Tireotossicosi: cause, sintomi e cura

Introduzione

La tireotossicosi è una condizione caratterizzata dalla presenza di ormoni tiroidei nel sangue in eccesso rispetto ai valori normali, che va tuttavia distinto da un quadro di ipertiroidismo:

• Uno stato di ipertiroidismo implica l’aumentata produzione di ormoni tiroidei per un aumento della funzione della tiroide, che può essere dovuta a svariate patologie.
• La tireotossicosi è invece caratterizzata da aumentati livelli in circolo degli ormoni tiroidei che non sono dovuti ad una aumentata produzione degli stessi a livello della ghiandola tiroidea.

In poche parole, la presenza di tireotossicosi non implica necessariamente la presenza di ipertiroidismo anche se, nella maggior parte dei casi, la prima causa di tireotossicosi è proprio un ipertiroidismo sostenuto da una patologia della tiroide.

La tireotossicosi tende a colpire soprattutto individui di sesso femminile (circa 10 volte maggiore rispetto al sesso maschile) e soprattutto nella popolazione adulta, dai 30 ai 60 anni, mentre è piuttosto rara in età infantile.

Le cause più frequenti di tireotossicosi sono:

• Ipertiroidismo, ovvero un’aumentata produzione di ormoni tiroidei, provocata da:
  • Morbo di Basedow
  • Adenoma tossico o Morbo di Plummer
  • Gozzo tossico multinodulare
• Tiroidite subacuta
• Tiroidite cronica di Hashimoto o Hashitotossicosi
• Tireotossicosi fattizia, legata all’assunzione esogena di ormoni tiroidei, tramitel’assunzione accidentale o volontaria di Levotiroxina
• Assunzione eccessiva di iodio (con l’alimentazione o con farmaci)
• Altre cause molto rare

I sintomi principali della tireotossicosi sono:

• Tachicardia e palpitazioni
• Eccessiva sudorazione e intolleranza al caldo
• Perdita di peso
• Ipertensione arteriosa
• Agitazione psicomotoria con disturbi del sonno
• Irritabilità e nervosismo
• Astenia e malessere generalizzato
• Cefalea ricorrente

La diagnosi e il trattamento richiedono un approccio specialistico endocrinologico per identificare la causa sottostante e prevenire complicanze gravi come la tempesta tiroidea.

Richiami di anatomia

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La tiroide è una piccola ghiandola endocrina a forma di “farfalla” ed è deputata alla produzione di ormoni che poi vengono messi in circolo nel sangue. Si trova nella parte anteriore e bassa del collo, proprio davanti alla laringe (l’organo delle corde vocali), ed è formata da due lobi collegati tra di loro da un istmo.

La sua funzione principale è quella di produrre gli ormoni tiroidei, tetraiodotironina o tiroxina (T4) e triiodotironina (T3), che hanno lo scopo di controllare tutto il metabolismo corporeo e regolare l’attività di numerosissimi organi.

Nella produzione di tali ormoni la tiroide è parte integrante di un circuito più ampio cui partecipano altre ghiandole, come l’ipofisi, una ghiandola posta a livello cerebrale, in una concavità dell’osso sfenoide detta “sella turcica”, che produce l’ormone stimolante la tiroide (TSH) che ne attiva la funzione. Questa a sua volta è controllata dall’ipotalamo, una struttura intracerebrale che ha la funzione di produrre il fattore di rilascio del TSH (TRH) che permette l’attivazione dell’ipofisi e la sua funzione sulla tiroide.

Tutto questo complesso meccanismo di controllo viene detto a “feedback negativo”, cioè nel momento in cui in circolo ci sono elevati livelli di T4 e T3, il TSH viene inibito e così il TRH; se invece ci sono elevati livelli di TSH, è il TRH ad essere inibito, mentre T3 e T4 sono stimolati.

