedere anche un’ecografia della tiroide, per vederne grandezza e caratteristiche.

Cura

Per una adeguato trattamento del mixedema è fondamentale prima identificare la causa sottostante.

• Nel caso in cui la causa di mixedema sia l’ipotiroidismo, il trattamento consiste in una terapia ormonale sostitutiva, ovvero nella somministrazione di ormoni tiroidei sintetici in modo tale di rimediare alla ridotta funzionalità della ghiandola tiroidea.
• Nel caso in cui invece il mixedema sia una manifestazione della malattia di Graves, vengono somministrate delle sostanze ad attività antitiroidea del gruppo delle tioamidi, come il metimazolo e il propiltiouracile, e dei beta-bloccanti per controllare i sintomi dell’ipertiroidismo. La terapia farmacologica è indicata per circa 1,5 anni dall’esordio, dopodiché va, se possibile, sospesa e, in caso di recidive si deve ricorrere a una terapia definitiva, come la chirurgia e/o il radioiodio.