Introduzione

Con il termine gozzo (o struma) si intende qualsiasi tipo di ingrandimento della tiroide, che può presentarsi come

• presenza di un nodulo solitario o noduli multipli,
• aumento volumetrico omogeneo di una parte o di tutta la tiroide.

La tiroide è una ghiandola endocrina situata nella regione anteriore del collo, al di sotto del pomo di Adamo (cartilagine tiroidea della laringe). È costituita da due lobi uniti da un istmo centrale e la sua forma richiama quella di una farfalla. Le cellule della tiroide (chiamate tireociti) producono gli ormoni T3 (triiodotironina) e T4 (tiroxina) e li rilasciano nel sangue, in modo tale che si distribuiscano nell’organismo e regolino il metabolismo delle cellule.

iStock.com/ChrisChrisW

L’attività della tiroide è stimolata principalmente dall’ormone TSH, secreto da un’altra piccola ghiandola, l’adenoipofisi, posta alla base del cervello.

Nella maggior parte dei casi il gozzo è conseguente ad una carenza di iodio nella dieta, ma tra le altre possibili cause di gozzo ricordiamo:

• assunzione di gozzigeni ambientali o farmaci gozzigeni,
• patologie genetiche,
• patologie autoimmuni della tiroide.

In alcuni casi la crescita delle cellule tiroidee è autonoma e incontrollata (noduli solitari, gozzo multinodulare).

Il gozzo può essere percepito dal paziente come un ingrandimento a livello del collo e in alcuni rari casi la massa può determinare sintomi da compressione delle strutture adiacenti (difficoltà di deglutizione e di respirazione).

Dal punto di vista della funzionalità tiroidea è possibile osservare l’intera gamma di manifestazioni:

• assenza di sintomi,
• ipotiroidismo (tiroide pigra)
• ipertiroidismo (attività eccessiva).

Per dirimere la causa di gozzo, insieme all’anamnesi e all’esame clinico, sono importanti gli esami bioumorali quali TSH, fT3, fT4, anticorpi anti-tiroide e ioduria (quantità di iodio nelle urine), associati ad un esame ecografico del collo.

Il trattamento è variabile e dipende dalla causa, possono essere necessari:

• supplemento di iodio nella dieta,
• terapia sostitutiva con ormoni tiroidei (levotiroxina),
• terapia radiometabolica con radio-iodio
• e/o intervento chirurgico (tiroidectomia totale o subtotale, lobectomia, enucleazione del nodulo).

La prognosi è generalmente buona.

Cause

Diverse sono le possibili cause di gozzo:

• Deficit di iodio. È la causa più frequente. Lo iodio è indispensabile per la sintesi degli ormoni tiroidei, perciò una sua carenza porterà ad un conseguente deficit. L’adenoipofisi “percepisce” la riduzione di T3 e T4 in circolo e, mediante l’azione del TSH, stimola l’attività della tiroide, determinandone un ingrandimento.
  In questo caso si ha un aumento volumetrico omogeneo della tiroide, in assenza di noduli. In alcune zone geografiche il gozzo può essere definito endemico, in particolare quando colpisce più del 5% della popolazione presa in esame. Nelle zone non endemiche è invece chiamato gozzo sporadico.
• Eccesso di iodio nella dieta. Per esempio in Giappone, dove si verifica un alto consumo di alghe e di pesce, l’elevata quantità di iodio contenuto in questi alimenti stimola l’attività della tiroide, che quindi può aumentare di volume.
• Difetti di sintesi degli ormoni tiroidei. Esistono alcune mutazioni genetiche, molto rare, che colpiscono proteine coinvolte nella produzione degli ormoni T3 e T4; può essere alterato qualsiasi “step”: dall’internalizzazione di iodio nei tireociti fino all’assemblaggio degli ormoni. Anche in questo caso viene prodotto TSH per sopperire alla carenza, con conseguente ingrandimento della ghiandola tiroidea.
• Farmaci gozzigeni, come ad esempio una terapia cronica con litio (la struttura chimica del litio simula quella dello iodio).
• Gozzigeni ambientali. Alcuni cibi possono stimolare la formazione di gozzo; per esempio la radice di manioca, le verdure della famiglia delle Cruciferae (cavoletti di Bruxelles, cavolfiore, cavolo), e il latte proveniente da regioni dove i gozzigeni sono presente nell’erba dei pascoli.
• Patologie autoimmuni tiroidee. Nella malattia di Graves sono prodotti degli auto-anticorpi che mimano l’azione del TSH, sono diretti contro le cellule tiroidee e causano un ingrandimento della tiroide.
  Nella tiroidite di Hashimoto la tiroide è colpita dalle cellule del sistema immunitario in modo anomalo, come se fosse una struttura estranea da “combattere”; la funzione dei tireociti si riduce sempre di più e la tiroide aumenta di volume per poter mantenere una corretta sintesi di ormoni tiroidei.
• Patologie nodulari. In questi casi si ha una crescita incontrollata e disordinata di cellule tiroidee, spesso associata a fibrosi (aumento di tessuto connettivo, ricco di fibre collagene e povero di cellule). I noduli possono essere
  • singoli o multipli (gozzo multinodulare),
  • benigni (adenoma di Plummer) o maligni (carcinomi tiroidei),
  • funzionanti (secernenti ormoni tiroidei) o non funzionanti.