Cause

Tra le principali cause di tireotossicosi si annoverano:

• Ipertiroidismo, ovvero un’aumentata produzione di ormoni tiroidei, che a sua volta può essere provocata da altre patologie, quali:
  • Morbo di Graves – Basedow – Flajani: patologia autoimmunitaria, anche detta gozzo tossico diffuso, dovuta alla produzione di autoanticorpi diretti contro il recettore del TSH. Colpisce soprattutto i soggetti giovani o gli anziani e possiede un corteo sintomatologico molto tipico.
  • Adenoma tossico o Morbo di Plummer: dovuta a mutazioni puntiforme che spesso coinvolgono il recettore del TSH che ne comportano un’attivazione persistente e indipendente dal TSH stesso.
  • Gozzo tossico multinodulare: simile all’adenoma tossico ma in cui vi sono più noduli che crescendo aumentano di dimensioni e di cui uno solo o due di questi cominciano a diventare autonomi nella produzione di ormoni tiroidei.
  • Tiroidite subacuta (tiroidite di De Quervain) o tiroidite cronica autoimmune (tiroidite di Hashimoto o Hashitotossicosi): nelle fasi iniziali di queste forme infiammatorie per una flogosi granulomatosa nel primo caso e autoimmune nel secondo, si può verificare la distruzione del parenchima tiroideo. L’epitelio del follicolo tiroideo distrutto libera in circolo, per un periodo limitato, una quantità superiore di ormoni tiroidei pre-sintetizzati. Subito dopo si verifica una diminuzione, per feedback, del TSH prodotto dall’ipofisi, riscontrabile agli esami ematochimici. Di solito le manifestazioni cliniche sono lievi e di breve durata l’attività ghiandolare riprende a funzionare normalmente entro i 6 mesi dall’esordio.
  • Tireotossicosi fattizia: dovuta all’assunzione esogena di ormoni tiroidei, tramite:
    • l’assunzione impropria ed eccessiva, accidentale o volontaria, di farmaci orali come la Levotiroxina, ovvero l’fT4 che viene assunto in caso di ipotiroidismo (come dopo un intervento di tiroidectomia totale);
    • l’assunzione per via topica di creme anticellulite per il corpo contenenti T3 (triodotironina);
    • l’assunzione eccessiva di iodio con l’alimentazione o con l’utilizzo di farmaci.

La tireotossicosi fattizia è molto pericolosa soprattutto quando, spesso a scopo di dimagrimento, si assumono ormoni tiroidei senza un controllo medico, sotto forma di preparazioni galeniche (il dimagrimento avverrebbe tramite l’aumento del metabolismo indotto dall’eccesso di ormoni tiroidei assunti).

Tra le cause molto rare di tireotossicosi si segnalano:

• Teratoma ovarico contenente tessuto tiroideo
• Carcinoma tiroideo con metastasi
• Mola vescicolare, con l’aumento della hCG che ha un’attività TSH-simile
• Adenoma ipofisario secernente TSH

Sintomi

Il quadro clinico della tireotossicosi è sostanzialmente sovrapponibile a quello di ipertiroidismo a sua volta caratterizzato da sintomi opposti a quelli presentati in una situazione di ipotiroidismo. I sintomi in caso di tireotossicosi sono dovuti all’azione a livello dei tessuti dell’organismo degli ormoni tiroidei in eccesso. I più frequenti sono:

• Tachicardia, ovvero aumento della frequenza cardiaca
• Tachipnea, ovvero aumento della frequenza respiratoria
• Palpitazioni, ovvero sensazione di “cuore in gola”
• Iperidrosi, ovvero eccessiva sudorazione
• Intolleranza al caldo
• Perdita di peso e dimagramento nel lungo periodo, per l’aumento del metabolismo basale
• Ipertensione, ovvero aumento della pressione arteriosa sanguigna
• Tremore, soprattutto alle mani
• Agitazione psicomotoria
• Disturbi del sonno, soprattutto con insonnia
• Fame eccessiva e senso di sete
• Alterazioni del ciclo mestruale
• Irritabilità, nervosismo e instabilità dell’umore
• Astenia e debolezza muscolare
• Malessere generalizzato con nausea e vomito
• Cefalea ricorrente (continui episodi di mal di testa)
• Alterazioni della motilità intestinale, talvolta con diarrea

Accanto a questi sintomi generici si possono elencare poi una serie di disturbi più specifici della patologia che ha determinato l’ipertiroidismo e la tireotossicosi, come ad esempio:

• Esoftalmo (occhi sporgenti), dermopatia pre-tibiale (lo stinco appare gonfio, con pelle a buccia d’arancia) e onicolisi (distacco dell’unghia) nel morbo di Basedow
• Disfagia (difficoltà alla deglutizione) e dispnea (difficoltà di respirazione) nel gozzo
• Febbre e dolore nelle forme su base infiammatoria

Raramente, nei casi di ipertiroidismo e di tireotossicosi, si può presentare anche l’aumento di volume della tiroide, situazione che prende il nome di gozzo (come nel caso del Morbo di Plummer o del gozzo multinodulare tossico). Se all’inizio è indolente e progressivo, si può creare con il tempo una sensazione di massa a livello del collo e in condizioni particolarmente avanzate può dare anche disturbi respiratori da compressione sulla trachea.

