Gozzo tiroideo: cause, sintomi, pericoli e cura

Introduzione

Con il termine gozzo (o struma) si intende qualsiasi tipo di ingrandimento della tiroide, che può presentarsi come

• presenza di un nodulo solitario o noduli multipli,
• aumento volumetrico omogeneo di una parte o di tutta la tiroide.

La tiroide è una ghiandola endocrina situata nella regione anteriore del collo, al di sotto del pomo di Adamo (cartilagine tiroidea della laringe). È costituita da due lobi uniti da un istmo centrale e la sua forma richiama quella di una farfalla. Le cellule della tiroide (chiamate tireociti) producono gli ormoni T3 (triiodotironina) e T4 (tiroxina) e li rilasciano nel sangue, in modo tale che si distribuiscano nell’organismo e regolino il metabolismo delle cellule.

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L’attività della tiroide è stimolata principalmente dall’ormone TSH, secreto da un’altra piccola ghiandola, l’adenoipofisi, posta alla base del cervello.

Nella maggior parte dei casi il gozzo è conseguente ad una carenza di iodio nella dieta, ma tra le altre possibili cause di gozzo ricordiamo:

• assunzione di gozzigeni ambientali o farmaci gozzigeni,
• patologie genetiche,
• patologie autoimmuni della tiroide.

In alcuni casi la crescita delle cellule tiroidee è autonoma e incontrollata (noduli solitari, gozzo multinodulare).

Il gozzo può essere percepito dal paziente come un ingrandimento a livello del collo e in alcuni rari casi la massa può determinare sintomi da compressione delle strutture adiacenti (difficoltà di deglutizione e di respirazione).

Dal punto di vista della funzionalità tiroidea è possibile osservare l’intera gamma di manifestazioni:

• assenza di sintomi,
• ipotiroidismo (tiroide pigra)
• ipertiroidismo (attività eccessiva).

Per dirimere la causa di gozzo, insieme all’anamnesi e all’esame clinico, sono importanti gli esami bioumorali quali TSH, fT3, fT4, anticorpi anti-tiroide e ioduria (quantità di iodio nelle urine), associati ad un esame ecografico del collo.

Il trattamento è variabile e dipende dalla causa, possono essere necessari:

• supplemento di iodio nella dieta,
• terapia sostitutiva con ormoni tiroidei (levotiroxina),
• terapia radiometabolica con radio-iodio
• e/o intervento chirurgico (tiroidectomia totale o subtotale, lobectomia, enucleazione del nodulo).

La prognosi è generalmente buona.

Cause

Diverse sono le possibili cause di gozzo:

• Deficit di iodio. È la causa più frequente. Lo iodio è indispensabile per la sintesi degli ormoni tiroidei, perciò una sua carenza porterà ad un conseguente deficit. L’adenoipofisi “percepisce” la riduzione di T3 e T4 in circolo e, mediante l’azione del TSH, stimola l’attività della tiroide, determinandone un ingrandimento.
  In questo caso si ha un aumento volumetrico omogeneo della tiroide, in assenza di noduli. In alcune zone geografiche il gozzo può essere definito endemico, in particolare quando colpisce più del 5% della popolazione presa in esame. Nelle zone non endemiche è invece chiamato gozzo sporadico.
• Eccesso di iodio nella dieta. Per esempio in Giappone, dove si verifica un alto consumo di alghe e di pesce, l’elevata quantità di iodio contenuto in questi alimenti stimola l’attività della tiroide, che quindi può aumentare di volume.
• Difetti di sintesi degli ormoni tiroidei. Esistono alcune mutazioni genetiche, molto rare, che colpiscono proteine coinvolte nella produzione degli ormoni T3 e T4; può essere alterato qualsiasi “step”: dall’internalizzazione di iodio nei tireociti fino all’assemblaggio degli ormoni. Anche in questo caso viene prodotto TSH per sopperire alla carenza, con conseguente ingrandimento della ghiandola tiroidea.
• Farmaci gozzigeni, come ad esempio una terapia cronica con litio (la struttura chimica del litio simula quella dello iodio).
• Gozzigeni ambientali. Alcuni cibi possono stimolare la formazione di gozzo; per esempio la radice di manioca, le verdure della famiglia delle Cruciferae (cavoletti di Bruxelles, cavolfiore, cavolo), e il latte proveniente da regioni dove i gozzigeni sono presente nell’erba dei pascoli.
• Patologie autoimmuni tiroidee. Nella malattia di Graves sono prodotti degli auto-anticorpi che mimano l’actione del TSH, sono diretti contro le cellule tiroidee e causano un ingrandimento della tiroide.
  Nella tiroidite di Hashimoto la tiroide è colpita dalle cellule del sistema immunitario in modo anomalo, come se fosse una struttura estranea da “combattere”; la funzione dei tireociti si riduce sempre di più e la tiroide aumenta di volume per poter mantenere una corretta sintesi di ormoni tiroidei.
• Patologie nodulari. In questi casi si ha una crescita incontrollata e disordinata di cellule tiroidee, spesso associata a fibrosi (aumento di tessuto connettivo, ricco di fibre collagene e povero di cellule). I noduli possono essere
  • singoli o multipli (gozzo multinodulare),
  • benigni (adenoma di Plummer) o maligni (carcinomi tiroidei),
  • funzionanti (secernenti ormoni tiroidei) o non funzionanti.