Fattori di rischio

La probabilità di sviluppare gozzo è più elevata nelle donne rispetto agli uomini ed in generale aumenta con l’età; si assiste ad una certa famigliarità del disturbo e, alla luce delle cause viste possiamo individuare i seguenti ulteriori fattori di rischio:

• deficit o eccesso di iodio nella dieta,
• esposizione a gozzigeni ambientali o a farmaci gozzigeni.

Sintomi

Un aumento di volume della tiroide può essere notato dal paziente stesso, che percepisce un ingrandimento del collo, oppure può essere meno evidente e rilevato solo durante una visita clinica di routine.

Tra i sintomi più comuni di gozzo ricordiamo:

• Sintomi e segni collegati alla funzione tiroidea:
  • Se la funzione della tiroide è mantenuta, il gozzo è asintomatico ed è definito gozzo non tossico.
  • Nel caso in cui vi sia insufficienza tiroidea, il paziente lamenterà i sintomi dell’ipotiroidismo:
    • astenia,
    • aumento di peso,
    • intolleranza al freddo,
    • disturbi del ciclo mestruale (oligomenorrea),
    • mixedema (tumefazione e ispessimento della cute dovuto all’accumulo di mucopolisaccaridi nel derma),
    • stipsi,
    • difficoltà di concentrazione
    • e depressione.
  • Nel morbo di Graves e nelle patologie nodulari secernenti ormoni tiroidei, invece, si ha sviluppo di ipertiroidismo (gozzo tossico) con
    • agitazione,
    • calo di peso,
    • iperfagia (aumento della fame),
    • intolleranza al caldo,
    • aumento della pressione differenziale (differenza tra pressione sistolica e diastolica, ossia massima e minima),
    • cardiopalmo,
    • tremori,
    • diarrea.
• Sintomi e segni collegati alla massa:
  • Sintomi compressivi (poco comuni): quando il gozzo è molto grande e/o presenta importanti aree di fibrosi può comprimere le strutture adiacenti determinando:
    • difficoltà a deglutire (disfagia, per compressione dell’esofago),
    • difficoltà respiratorie (dispnea, per coinvolgimento della trachea),
    • congestione venosa del volto (per compressione delle vene del collo),
    • raucedine (per compressione del nervo laringeo inferiore, ramo del nervo vago adibito all’innervazione dei muscoli che controllano il movimento delle corde vocali).

Talvolta, possono insorgere gonfiore e dolore a causa di un’emorragia spontanea che si crea all’interno di una cisti o di un nodulo.

