Morbo di Basedow Graves: cause, sintomi e cura

Introduzione

Il morbo di Basedow Graves, noto anche come “malattia di Basedow Graves”, è una patologia clinica, su base autoimmune, caratterizzata dalla simultanea presenza di

• ipertiroidismo (condizione in cui si verifica un aumento della funzionalità tiroidea e della produzione di ormoni da parte di questa ghiandola),
• aumentato volume della tiroide (gozzo),

a cui si aggiungono spesso

• una caratteristica oftalmopatia oculare (sporgenza degli occhi),
• più raramente una dermopatia (patologia della pelle).

Questa malattia, che colpisce dall’1,5 al 3% della popolazione, rappresenta la più comune causa di ipertiroidismo a livello mondiale e risulta essere più frequente nelle donne, oltre i sessant’anni e nel terzo-quarto decennio di vita.

La diagnosi di morbo di Basedow è posta attraverso l’esame clinico del paziente, a cui si aggiungono il dosaggio ematico degli ormoni tiroidei, del TSH e degli anticorpi antitiroidei e la valutazione ecografica della tiroide con ecocolordoppler (per indagarne la vascolarizzazione).

La terapia ha lo scopo di ridurre la quantità di ormoni tiroidei circolanti mediante l’utilizzo di farmaci tireostatici con azione immunosoppressiva (le tionamidi) ed è protratta, generalmente, fino alla remissione clinica e ormonale della sindrome da ipertiroidismo.

Che cos’è la tiroide?

La tiroide è una ghiandola endocrina che si trova nel collo ed esplica la propria funzione attraverso la produzione di due ormoni che contribuiscono a regolare il metabolismo dell’organismo:

• tiroxina (T4);
• triiodiotironina (T3).

Il corretto funzionamento della tiroide è, a sua volta, garantito, dalla presenza di un’altra ghiandola endocrina, l’ipofisi, che ne regola l’attività mediante la produzione di un ormone tireostimolante, noto come TSH.

Nei pazienti affetti dalla malattia di Basedow Graves è possibile riscontrare in circolo la presenza di anticorpi in grado di stimolare un’eccessiva produzione di TSH, con conseguente aumento della produzione ormonale da parte della tiroide.

L’“ipertiroidismo” che ne consegue, ossia l’aumento dell’attività della ghiandola, si manifesta attraverso un quantitativo eccessivo di ormoni tiroidei, con ripercussioni negative per la funzionalità dell’organismo.

Cause

Il morbo di Basedow Graves è considerato una forma di malattia tiroidea autoimmune, la cui insorgenza è influenzata da fattori di natura genetica e ambientale.

Per cause ancora da chiarire si verifica un aumento della produzione di anticorpi stimolanti diretti contro il recettore del TSH, cioè verso l’ormone ipofisario che, con la sua azione, stimola a sua volta la produzione degli ormoni tiroidei.

Ne scaturisce una condizione di tireotossicosi da iperattivazione funzionale della tiroide, caratterizzata dall’aumento in circolo di T3 e T4 e dalla diminuzione, per feedback negativo esercitato dagli ormoni tiroidei, del TSH, i cui valori diventano pressoché indosabili.

Altri fattori che possono determinarne l’insorgenza e influenzarne l’andamento sono:

• steroidi sessuali (inducono maggiore reattività autoimmune),
• fumo (peggiora l’oftalmopatia),
• farmaci (soprattutto amiodarone e litio).

Sintomi

La malattia, in fase iniziale, ha un decorso piuttosto subdolo, con segni e sintomi sfumati e poco specifici; successivamente, si caratterizza invece per l’alternarsi di periodi di remissione, alternati a periodi di recidive (spesso le recidive risultano severe, guadagnandosi il triste appellativo di tempesta tireotossica).

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Le prime manifestazioni cliniche del morbo di Basedow-Graves, di natura prettamente psichica, includono:

• irritabilità,
• ansietà,
• difficoltà ad addormentarsi,
• stanchezza mentale,
• tremori,
• depressione.

