Introduzione
La tiroide è una ghiandola endocrina a forma di farfalla che si trova nella parte anteriore inferiore del collo; il suo compito è quello di produrre ormoni tiroidei, che vengono secreti nel sangue e poi trasportati in ogni tessuto del corpo (questo è il significato di endocrina, ovvero che produce ormoni che agiscono all’interno dell’organismo).
Gli ormoni tiroidei aiutano il corpo a usare correttamente l’energia, regolare la temperatura corporea, modulare il battito cardiaco e, più in generale, garantire il corretto funzionamento di numerosi altri organi e tessuti.
Un adenoma tossico della tiroide (o adenoma di Plummer) è una tumefazione (come una sorta di nodulo) localizzata nella ghiandola; è una lesione benigna (non è un cancro) che tuttavia si dimostra particolarmente attiva nel rilasciare ormoni tiroidei in eccesso, e soprattutto slegata dai normali meccanismi di regolazione, contribuendo all’insorgenza di un quadro di ipertiroidismo (come se la tiroide lavorasse troppo).
Rappresenta la seconda causa più comune di ipertiroidismo nei Paesi sviluppati (dopo la malattia di Graves).
Quando sono presenti più noduli autonomi nella produzione di ormoni si parla invece di gozzo multinodulare tossico; nella stessa ghiandola possono coesistere noduli iperfunzionanti e noduli non funzionanti.
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Cause
L’adenoma tossico si sviluppa quando alcune cellule di un nodulo acquisiscono la capacità di produrre ormoni tiroidei in modo autonomo, cioè senza rispondere normalmente al controllo dell’ipofisi attraverso il TSH. Alla base sono spesso presenti alterazioni acquisite dei meccanismi che regolano l’attività delle cellule tiroidee; nella maggior parte dei casi non si tratta quindi di una malattia ereditaria.
La condizione è più frequente con l’avanzare dell’età e nelle persone con una malattia nodulare della tiroide presente da molti anni. Anche una carenza di iodio attuale o pregressa nella popolazione può favorire lo sviluppo di noduli autonomi.
Tra i principali fattori associati si annoverano:
- sesso femminile,
- età adulta e avanzata,
- presenza di gozzo o noduli tiroidei di lunga durata,
- provenienza da aree con carenza di iodio.
Un carico elevato di iodio, per esempio attraverso alcuni farmaci, integratori o mezzi di contrasto, può rendere evidente un ipertiroidismo in una persona che possiede già noduli autonomi. Non è invece dimostrato che stress e fumo siano cause dirette dell’adenoma tossico.
Sintomi
L’adenoma tossico si manifesta attraverso i classici sintomi dell’ipertiroidismo:
- Intolleranza al calore
- Perdita inspiegabile di peso
- Tremori
- Palpitazioni e tachicardia
- Aumento della frequenza intestinale (non necessariamente diarrea)
- Irregolarità mestruali
- Palmi sudati e sudorazione eccessiva.
Meno comunemente si osservano:
- Sintomi di atrofia muscolare (riduzione del volume dei muscoli) e difficoltà ad alzarsi da accovacciati o salire le scale
- Fibrillazione atriale
- Fratture frequenti (a causa di osteoporosi)
- Sguardo fisso o retrazione delle palpebre
- Diminuzione della libido.
La presenza di una massa significativa a livello del collo (gozzo) può causare:
La gravità è variabile. Negli anziani i sintomi possono essere poco evidenti e manifestarsi soprattutto con debolezza, perdita di peso, fibrillazione atriale o insufficienza cardiaca. L’adenoma tossico non causa la tipica malattia oculare autoimmune associata alla malattia di Graves.
Complicazioni
La prognosi è complessivamente ottima quando l’ipertiroidismo viene riconosciuto, monitorato e trattato in modo appropriato.
In alcuni pazienti con ipertiroidismo subclinico lieve e basso rischio può essere sufficiente un monitoraggio iniziale; negli altri casi il controllo della produzione ormonale e il trattamento del nodulo riducono il rischio di complicazioni.
Tra le possibili complicazioni si segnalano:
- Progressione dell’ipertiroidismo, che è associato al rischio di
- osteoporosi e fratture ossee,
- aritmie, in particolare fibrillazione atriale, e insufficienza cardiaca,
- peggioramento di una malattia coronarica preesistente a causa della tireotossicosi;
- Tempesta tiroidea, una complicazione rara ma grave che può essere scatenata, per esempio, da infezioni, interventi chirurgici o altre condizioni acute e causare febbre elevata, marcata tachicardia, alterazioni dello stato mentale e disturbi gastrointestinali.