Fattori di rischio

La probabilità di sviluppare gozzo è più elevata nelle donne rispetto agli uomini ed in generale aumenta con l’età; si assiste ad una certa famigliarità del disturbo e, alla luce delle cause viste possiamo individuare i seguenti ulteriori fattori di rischio:

• deficit o eccesso di iodio nella dieta,
• esposizione a gozzigeni ambientali o a farmaci gozzigeni.

Sintomi

Un aumento di volume della tiroide può essere notato dal paziente stesso, che percepisce un ingrandimento del collo, oppure può essere meno evidente e rilevato solo durante una visita clinica di routine.

Tra i sintomi più comuni di gozzo ricordiamo:

• Sintomi e segni collegati alla funzione tiroidea:
  • Se la funzione della tiroide è mantenuta, il gozzo è asintomatico ed è definito gozzo non tossico.
  • Nel caso in cui vi sia insufficienza tiroidea, il paziente lamenterà i sintomi dell’ipotiroidismo:
    • astenia,
    • aumento di peso,
    • intolleranza al freddo,
    • disturbi del ciclo mestruale (oligomenorrea),
    • mixedema (tumefazione e ispessimento della cute dovuto all’accumulo di mucopolisaccaridi nel derma),
    • stipsi,
    • difficoltà di concentrazione
    • e depressione.
  • Nel morbo di Graves e nelle patologie nodulari secernenti ormoni tiroidei, invece, si ha sviluppo di ipertiroidismo (gozzo tossico) con
    • agitazione,
    • calo di peso,
    • iperfagia (aumento della fame),
    • intolleranza al caldo,
    • aumento della pressione differenziale (differenza tra pressione sistolica e diastolica, ossia massima e minima),
    • cardiopalmo,
    • tremori,
    • diarrea.
• Sintomi e segni collegati alla massa:
  • Sintomi compressivi (poco comuni): quando il gozzo è molto grande e/o presenta importanti aree di fibrosi può comprimere le strutture adiacenti determinando:
    • difficoltà a deglutire (disfagia, per compressione dell’esofago),
    • difficoltà respiratorie (dispnea, per coinvolgimento della trachea),
    • congestione venosa del volto (per compressione delle vene del collo),
    • raucedine (per compressione del nervo laringeo inferiore, ramo del nervo vago adibito all’innervazione dei muscoli che controllano il movimento delle corde vocali).

Talvolta, possono insorgere gonfiore e dolore a causa di un’emorragia spontanea che si crea all’interno di una cisti o di un nodulo.

