Introduzione
L’oftalmopatia di Graves, anche nota come esoftalmo basedowiano, è una manifestazione clinica di interessamento oculare tipica di una forma di ipertiroidismo conosciuta come “morbo di Basedow-Graves”.
L’interessamento oculare, caratteristico di questa malattia tiroidea autoimmune, si manifesta con:
- esoftalmo o proptosi (protrusione dei bulbi oculari che può riguardare uno o entrambi gli occhi, simmetricamente o asimmetricamente; in caso di esoftalmo gli occhi appaiono sporgenti verso l’esterno in maniera anomala),
- dolore oculare (è intenso, frequente e può peggiorare con il movimento degli occhi),
- edema palpebrale (caratteristico gonfiore della palpebra),
- oftalmoplegia (i muscoli oculari non si muovono in maniera coordinata),
- bruciore e arrossamento oculare, specialmente al risveglio,
- secchezza oculare,
- sensazione di corpo estraneo nell’occhio,
- annebbiamento visivo,
- fotofobia (aumentata sensibilità alla luce),
- chemosi (gonfiore della congiuntiva),
- diplopia (visione doppia),
- abbondante lacrimazione,
- interessamento del nervo ottico, frequentemente dovuto in seguito a compressione,
- ulcerazioni corneali (lesioni della membrana esterna e trasparente dell’occhio).
L’oftalmopatia di Graves è una conseguenza della “Malattia di Graves” per cui, per risolvere questa condizione, è indispensabile il trattamento della patologia tiroidea di base.
Successivamente, una volta ripristinato il normale funzionamento della tiroide, è possibile elaborare una terapia per curare l’oftalmopatia che, a seconda dei casi, potrà essere farmacologica oppure chirurgica.
By Jonathan Trobe, M.D. – University of Michigan Kellogg Eye Center – The Eyes Have It, CC BY 3.0, Link
Panoramica sulla Malattia di Basedow-Graves
La malattia di Graves è una patologia cronica, su base autoimmune, che causa:
- disfunzione tiroidea: in genere ipertiroidismo, con aumento degli ormoni tiroidei prodotti dalla ghiandola, la quale solitamente risulta essere ingrossata;
- oftalmopatia di Graves: caratteristico interessamento oculare con manifestazioni cliniche variabili, di cui la principale risulta essere l’esoftalmo (condizione in cui i bulbi oculari appaiono sporgenti, quasi “fuori” la cavità oculare);
- dermopatia infiltrativa: di solito apprezzabile sotto forma di un’“edema duro” degli arti inferiori che può causare gonfiore, prurito, arrossamento, formicolii e senso di pesantezza e dolore alle gambe.
Alla base della Malattia di Graves, che è particolarmente frequente nelle regioni con carenza endemica di iodio (sostanza fondamentale per la formazione degli ormoni tiroidei), si riconosce un processo autoimmunitario, per cui l’organismo riconosce erroneamente come “estranee” alcune componenti del nostro corpo, scatenando contro queste una reazione anticorpale volta alla loro eliminazione.
Recentemente, inoltre, sono stati identificati ulteriori anticorpi in grado di reagire contro componenti dell’orbita, responsabili dell’ingrossamento dei muscoli oculari e del grasso contenuto nella cavità orbitaria, caratteristico della malattia.
Fattori di rischio
I fattori che favoriscono lo sviluppo della malattia includono:
- predisposizione genetica,
- sesso femminile (è più frequente nelle donne),
- età,
- disfunzioni tiroidee,
- fumo di sigaretta.
Come si manifesta l’oftalmopatia di Graves?
Una qualunque disfunzione tiroidea, sia l’ipertiroidismo che l’ipotiroidismo (rispettivamente eccessiva e insufficiente produzione di ormoni tiroidei), può essere associata alla comparsa o al peggioramento dell’oftalmopatia di Graves; questa malattia, che condivide il meccanismo autoimmune delle disfunzioni tiroidee, si sviluppa di solito lentamente e risulta essere più frequente negli uomini affetti da ipertiroidismo e nei pazienti fumatori.