Successivamente, quando il decorso della malattia peggiora, il morbo si accompagna ai sintomi tipici della tireotossicosi, come:

• Alterazioni oculo-palpebrali: la caratteristica principale della malattia di Basedow è l’esoftalmo, ovvero la protrusione dei bulbi oculari verso l’esterno della cavità orbitaria, che conferisce al paziente un’espressione ansiosa e allucinata; questo disturbo oculare, può essere accompagnato dall’aumento della lacrimazione, dalla fotofobia (eccessiva sensibilità alla luce) e dalla caratteristica sensazione di corpo estraneo nell’occhio.
• Disturbi dovuti al coinvolgimento dell’apparato cardiovascolare comprendono:
  • incremento della frequenza cardiaca (tachicardia),
  • comparsa di aritmie (fino alla fibrillazione atriale),
  • cardiopalmo (sensazione soggettiva di palpitazione cardiaca).
• Disturbi dell’apparato gastrointestinale includono:
  • diarrea,
  • scialorrea (aumentata salivazione),
  • iperfagia (aumento dell’appetito) ,
  • calo ponderale ( esiste, tuttavia, una rara forma di malattia che si presenta con aumento di peso).
• Alterazioni cutanee: la pelle appare sottile, calda e con aumentata sudorazione; sono comuni gli arrossamenti di viso e collo e in alcuni malati si registra la presenza di mixedema pretibiale (una dermopatia che si associa frequentemente all’esoftalmo).
• Presenza di gozzo diffuso: è caratteristico della malattia di Basedow ed è dovuto all’aumento delle dimensioni della ghiandola tiroidea.

Altre manifestazioni cliniche caratteristiche di un eccessiva produzione tiroidea includono:

• calo della libido (riduzione del desiderio),
• osteoporosi (per l’aumentato turnover osseo determinato dall’ipertiroidismo, che si accompagna al ridotto assorbimento di calcio);
• disturbi del ciclo mestruale, come oligomenorrea;
• alterazioni della fertilità.

Diagnosi

Il percorso diagnostico per il morbo di Basedow-Graves mira a confermare lo stato di ipertiroidismo e a identificarne con certezza l’origine autoimmune, distinguendolo da altre forme di eccessiva attività tiroidea (come il nodulo tossico o le tiroiditi).

Il primo passo consiste negli esami del sangue per valutare la funzionalità ghiandolare:

• Dosaggio del TSH: è il parametro più sensibile. Nel morbo di Basedow appare estremamente basso o del tutto indosabile.
• Dosaggio di FT3 e FT4: risultano tipicamente elevati, confermando lo stato di tireotossicosi.

L’elemento decisivo per la diagnosi di certezza è la ricerca degli anticorpi specifici:

• TRAb (Anticorpi anti-recettore del TSH): la loro presenza è il segno distintivo della malattia. Questi anticorpi “mimano” l’azione del TSH, costringendo la tiroide a lavorare senza sosta. Un risultato positivo è sufficiente per confermare il morbo di Basedow nella maggior parte dei pazienti con ipertiroidismo clinico.
• TPO-Ab e Tg-Ab: possono essere presenti, ma sono meno specifici rispetto ai TRAb.

La valutazione morfologica si avvale dell’ecografia tiroidea con ecocolordoppler. L’esame mostra solitamente una ghiandola aumentata di volume (ipertrofica) e diffusamente ipoecogena. Il dato più caratteristico è l’accentuata vascolarizzazione del parenchima, definita in gergo medico “inferno tiroideo”, che testimonia l’iperattività della ghiandola.

La scintigrafia tiroidea viene oggi riservata ai casi dubbi o quando i TRAb risultano negativi ma persiste il sospetto clinico. Nel Basedow, la captazione del radiofarmaco appare elevata in modo omogeneo su tutta la ghiandola.

Infine, nei pazienti che presentano sintomi oculari, è fondamentale una valutazione specialistica oftalmologica per quantificare l’entità dell’interessamento dei tessuti orbitali.