- Aumento delle dimensioni della tiroide, fino a comprimere gli organi adiacenti come trachea ed esofago.
Diagnosi
La diagnosi richiede due passaggi: confermare l’eccesso di ormoni tiroidei e dimostrare che la causa è un nodulo autonomo. La valutazione viene in genere coordinata dal medico o dall’endocrinologo e comprende anamnesi, visita, esami del sangue, ecografia e scintigrafia tiroidea.
Visita e anamnesi
Il medico verifica la presenza e la durata dei sintomi, le variazioni di peso, eventuali palpitazioni e i farmaci o integratori assunti. È importante segnalare prodotti contenenti iodio, amiodarone e recenti esami con mezzo di contrasto iodato, perché possono alterare la funzione tiroidea o interferire con la scintigrafia e con il trattamento radiometabolico.
Durante la visita vengono valutati frequenza e ritmo cardiaco, pressione arteriosa, tremore, forza muscolare e caratteristiche della tiroide. Il medico ricerca inoltre eventuali segni di compressione, come difficoltà a respirare o deglutire, e linfonodi ingrossati.
Esami del sangue
L’esame iniziale è il TSH. Nell’adenoma tossico è generalmente ridotto o soppresso perché l’ipofisi cerca di limitare la produzione di ormoni da parte della tiroide. Si misurano quindi FT4 e FT3, cioè le frazioni libere degli ormoni tiroidei.
Nell’ipertiroidismo manifesto il TSH è basso e FT4 e/o FT3 sono elevati. Nell’ipertiroidismo subclinico il TSH è basso, ma FT4 e FT3 rimangono nei limiti di riferimento. Un valore isolato di TSH ridotto può avere altre cause: se il quadro non è urgente, l’alterazione viene confermata con un secondo prelievo e interpretata considerando farmaci, malattie acute e condizioni come la gravidanza.
Gli anticorpi contro il recettore del TSH possono essere richiesti quando è necessario distinguere l’adenoma tossico dalla malattia di Graves. La ricerca di anticorpi antiperossidasi tiroidea e antitireoglobulina non è invece necessaria di routine per diagnosticare un nodulo autonomo.
Un emocromo completo e gli esami della funzionalità epatica vengono generalmente controllati prima di iniziare farmaci antitiroidei. In presenza di palpitazioni o fattori di rischio possono essere indicati un elettrocardiogramma e una valutazione cardiologica. La densitometria ossea viene riservata soprattutto a persone con ipertiroidismo prolungato, osteoporosi o rischio elevato di frattura.
Ecografia tiroidea
L’ecografia definisce numero, dimensioni e struttura dei noduli, valuta il resto della tiroide e permette di stimare il rischio ecografico di malignità. Il color-Doppler può fornire informazioni sulla vascolarizzazione, ma non dimostra da solo che un nodulo sia autonomo.
Scintigrafia tiroidea
Quando il TSH è basso, la scintigrafia tiroidea è l’esame fondamentale per identificare la causa dell’ipertiroidismo. Nell’adenoma tossico mostra in genere un nodulo che capta intensamente il tracciante, detto nodulo caldo o iperfunzionante, mentre il tessuto tiroideo circostante appare meno attivo.
Il risultato permette di distinguere un nodulo autonomo dalla malattia di Graves, dalle tiroiditi e da altre cause di tireotossicosi, oltre ad aiutare nella scelta del trattamento con radioiodio.
Un nodulo chiaramente iperfunzionante è quasi sempre benigno e normalmente non richiede agoaspirato. L’agoaspirato può essere indicato se esistono caratteristiche ecografiche fortemente sospette, una discordanza tra ecografia e scintigrafia o altri noduli non funzionanti che soddisfano i criteri per l’esame citologico.
Accertamenti per casi selezionati
La TC o la risonanza magnetica non sono esami di routine. Possono essere richieste in presenza di un gozzo molto voluminoso, esteso dietro lo sterno o associato a compressione della trachea e dell’esofago. Se si prende in considerazione il radioiodio, l’eventuale uso di contrasto iodato deve essere concordato con lo specialista.
La laringoscopia viene eseguita soprattutto in caso di raucedine, precedente chirurgia del collo o prima di un intervento quando occorre controllare la mobilità delle corde vocali. Noduli sospetti, crescita rapida, linfonodi anomali, sintomi compressivi o risultati non concordanti richiedono una valutazione endocrinologica e, quando indicato, chirurgica.