Crisi tireotossica

Particolarmente grave è la cosiddetta crisi tireotossica, una complicanza di un ipertiroidismo o di uno stato di tireotossicosi. È a tutti gli effetti una esacerbazione del quadro clinico che può anche portare ad un pericolo di vita.

La crisi tireotossica si manifesta clinicamente con sintomi quali:

• Febbre
• Sudorazione eccessiva
• Flushing (arrossamento cutaneo temporaneo, soprattutto a volto e parte alta del tronco, associato a sensazione di bruciore o di calore)
• Tachicardia (che a volte peggiora nella fibrillazione atriale)
• Insufficienza cardiaca
• Agitazione psicomotoria
• Delirium
• Nausea e vomito
• Diarrea
• Sofferenza epatica con ittero
• Coma sino all’exitus

Tutto questo è dovuto ad una aumentata sensibilità alle catecolammine per una particolare situazione di “stress”, che può essere innescata da

• Post-chirurgia tiroidea
• Post-terapia ablativa con radioiodio
• Diabete scompensato
• Infarto miocardico acuto
• Trauma
• Infezione acuta
• Shock anafilattico

Queste situazioni d stress possono aumentare l’increzione di catecolammine a cui si somma l’effetto degli ormoni tiroidei (che tra le loro funzioni aumentano anche l’espressione dei recettori adrenergici delle catecolammine).

Quando rivolgersi al medico

Ogni qualvolta si riscontri un sintomo tipico di tireotossicosi e si soffra di una patologia tiroidea è opportuno rivolgersi a un medico specialista in Endocrinologia, soprattutto quando i sintomi perdurino per un periodo di tempo molto lungo e compromettano la normale qualità di vita del paziente.

Lo specialista inizierà un percorso diagnostico – terapeutico che permette di inquadrare correttamente la problematica e trattarla in maniera efficiente e risolutiva.

Diagnosi

La diagnosi della tireotossicosi richiede un approccio integrato che consenta non solo di confermare l’eccesso di ormoni in circolo, ma soprattutto di identificarne la causa precisa (ipertiroidismo vero vs distruzione ghiandolare vs cause esogene), poiché da questa dipende l’intero percorso terapeutico.

Esami di laboratorio

Il primo passo consiste nella valutazione biochimica della funzionalità tiroidea tramite prelievo di sangue. Il profilo tipico mostra:

• TSH (ormone tireostimolante) reflex: è il test più sensibile. Nella tireotossicosi il TSH risulta solitamente soppresso (inferiore a 0,01 mIU/L o comunque sotto i limiti di norma), a causa del meccanismo di feedback negativo esercitato dagli ormoni in eccesso.
• fT4 (Tiroxina libera) e fT3 (Triiodotironina libera): risultano elevati. In alcuni casi (T3-tossicosi) solo l’fT3 può apparire aumentato con fT4 normale.
• Ricerca degli anticorpi: la determinazione dei TRAb (anticorpi anti-recettore del TSH) è fondamentale per diagnosticare il Morbo di Basedow. Altri marcatori come gli anti-Tireoperossidasi (TPOAb) e gli anti-Tireoglobulina (TgAb) supportano la diagnosi di tiroidite autoimmune.
• Tireoglobulina sierica: è un parametro utile per distinguere la tireotossicosi fattizia (causata da assunzione esterna di ormoni, dove la tireoglobulina è bassa o indosabile) dalle forme endogene (dove la tireoglobulina è elevata).