La conseguenza più comune di un interessamento oculare in corso di malattia tiroidea è l’esoftalmo, cioè la sporgenza dei bulbi oculari verso l’esterno che si accompagna generalmente ad alterazioni nei muscoli extraoculari e al coinvolgimento del nervo ottico, che può risultare compresso e causare un’alterazione nella visione.
Altre possibili manifestazioni cliniche degne di nota sono:
- dolore oculare: è intenso, frequente e può peggiorare con il movimento degli occhi;
- edema palpebrale: è un caratteristico gonfiore della palpebra;
- oftalmoplegia: i muscoli oculari non si muovono in maniera coordinata;
- bruciore e arrossamento oculare, specialmente al risveglio:
- secchezza oculare;
- sensazione di corpo estraneo nell’occhio;
- annebbiamento visivo;
- fotofobia: aumentata sensibilità alla luce;
- chemosi: gonfiore della congiuntiva;
- diplopia: sdoppiamento nella visione;
- abbondante lacrimazione;
- ulcerazioni corneali: lesioni della membrana esterna e trasparente dell’occhio.
Diagnosi
Il percorso diagnostico dell’oftalmopatia di Graves è oggi basato su un approccio multidisciplinare che coinvolge l’endocrinologo e l’oculista. L’obiettivo primario non è solo confermare la malattia, ma valutarne accuratamente due parametri fondamentali: l’attività (quanto la malattia è “accesa” e infiammata) e la gravità (quanto i tessuti sono danneggiati o a rischio).
Valutazione clinica e punteggi di attività
La diagnosi inizia con un esame obiettivo scrupoloso. Il medico utilizza scale standardizzate, come il Clinical Activity Score (CAS), per determinare la fase della malattia. Viene verificata la presenza di dolore (spontaneo o al movimento), arrossamento delle palpebre o della congiuntiva e gonfiore (edema). Un punteggio CAS elevato indica una malattia in fase attiva, che richiede trattamenti antinfiammatori immediati.
Durante la visita specialistica vengono ricercati segni clinici storici che rimangono fondamentali:
- Segno di Dalrymple: l’eccessiva apertura della rima palpebrale che conferisce lo “sguardo sbarrato”.
- Segno di Graefe: la mancata coordinazione tra palpebra superiore e bulbo oculare quando il paziente guarda verso il basso.
- Valutazione della proptosi: misurazione millimetrica della sporgenza degli occhi tramite l’esoftalmometro di Hertel.
Esami di laboratorio e biomarcatori
Oltre al controllo dei livelli di ormoni tiroidei (FT3, FT4) e TSH, è cruciale il dosaggio degli anticorpi anti-recettore del TSH (TRAb). Questi anticorpi non solo confermano l’origine autoimmune della patologia, ma il loro titolo può essere correlato alla severità dell’interessamento oculare.
Imaging avanzato
La diagnostica per immagini è essenziale per mappare l’interessamento dei muscoli extraoculari e del grasso orbitario:
- Risonanza Magnetica (RM) delle orbite: è l’esame d’elezione per valutare la fase attiva. Grazie a sequenze specifiche (STIR), la RM permette di rilevare l’edema all’interno dei muscoli, segnale di un’infiammazione in corso che risponderà bene alla terapia farmacologica.
- Tomografia Computerizzata (TC): utile soprattutto nella pianificazione chirurgica, per visualizzare le strutture ossee in vista di un intervento di decompressione.
- Ecografia orbitaria: un test rapido e non invasivo che può mostrare l’ispessimento dei muscoli oculari e monitorare la risposta iniziale alle cure.
Cura
Il trattamento dell’oftalmopatia di Graves si è evoluto significativamente, spostando il focus dalla semplice gestione dei sintomi a terapie mirate che intervengono sui meccanismi biologici della malattia. Gli obiettivi principali sono il ripristino della normale funzione visiva, la riduzione dell’impatto estetico e la prevenzione di danni permanenti al nervo ottico.