Cura
Gli obiettivi della cura sono normalizzare i livelli degli ormoni tiroidei, controllare i sintomi, prevenire complicazioni cardiache e ossee e, quando indicato, trattare in modo definitivo il nodulo autonomo.
Le principali opzioni sono radioiodio e chirurgia. I farmaci possono controllare temporaneamente l’ipertiroidismo, ma in genere non eliminano l’autonomia del nodulo. In centri con esperienza, le tecniche di termoablazione possono rappresentare un’alternativa per pazienti selezionati. La scelta dipende da età, gravità dell’ipertiroidismo, dimensioni del nodulo, sintomi compressivi, altre malattie, gravidanza, caratteristiche ecografiche e preferenze del paziente.
Controllo dei sintomi
I beta-bloccanti possono ridurre rapidamente tachicardia, palpitazioni, tremore e agitazione mentre si attende l’effetto delle altre cure. Non correggono la produzione eccessiva di ormoni e devono essere prescritti con cautela in presenza di asma, alcune forme di BPCO, frequenza cardiaca molto bassa o particolari disturbi della conduzione cardiaca.
Farmaci antitiroidei
Il tiamazolo, noto anche come metimazolo, riduce la sintesi degli ormoni tiroidei ed è il farmaco generalmente preferito. Può essere utilizzato prima del radioiodio o dell’intervento chirurgico, soprattutto in caso di ipertiroidismo importante, età avanzata o malattie cardiache. In persone fragili che non possono o non desiderano sottoporsi a una terapia definitiva può essere considerato anche un trattamento prolungato a basse dosi, con controlli regolari.
Questi farmaci non riparano il nodulo: dopo la sospensione l’ipertiroidismo tende quindi a ricomparire. Il propiltiouracile viene riservato soprattutto al primo trimestre di gravidanza o ai pazienti che non possono assumere tiamazolo, perché comporta un rischio maggiore di grave danno epatico.
Gli effetti indesiderati più comuni comprendono eruzioni cutanee, prurito e disturbi gastrointestinali. Più raramente possono verificarsi agranulocitosi, cioè una marcata riduzione dei globuli bianchi, e danni al fegato. In caso di febbre o forte mal di gola il farmaco deve essere sospeso e occorre contattare subito il medico per eseguire un emocromo. Ittero, urine scure, dolore addominale importante o nausea persistente richiedono una valutazione urgente.
Radioiodio
Il radioiodio è uno dei trattamenti standard per l’adenoma tossico. Viene assunto per bocca e si concentra soprattutto nel tessuto iperfunzionante, riducendone gradualmente l’attività. Nella maggior parte dei pazienti permette di controllare l’ipertiroidismo e determina anche una riduzione del volume del nodulo, ma l’effetto richiede settimane o mesi e il nodulo non scompare necessariamente.
È particolarmente adatto ai noduli di dimensioni piccole o moderate, in assenza di sospetto di tumore e di importanti sintomi compressivi. Può essere meno efficace nei noduli molto voluminosi e talvolta è necessario ripetere il trattamento. Nelle prime settimane può verificarsi un temporaneo peggioramento della tireotossicosi; nei pazienti a rischio il medico può quindi prescrivere prima un farmaco antitiroideo.
Il principale effetto a lungo termine è l’ipotiroidismo, che può comparire anche a distanza di tempo e richiede terapia con levotiroxina. Dopo la somministrazione devono inoltre essere rispettate temporanee precauzioni di radioprotezione indicate dal centro di medicina nucleare.
Il radioiodio è controindicato durante la gravidanza e l’allattamento. Una gravidanza deve essere programmata con lo specialista dopo un intervallo adeguato dal trattamento. L’esposizione recente a grandi quantità di iodio, per esempio attraverso mezzi di contrasto o alcuni farmaci, può ridurne l’efficacia.
Chirurgia
Per un singolo adenoma tossico si esegue in genere la rimozione del lobo tiroideo che contiene il nodulo, spesso insieme all’istmo. La parte restante della tiroide può mantenere una produzione ormonale sufficiente, ma alcuni pazienti sviluppano ipotiroidismo e necessitano di levotiroxina.