In una minoranza di casi (10%), il gozzo è retrosternale, si trova cioè nel mediastino, a causa di una migrazione verso il basso della tiroide o, più raramente, per ectopia (disposizione di un organo in una sede anatomica sbagliata) della ghiandola. In questa posizione può ostacolare l’ingresso nel torace di vasi e nervi, ciò può essere messo in evidenza con il segno di Pemberton: si ha debolezza e congestione facciale quando si portano le braccia sopra la testa, movimento che sposta la tiroide a livello dell’ingresso toracico.

Prognosi e complicazioni

Il gozzo, se correttamente trattato, ha in genere una buona prognosi. È importante formulare una diagnosi esatta e identificare la causa sottostante per intervenire prontamente nel modo più valido e quindi risolutivo.

In una minoranza di casi l’aumento di volume della tiroide può essere dovuto alla presenza di un nodulo maligno (carcinoma tiroideo); viene sospettato quando

• alla palpazione il nodulo ha consistenza dura, con margini irregolari, è teso e adeso ai tessuti circostanti,
• dall’anamnesi emerge una familiarità per carcinoma tiroideo,
• quando il paziente è stato esposto a radiazioni nella regione del collo e del torace.

Tuttavia, nonostante la natura maligna della lesione, i carcinomi differenziati della tiroide hanno oggi una prognosi eccellente, con tassi di sopravvivenza a 5 anni che superano il 95-98% nelle diagnosi precoci.

Le principali complicanze sono invece legate ai sintomi compressivi, ad esempio disfagia e dispnea richiedono un intervento chirurgico immediato.

Diagnosi

L’iter diagnostico moderno mira non solo a confermare l’aumento volumetrico della ghiandola, ma soprattutto a valutarne la funzionalità e l’eventuale natura maligna dei noduli associati.

Valutazione clinica

Il medico inizia con un’accurata raccolta della storia clinica (anamnesi), indagando l’apporto di iodio nella dieta, l’uso di farmaci (come il litio) e la familiarità per malattie tiroidee o autoimmuni. Segue l’esame obiettivo attraverso la palpazione del collo: il medico valuta dimensioni, consistenza e mobilità della tiroide durante la deglutizione. Un gozzo endemico appare solitamente morbido e diffuso, mentre il gozzo multinodulare presenta irregolarità percepibili al tatto.

Esami di laboratorio

I test biochimici sono fondamentali per definire lo stato funzionale della ghiandola:

• TSH (Ormone tireostimolante): è il test di screening più sensibile. Valori bassi indicano ipertiroidismo, valori alti suggeriscono ipotiroidismo.
• fT4 e fT3: misurano i livelli circolanti degli ormoni tiroidei per confermare l’entità della disfunzione.
• Anticorpi anti-tiroide: la ricerca di anti-TPO e anti-tireoglobulina è utile per identificare la tiroidite di Hashimoto, mentre gli anticorpi anti-recettore del TSH (TRAb) sono tipici del morbo di Graves.
• Calcitonina: utilizzata in alcuni protocolli come marker per il carcinoma midollare della tiroide, specialmente in presenza di noduli sospetti.
• Ioduria: la misurazione dello iodio nelle urine può essere richiesta per confermare una carenza nutrizionale grave.

Imaging e approfondimenti strumentali

L’ecografia tiroidea rappresenta l’indagine di primo livello. Grazie a sistemi di classificazione standardizzati (come l’EU-TIRADS), l’ecografista può stratificare il rischio di malignità dei noduli in base a caratteristiche quali l’ecogenicità, i margini e la presenza di microcalcificazioni.

Altri esami possono includere:

• Scintigrafia tiroidea: indicata principalmente in caso di TSH basso per distinguere tra noduli “caldi” (iperfunzionanti) e “freddi” (non funzionanti).
• Agoaspirato (FNA): procedura mininvasiva eseguita sotto guida ecografica per prelevare cellule da un nodulo sospetto e analizzarle al microscopio (esame citologico).
• TC e RMN: utilizzate prevalentemente per valutare l’estensione di gozzi voluminosi che si spingono dietro lo sterno (gozzi retrosternali) o che comprimono trachea ed esofago.