Cura

La gestione terapeutica del morbo di Basedow-Graves si pone tre obiettivi fondamentali: normalizzare i livelli di ormoni tiroidei (raggiungimento dell’eutiroidismo), controllare i sintomi fastidiosi e prevenire le complicanze a lungo termine come l’osteoporosi e i disturbi cardiaci.

Le opzioni di trattamento sono diverse e la scelta dipende dall’età del paziente, dalla gravità dei sintomi, dalle preferenze personali e dalla presenza di eventuali complicanze oculari.

Terapia farmacologica di prima linea

Il trattamento iniziale si basa solitamente sull’uso di farmaci tireostatici, in particolare le tionamidi (il metimazolo è il farmaco d’elezione in Italia).

• Meccanismo d’azione: questi farmaci bloccano la sintesi di nuovi ormoni tiroidei e hanno un lieve effetto immunomodulatore che può favorire la remissione della malattia.
• Durata: il ciclo terapeutico standard dura generalmente dai 12 ai 18 mesi. Al termine di questo periodo, se i test anticorpali sono negativi, si tenta la sospensione del farmaco.
• Monitoraggio: sono necessari controlli periodici del sangue per monitorare i livelli di FT3/FT4 e per escludere rari effetti collaterali, come la riduzione dei globuli bianchi (agranulocitosi) o problemi epatici.

Per il controllo rapido dei sintomi come tremori, tachicardia e ansia, vengono spesso prescritti i beta-bloccanti (come il propranololo) nelle prime fasi della cura, per poi essere sospesi una volta che la tiroide torna a funzionare correttamente.

Trattamenti definitivi

Qualora la terapia farmacologica non porti alla remissione o in caso di recidiva (frequente in circa il 50% dei pazienti), si rendono necessari approcci “ablativi”:

• Terapia radiometabolica: consiste nella somministrazione di una capsula di iodio radioattivo (131-I). Lo iodio viene assorbito esclusivamente dalla tiroide, distruggendone le cellule iperattive. È un metodo sicuro ed efficace, ma è controindicato in gravidanza e deve essere valutato con cautela in presenza di oftalmopatia attiva, poiché potrebbe peggiorarla.
• Tiroidectomia totale: l’asportazione chirurgica della ghiandola è l’opzione preferita in presenza di gozzi molto voluminosi, noduli sospetti o quando si desidera una risoluzione immediata (ad esempio per programmare una gravidanza a breve termine).

Entrambi i trattamenti definitivi portano solitamente a una condizione di ipotiroidismo permanente, che viene gestito agevolmente con l’assunzione quotidiana di levotiroxina sintetica.

Gestione dell’oftalmopatia e stili di vita

Il trattamento dei problemi oculari richiede un approccio multidisciplinare. Nei casi lievi sono sufficienti lacrime artificiali e integratori di selenio. Nei casi moderati-gravi si ricorre a boli di cortisonici per via endovenosa o a nuovi farmaci biologici mirati.

Lo stile di vita gioca un ruolo cruciale, in particolare riguardo al fumo di sigaretta: i fumatori hanno un rischio molto più alto di sviluppare l’oftalmopatia e rispondono meno bene alle cure. Smettere di fumare è considerata parte integrante della terapia medica. Una dieta equilibrata e la gestione dello stress possono inoltre aiutare l’organismo a ritrovare il proprio equilibrio metabolico.

Fonti e bibliografia

• EndocrinologiaOggi
• Rugarli, Medicina Interna, Masson, 2015.
• Harrison, Principi di medicina interna, CEA, 2016.
• J Endocrinol Invest. 2015 Mar;38(3):283-94. doi: 10.1007/s40618-014-0214-2. Epub 2014 Nov 25. Role of genetic and non-genetic factors in the etiology of Graves’ disease. Marinò M1,2, Latrofa F3,4, Menconi F3,4, Chiovato L5, Vitti P3,4.