Indagini strumentali

Le tecniche di imaging permettono di visualizzare la struttura e la funzione della ghiandola:

• Ecografia tiroidea con Color-Doppler: valuta dimensioni, presenza di noduli e, grazie al Doppler, la vascolarizzazione del parenchima. Un aumento diffuso della vascolarizzazione (“inferno tiroideo”) è tipico del Basedow, mentre una ghiandola “spenta” suggerisce una tiroidite distruttiva.
• Scintigrafia tiroidea: eseguita con captazione di tecnezio o iodio radioattivo, è l’esame chiave per la diagnosi differenziale. Se la captazione è elevata e diffusa si conferma il Basedow; se è localizzata in un unico punto si tratta di un adenoma tossico (Plummer); se la captazione è assente o molto bassa, si è in presenza di una tiroidite subacuta o di un’assunzione esogena di ormoni.
• TC o Risonanza Magnetica: vengono utilizzate raramente, principalmente per valutare l’estensione di gozzi voluminosi che si spingono verso il torace (gozzi retrosternali) o per lo studio dell’orbitopatia nel Basedow.

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Cura

Gli obiettivi principali della terapia sono il rapido controllo dei sintomi, il ripristino dei normali livelli ormonali (eutiroidismo) e la prevenzione delle complicanze a lungo termine, specialmente a carico del cuore e delle ossa. Le opzioni includono la terapia farmacologica, il trattamento radiometabolico e la chirurgia.

Terapia medica e gestione dei sintomi

I farmaci rappresentano spesso la prima linea di intervento:

• Beta-bloccanti: farmaci come il propranololo o l’atenololo sono essenziali per gestire rapidamente i sintomi adrenergici come tachicardia, tremori, ansia e picchi ipertensivi. Non curano la causa ma migliorano significativamente la qualità della vita durante la fase acuta.
• Tionamidi (Antitiroidei): il Metimazolo è il farmaco di scelta (ad eccezione del primo trimestre di gravidanza dove si preferisce il Propiltiouracile). Questi farmaci bloccano la sintesi di nuovi ormoni tiroidei. Il trattamento nel Morbo di Basedow dura solitamente dai 12 ai 18 mesi nella speranza di una remissione.
• Corticosteroidi e FANS: indicati nelle tiroiditi subacute (come la tiroidite di De Quervain) per ridurre l’infiammazione e il dolore, favorendo la risoluzione della fase tireotossica distruttiva.

Trattamento radiometabolico (Radioiodio)

Consiste nella somministrazione orale di iodio radioattivo (131-I), che viene captato selettivamente dalle cellule tiroidee iperfunzionanti, distruggendole. È una terapia definitiva, sicura ed efficace, indicata frequentemente per l’adenoma tossico, il gozzo multinodulare o nei casi di Basedow che recidivano dopo i farmaci. Spesso esita in un ipotiroidismo permanente, che viene poi gestito facilmente con la levotiroxina.

Chirurgia (Tiroidectomia)

L’asportazione chirurgica della ghiandola (tiroidectomia totale) è raccomandata in caso di:

• Gozzi di grandi dimensioni che causano sintomi compressivi (difficoltà a deglutire o respirare).
• Sospetto di malignità dei noduli associati.
• Pazienti che desiderano una risoluzione immediata o che hanno controindicazioni ai farmaci e al radioiodio.
• Forme gravi di orbitopatia basdowiana (dove il radioiodio potrebbe peggiorare il quadro oculare).

Stile di vita e raccomandazioni

Il supporto comportamentale è parte integrante della cura. È fondamentale la cessazione del fumo di sigaretta, che rappresenta il principale fattore di rischio per lo sviluppo e l’aggravamento dell’orbitopatia di Basedow. Dal punto di vista alimentare, si consiglia di evitare l’assunzione eccessiva di iodio (contenuto ad esempio in alcuni integratori o farmaci antiaritmici) se non diversamente indicato dal medico. Durante la fase di tireotossicosi attiva, è bene ridurre l’attività fisica intensa e il consumo di stimolanti come caffeina e alcol per non sovraccaricare il sistema cardiovascolare.

Fonti e bibliografia

• Harrison – Principi Di Medicina Interna (McGraw Hill).
• Malattie del sistema endocrino e del metabolismo – di G. Faglia, P. Beck-Peccoz, A. Spada.
• Linee Guida dell’Associazione Medici Endocrinologi (AME) e Italian Association of Clinical Endocrinologists.