Cura

Gli obiettivi del trattamento sono il ripristino dei normali livelli ormonali, la riduzione del volume della ghiandola quando causa disturbi compressivi e l’esclusione di patologie maligne. Le opzioni variano dall’osservazione attiva a terapie farmacologiche, radiometaboliche o chirurgiche.

Monitoraggio e approccio conservativo

In presenza di un gozzo di piccole dimensioni, asintomatico e con funzionalità tiroidea normale (euthyroid goiter), il medico può optare per il “watchful waiting”: controlli periodici clinici ed ecografici senza intervenire farmacologicamente, a meno che non si verifichi una crescita significativa.

Terapie farmacologiche

La strategia farmacologica dipende dallo stato della funzione tiroidea:

• Ipotiroidismo: si ricorre alla terapia sostitutiva con levotiroxina per normalizzare il metabolismo. In passato veniva usata anche per “restringere” il gozzo in pazienti sani, ma oggi questa pratica è limitata poiché i rischi cardiaci e ossei superano spesso i benefici in termini di riduzione volumetrica.
• Ipertiroidismo: vengono impiegati farmaci antitiroidei (come il metimazolo) per bloccare la produzione eccessiva di ormoni. In alcuni casi si associano i beta-bloccanti per gestire i sintomi come il cardiopalmo e il tremore.
• Integrazione di iodio: fondamentale nel gozzo endemico causato da carenza alimentare.

Terapia con radioiodio (I-131)

La terapia radiometabolica è un’opzione efficace per ridurre il volume del gozzo multinodulare o trattare i noduli iperfunzionanti. Lo iodio radioattivo viene captato selettivamente dalle cellule tiroidee, portando a una progressiva distruzione del tessuto in eccesso. È una procedura ambulatoriale, controindicata in gravidanza e allattamento.

Intervento chirurgico

La chirurgia (tiroidectomia totale o parziale) è indicata nei seguenti casi:

• Sintomi compressivi severi (difficoltà a respirare o deglutire).
• Gozzo retrosternale voluminoso.
• Sospetto o accertata malignità del nodulo (carcinoma).
• Motivazioni estetiche, se il gozzo è particolarmente deformante.

Procedure mininvasive

Negli ultimi anni hanno preso piede tecniche come l’ablazione con radiofrequenza (RFA) o il laser. Queste procedure, eseguite in anestesia locale e sotto guida ecografica, permettono di ridurre significativamente il volume dei noduli benigni “bruciandoli” dall’interno, senza necessità di incisioni chirurgiche e preservando la funzione della ghiandola sana.

Stile di vita e alimentazione

Il pilastro della prevenzione e del supporto alla cura è l’adeguato apporto di iodio. La strategia più semplice ed efficace è l’utilizzo costante di sale iodato in cucina. È importante mantenere una dieta equilibrata, limitando il consumo eccessivo di alimenti “gozzigeni” crudi (come cavoli e broccoli) solo se si vive in zone a forte carenza iodica; in generale, una cottura adeguata di questi ortaggi ne neutralizza gran parte dell’effetto interferente.

Prevenzione

L’insorgenza di gozzo da deficit di iodio può essere prevenuta seguendo una dieta con un adeguato apporto di iodio (contenuto soprattutto nel sale iodato, nel pesce, nelle uova e nel latte).

D’altro canto bisogna fare attenzione all’elevato consumo di alghe e di gozzigeni ambientali (cavoli, cavolfiori, radice di manioca), poiché in grado di indurre una stimolazione eccessiva della tiroide e quindi gozzo.

Infine, è fondamentale diagnosticare e trattare precocemente le patologie autoimmuni tiroidee (tiroidite di Hashimoto e morbo di Graves) perché a lungo andare possono determinare gozzo.

Fonti e bibliografia

• Disorders of the Thyroid Gland; Jameson LJ, Weetman JL; Harrison’s Principles of Internal Medicine, 18th edition; McGraw Hill Medical, New York, 2012.
• Iodine deficiency and thyroid disorders; Zimmermann MB, Boelaert K; The Lancet Diabetes & Endocrinology, Apr 2015.
• Goitre and thyroid cancer; diMarco A, Palazzo F; Thyroid disorders, Elsevier, 2017.