La chirurgia viene preferita soprattutto in presenza di noduli voluminosi, compressione della trachea o dell’esofago, crescita significativa, sospetto di malignità, altri noduli tiroidei da trattare o necessità di ottenere un risultato rapido. Nel gozzo multinodulare tossico bilaterale può essere indicata la rimozione completa o quasi completa della tiroide, seguita da terapia sostitutiva per tutta la vita.
Le possibili complicazioni comprendono sanguinamento, alterazioni della voce dovute a lesione del nervo laringeo e, soprattutto dopo tiroidectomia totale, riduzione del calcio per danno alle paratiroidi. Il rischio è più basso quando l’intervento viene eseguito da un chirurgo con esperienza specifica nella chirurgia tiroidea.
Termoablazione
La termoablazione, in particolare con radiofrequenza o laser, utilizza un ago introdotto sotto guida ecografica per riscaldare e ridurre il tessuto nodulare. Può essere presa in considerazione in centri specializzati per noduli autonomi piccoli, soprattutto quando il paziente non può o non desidera sottoporsi a radioiodio o chirurgia.
Il vantaggio è evitare un intervento chirurgico e limitare il danno al tessuto tiroideo sano. Tuttavia, la normalizzazione degli ormoni è meno prevedibile nei noduli grandi, può essere necessaria più di una seduta e il nodulo può ricrescere. Dolore, ematoma e alterazioni della voce sono possibili, anche se le complicazioni importanti sono poco frequenti nelle mani di operatori esperti. Prima del trattamento è necessaria un’accurata valutazione ecografica e, quando indicato, citologica.
Ipertiroidismo subclinico
Un TSH basso con FT4 e FT3 normali non richiede sempre un trattamento immediato. La decisione dipende da quanto il TSH è ridotto, dalla persistenza dell’alterazione, dall’età e dal rischio di fibrillazione atriale, insufficienza cardiaca, osteoporosi e fratture.
Il trattamento è generalmente raccomandato quando il TSH rimane marcatamente soppresso nelle persone di almeno 65 anni o in presenza di cardiopatie, osteoporosi o sintomi. Nei giovani senza fattori di rischio e con una riduzione lieve del TSH può essere appropriato il monitoraggio. Poiché i noduli autonomi raramente regrediscono spontaneamente, un peggioramento degli esami o la comparsa di complicazioni richiedono una nuova valutazione terapeutica.
Gravidanza
Durante la gravidanza la gestione deve essere affidata congiuntamente a endocrinologo e ginecologo. Il radioiodio è vietato. Se è indispensabile un farmaco antitiroideo, nel primo trimestre viene generalmente preferito il propiltiouracile, passando poi al tiamazolo quando appropriato. La chirurgia viene riservata ai casi in cui sia realmente necessaria ed è di solito programmata nel secondo trimestre.
Stile di vita
Non esistono diete o rimedi naturali in grado di disattivare un adenoma tossico. È opportuno evitare integratori di iodio, alghe e prodotti ad alto contenuto di iodio, salvo diversa prescrizione. Prima di assumere nuovi farmaci o sottoporsi a esami con contrasto iodato bisogna informare il medico della malattia tiroidea.
Ridurre caffeina e altri stimolanti può aiutare a contenere palpitazioni e tremori. Smettere di fumare, seguire un’alimentazione equilibrata e svolgere attività fisica adeguata contribuiscono alla salute cardiovascolare e ossea. In presenza di ipertiroidismo non controllato o sintomi cardiaci, l’attività intensa deve essere concordata con il medico. Calcio e vitamina D vanno integrati solo quando l’apporto è insufficiente o esiste un’indicazione clinica.
Controlli e quando rivolgersi al medico
Il follow-up comprende controlli di TSH, FT4 e, quando necessario, FT3. Dopo radioiodio, chirurgia o termoablazione sono previste valutazioni cliniche e strumentali per verificare la funzione tiroidea, la riduzione del nodulo e l’eventuale comparsa di ipotiroidismo. I controlli devono proseguire nel tempo anche dopo la normalizzazione degli esami.
È necessario rivolgersi rapidamente al medico in caso di aumento delle palpitazioni, ritmo cardiaco irregolare, dolore al petto, affanno, debolezza marcata, crescita rapida del nodulo, difficoltà a respirare o deglutire e nuova raucedine. Febbre elevata, forte tachicardia, agitazione, confusione o perdita di coscienza richiedono assistenza urgente.
Fonti e bibliografia
- Thyroid.org
- Plummer Disease – Noman Khalid; Ahmet S. Can
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