Gestione della funzione tiroidea e stile di vita
Il primo passo indispensabile è il raggiungimento e il mantenimento dell’eutiroidismo (valori normali degli ormoni tiroidei). Sia l’ipertiroidismo che l’ipotiroidismo possono infatti peggiorare drasticamente il quadro oculare.
Un pilastro fondamentale della cura è la cessazione assoluta del fumo. Il fumo di sigaretta è il principale fattore di rischio modificabile: aumenta la probabilità di sviluppare forme gravi, riduce l’efficacia delle terapie mediche e accelera la progressione verso la perdita della vista.
Terapie per forme lievi
Nelle forme iniziali o poco aggressive, l’approccio è conservativo:
- Misure locali: uso di lacrime artificiali senza conservanti, gel lubrificanti notturni e occhiali da sole per contrastare la fotofobia.
- Integrazione di Selenio: l’assunzione di selenio per cicli di sei mesi ha dimostrato efficacia nel migliorare la qualità della vita e prevenire la progressione della malattia nelle forme lievi.
Trattamenti per forme moderate e gravi
Quando l’infiammazione è significativa (fase attiva), si interviene con protocolli farmacologici intensivi:
- Corticosteroidi per via endovenosa: rappresentano lo standard di cura. I cicli settimanali di metilprednisolone sono preferiti alla terapia orale per la maggiore efficacia e il minor rischio di effetti collaterali sistemici.
- Terapie biologiche innovative: l’introduzione di farmaci biologici come il Teprotumumab (un inibitore del recettore IGF-1R) ha rivoluzionato la cura, dimostrandosi capace di ridurre l’esoftalmo in modo significativo, spesso evitando la chirurgia. Altre opzioni includono il Tocilizumab e il Rituximab, utilizzati in casi selezionati resistenti ai corticosteroidi.
- Radioterapia orbitaria: utilizzata in combinazione con i farmaci per ridurre l’infiammazione cronica e migliorare la motilità oculare.
Chirurgia riabilitativa
L’intervento chirurgico interviene solitamente quando la malattia è in fase “spenta” (cronica), a meno che non vi sia una minaccia immediata alla vista (neuropatia ottica compressiva). La chirurgia segue una sequenza logica rigorosa:
- Decompressione orbitaria: rimozione di parte delle pareti ossee o del grasso orbitario per permettere all’occhio di rientrare nella sua sede naturale.
- Chirurgia dello strabismo: correzione del disallineamento dei bulbi oculari per eliminare la diplopia.
- Chirurgia delle palpebre: correzione della retrazione palpebrale per migliorare la protezione della cornea e l’aspetto estetico.
Fonti e bibliografia
- Humanitas
- EndocrinologiaOggi
- Università degli Studi di Ferrara (Link non più disponibile, era http://www.ospfe.it/reparti-e-servizi/reparti-dalla-a-alla-m-1/chirurgia-cranio-maxillo-facciale/chirurgia-cranio-maxillo-facciale-attivita/opuscoli-informativi/oftalmopatia%20di%20graves.pdf )
- Rugarli, Medicina interna sistematica, Edra Masson, 7° edizione, 2015.
- Manuale di patologia degli organi di senso, Antonella Polimeni, Roberto Filipo, Giorgio Iannetti, Edra, 2014.
- Ophthalmologe. 2016 Apr;113(4):349-64; quiz 465-6. doi: 10.1007/s00347-016-0239-3. [Graves’ ophthalmopathy]. Eckstein A1, Dekowski D2, Führer-Sakel D3, Berchner-Pfannschmidt U4, Esser J2.
- Ophthalmologe. 2013 Nov;110(11):1079-96. doi: 10.1007/s00347-013-2976-x. [Update on endocrine orbitopathy]. Eckstein A1, Berchner-Pfannschmidt U, Führer D, Esser J.