In una minoranza di casi (10%), il gozzo è retrosternale, si trova cioè nel mediastino, a causa di una migrazione verso il basso della tiroide o, più raramente, per ectopia (disposizione di un organo in una sede anatomica sbagliata) della ghiandola. In questa posizione può ostacolare l’ingresso nel torace di vasi e nervi, ciò può essere messo in evidenza con il segno di Pemberton: si ha debolezza e congestione facciale quando si portano le braccia sopra la testa, movimento che sposta la tiroide a livello dell’ingresso toracico.

Prognosi e complicazioni

Il gozzo, se correttamente trattato, ha in genere una buona prognosi. È importante formulare una diagnosi esatta e identificare la causa sottostante per intervenire prontamente nel modo più valido e quindi risolutivo.

In una minoranza di casi l’aumento di volume della tiroide può essere dovuto alla presenza di un nodulo maligno (carcinoma tiroideo); viene sospettato quando

• alla palpazione il nodulo ha consistenza dura, con margini irregolari, è teso e adeso ai tessuti circostanti,
• dall’anamnesi emerge una familiarità per carcinoma tiroideo,
• quando il paziente è stato esposto a radiazioni nella regione del collo e del torace.

Tuttavia, nonostante la natura maligna della lesione, i carcinomi della tiroide hanno complessivamente una buona prognosi, con una sopravvivenza globale circa del 90% a 5 anni dalla diagnosi.

Le principali complicanze sono invece legate ai sintomi compressivi, ad esempio disfagia e dispnea richiedono un intervento chirurgico immediato.

Diagnosi

• Esame clinico: è importante che il medico indaghi la causa sottostante al gozzo con un’anamnesi approfondita: analisi della dieta del paziente per ricercare eventuali carenza o eccesso di iodio, familiarità per patologie tiroidee, identificazione della terapia farmacologica, valutare se il paziente lamenta sintomi di ipotiroidismo o di ipertiroidismo.
  Durante l’esame obiettivo della tiroide il medico si pone dietro al paziente seduto, e con i polpastrelli palpa la regione anteriore del collo valutando con il tatto le caratteristiche della ghiandola (dimensioni, consistenza, forma). Può chiedere al paziente di deglutire per facilitare l’esame. Nel gozzo endemico l’ingrandimento tiroideo è simmetrico, non teso, la ghiandola è soffice e priva di noduli; nel gozzo multinodulare tossico l’architettura tiroidea è distorta, alla palpazione si apprezzano noduli multipli e di diverse dimensioni; nei noduli solitari si percepisce una singola massa che si sposta in basso, insieme alla tiroide, quando il paziente deglutisce. Il medico, inoltre, deve palpare le stazioni linfonodali del collo per identificare eventuali ingrandimenti linfonodali associati (segno sospetto di lesione maligna).
  Infine, è importante redigere un esame obiettivo completo, per identificare segni di disfunzione ormonale (ipertiroidismo, ipotiroidismo), dal momento che l’azione degli ormoni tiroidei ha effetto su tutto l’organismo.
• Esami del sangue:
  • test di funzionalità tiroidea: TSH, fT3, fT4 (sono le frazioni libere funzionanti, f di free, degli ormoni tiroidei, non legati alle proteine trasportatrici);
  • anticorpi anti-tiroide (anti-tireoperossidasi, anti-TPO, anti-tireoglobulina, anti-TG, anti-recettore del TSH, anti-rTSH);
  • calcitonina.
• Esame delle urine: bassi livelli di iodio nelle urine supportano la diagnosi di deficit di iodio.
• Esami strumentali: l’ecografia con doppler è l’indagine di prima scelta per valutare la struttura e la vascolarizzazione della tiroide. È un valido strumento per indirizzare la diagnosi e permette di guidare l’ago-aspirato o l’ago-biopsia quando è necessario (nel caso di un nodulo solitario, per stabilire, tramite citologia o istologia la sua natura, benigna o maligna).
• Esami di imaging: La TC (tomografia computerizzata) e la RMN (risonanza magnetica) sono richieste più raramente, di solito per avere una precisa estensione del gozzo e dei suoi rapporti con le strutture circostanti. Sono inoltre indagini necessarie nel caso in cui il gozzo sia mediastinico o cervicomediastinico, dal momento che con l’ecografia non è possibile visualizzare la zona retrosternale.
• La scintigrafia tiroidea può aiutare nella diagnosi. In questo esame viene iniettato radio-iodio nella circolazione del paziente, che andrà a concentrarsi in modo selettivo a livello della tiroide (i tireociti captano lo iodio per produrre gli ormoni tiroidei); in condizioni fisiologiche l’uptake è omogeneo. Nel gozzo multinodulare tossico la captazione del radio-farmaco è eterogenea, con multiple regioni di aumentato o ridotto uptake; nell’adenoma tossico di Plummer si osserva una captazione focale (nodulo caldo), mentre il resto della tiroide è ipocaptante.

Cura

Il trattamento del gozzo dipende dalla causa:

• Gozzo endemico o sporadico (deficit di iodio): è sufficiente integrare la dieta con iodio. Nel caso in cui vi sia ipotiroidismo, si inizia una terapia sostitutiva con ormoni tiroidei (levotiroxina). Dopo 3-6 mesi dalla terapia si osserva in genere una regressione significativa del gozzo. La chirurgia (tiroidectomia subtotale: rimozione di quasi tutta la tiroide) è raramente indicata, tuttavia ci sono delle eccezioni: in caso di compressione della trachea, di ostacolo nell’ingresso toracico (gozzo retrosternale) o per motivi estetici.
• Gozzo multinodulare non tossico: il trattamento può essere conservativo, con la somministrazione iniziale di 50 µg/die di levotiroxina, da aumentare poi gradualmente  monitorando il TSH. Può essere usata la terapia radiometabolica con radio-iodio, a dosi elevate da determinare “distruzione” delle cellule tiroidee colpite. Infine, se c’è una compressione acuta può essere necessario un intervento chirurgico.
• Gozzo multinodulare tossico: devono essere somministrati farmaci anti-tiroidei (metilmazolo, propiltiouracile) in associazione con ? bloccanti per ridurre la sintomatologia ipertiroidea. Anche in questo caso può essere necessaria la terapia con radio-iodio, tuttavia il trattamento definitivo è quello chirurgico (tiroidectomia).
• Adenoma tossico: la terapia di scelta è quella radiometabolica, infatti lo iodio si concentra nel nodulo iperfunzionante poiché il resto della tiroide è soppressa. Nel caso in cui si opti per la chirurgia, questa sarà limitata all’enucleazione dell’adenoma o, eventualmente, ad una lobectomia (rimozione di uno solo dei due lobi della tiroide).
• Patologie autoimmuni: la terapia della tiroidite di Hashimoto è sostituiva (levotiroxina); il morbo di Graves, a seconda della gravità, può essere trattato con farmaci antitiroidei,
  ablazione radiometabolica o intervento chirurgico (tiroidectomia totale).
• Carcinoma tiroideo: data la malignità della lesione è necessario un approccio aggressivo con una tiroidectomia totale, in alcuni casi associata a rimozione di linfonodi del collo.

Prevenzione

L’insorgenza di gozzo da deficit di iodio può essere prevenuta seguendo una dieta con un adeguato apporto di iodio (contenuto soprattutto nel sale iodato, nel pesce, nelle uova e nel latte).

D’altro canto bisogna fare attenzione all’elevato consumo di alghe e di gozzigeni ambientali (cavoli, cavolfiori, radice di manioca), poiché in grado di indurre una stimolazione eccessiva della tiroide e quindi gozzo.

Infine, è fondamentale diagnosticare e trattare precocemente le patologie autoimmuni tiroidee (tiroidite di Hashimoto e morbo di Graves) perché a lungo andare possono determinare gozzo.

Fonti e bibliografia

• Disorders of the Thyroid Gland; Jameson LJ, Weetman JL; Harrison’s Principles of Internal Medicine, 18th edition; McGraw Hill Medical, New York, 2012.
• Iodine deficiency and thyroid disorders; Zimmermann MB, Boelaert K; The Lancet Diabetes & Endocrinology, Apr 2015.
• Goitre and thyroid cancer; diMarco A, Palazzo F; Thyroid disorders, Elsevier, 2017.