Introduzione
La tireotossicosi è una condizione caratterizzata dalla presenza di ormoni tiroidei nel sangue in eccesso rispetto ai valori normali, che va tuttavia distinto da un quadro di ipertiroidismo:
- Uno stato di ipertiroidismo implica l’aumentata produzione di ormoni tiroidei per un aumento della funzione della tiroide, che può essere dovuta a svariate patologie.
- La tireotossicosi è invece caratterizzata da aumentati livelli in circolo degli ormoni tiroidei che non sono dovuti ad una aumentata produzione degli stessi a livello della ghiandola tiroidea.
In poche parole, la presenza di tireotossicosi non implica necessariamente la presenza di ipertiroidismo anche se, nella maggior parte dei casi, la prima causa di tireotossicosi è proprio un ipertiroidismo sostenuto da una patologia della tiroide.
La tireotossicosi tende a colpire soprattutto individui di sesso femminile (circa 10 volte maggiore rispetto al sesso maschile) e soprattutto nella popolazione adulta, dai 30 ai 60 anni, mentre è piuttosto rara in età infantile.
Le cause più frequenti di tireotossicosi sono:
- Ipertiroidismo, ovvero un’aumentata produzione di ormoni tiroidei, provocata da:
- Morbo di Basedow
- Adenoma tossico o Morbo di Plummer
- Gozzo tossico multinodulare
- Tiroidite subacuta
- Tiroidite cronica di Hashimoto o Hashitotossicosi
- Tireotossicosi fattizia, legata all’assunzione esogena di ormoni tiroidei, tramitel’assunzione accidentale o volontaria di Levotiroxina
- Assunzione eccessiva di iodio (con l’alimentazione o con farmaci)
- Altre cause molto rare
I sintomi principali della tireotossicosi sono:
- Tachicardia e palpitazioni
- Eccessiva sudorazione e intolleranza al caldo
- Perdita di peso
- Ipertensione arteriosa
- Agitazione psicomotoria con disturbi del sonno
- Irritabilità e nervosismo
- Astenia e malessere generalizzato
- Cefalea ricorrente
La diagnosi è basata sull’anamnesi e sull’esame obiettivo, coadiuvati dagli esami del sangue con studio mirato della funzionalità tiroidea (il TSH risulterà soppresso, con aumento invece di fT3 e fT4). Dal punto di vista degli esami strumentali possono risultare utili, nella maggior parte dei casi, l’ecografia tiroidea e la scintigrafia.
Il trattamento della tireotossicosi prevede quasi sempre un approccio farmacologico e più sporadicamente un approccio chirurgico (con la tiroidectomia totale in caso di gozzo multinodulare).
I farmaci più utilizzati sono:
- beta-bloccanti
- ipnotici
- antinfiammatori da banco di tipo FANS
- antidolorifici come il Paracetamolo (Tachipirina)
- Metimazolo e similari, in caso di morbo di Basedow
La prognosi è essenzialmente benigna con buon controllo dei sintomi e regressione del quadro clinico con la sola terapia farmacologica. Solo in caso di crisi tireotossica non gestibile farmacologicamente si possono sviluppare seri problemi di salute sino al coma o all’exitus.
Richiami di anatomia
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La tiroide è una piccola ghiandola endocrina a forma di “farfalla” ed è deputata alla produzione di ormoni che poi vengono messi in circolo nel sangue. Si trova nella parte anteriore e bassa del collo, proprio davanti alla laringe (l’organo delle corde vocali), ed è formata da due lobi collegati tra di loro da un istmo.
La sua funzione principale è quella di produrre gli ormoni tiroidei, tetraiodotironina o tiroxina (T4) e triiodotironina (T3), che hanno lo scopo di controllare tutto il metabolismo corporeo e regolare l’attività di numerosissimi organi.
Nella produzione di tali ormoni la tiroide è parte integrante di un circuito più ampio cui partecipano altre ghiandole, come l’ipofisi, una ghiandola posta a livello cerebrale, in una concavità dell’osso sfenoide detta “sella turcica”, che produce l’ormone stimolante la tiroide (TSH) che ne attiva la funzione. Questa a sua volta è controllata dall’ipotalamo, una struttura intracerebrale che ha la funzione di produrre il fattore di rilascio del TSH (TRH) che permette l’attivazione dell’ipofisi e la sua funzione sulla tiroide.
Tutto questo complesso meccanismo di controllo viene detto a “feedback negativo”, cioè nel momento in cui in circolo ci sono elevati livelli di T4 e T3, il TSH viene inibito e così il TRH; se invece ci sono elevati livelli di TSH, è il TRH ad essere inibito, mentre T3 e T4 sono stimolati.
Cause
Tra le principali cause di tireotossicosi si annoverano:
- Ipertiroidismo, ovvero un’aumentata produzione di ormoni tiroidei, che a sua volta può essere provocata da altre patologie, quali:
- Morbo di Graves – Basedow – Flajani: patologia autoimmunitaria, anche detta gozzo tossico diffuso, dovuta alla produzione di autoanticorpi diretti contro il recettore del TSH. Colpisce soprattutto i soggetti giovani o gli anziani e possiede un corteo sintomatologico molto tipico.
- Adenoma tossico o Morbo di Plummer: dovuta a mutazioni puntiforme che spesso coinvolgono il recettore del TSH che ne comportano un’attivazione persistente e indipendente dal TSH stesso.
- Gozzo tossico multinodulare: simile all’adenoma tossico ma in cui vi sono più noduli che crescendo aumentano di dimensioni e di cui uno solo o due di questi cominciano a diventare autonomi nella produzione di ormoni tiroidei.
- Tiroidite subacuta (tiroidite di De Quervain) o tiroidite cronica autoimmune (tiroidite di Hashimoto o Hashitotossicosi): nelle fasi iniziali di queste forme infiammatorie per una flogosi granulomatosa nel primo caso e autoimmune nel secondo, si può verificare la distruzione del parenchima tiroideo. L’epitelio del follicolo tiroideo distrutto libera in circolo, per un periodo limitato, una quantità superiore di ormoni tiroidei pre-sintetizzati. Subito dopo si verifica una diminuzione, per feedback, del TSH prodotto dall’ipofisi, riscontrabile agli esami ematochimici. Di solito le manifestazioni cliniche sono lievi e di breve durata l’attività ghiandolare riprende a funzionare normalmente entro i 6 mesi dall’esordio.
- Tireotossicosi fattizia: dovuta all’assunzione esogena di ormoni tiroidei, tramite:
- l’assunzione impropria ed eccessiva, accidentale o volontaria, di farmaci orali come la Levotiroxina, ovvero l’fT4 che viene assunto in caso di ipotiroidismo (come dopo un intervento di tiroidectomia totale);
- l’assunzione per via topica di creme anticellulite per il corpo contenenti T3 (triodotironina);
- l’assunzione eccessiva di iodio con l’alimentazione o con l’utilizzo di farmaci.
La tireotossicosi fattizia è molto pericolosa soprattutto quando, spesso a scopo di dimagrimento, si assumono ormoni tiroidei senza un controllo medico, sotto forma di preparazioni galeniche (il dimagrimento avverrebbe tramite l’aumento del metabolismo indotto dall’eccesso di ormoni tiroidei assunti).
Tra le cause molto rare di tireotossicosi si segnalano:
- Teratoma ovarico contenente tessuto tiroideo
- Carcinoma tiroideo con metastasi
- Mola vescicolare, con l’aumento della hCG che ha un’attività TSH-simile
- Adenoma ipofisario secernente TSH
Sintomi
Il quadro clinico della tireotossicosi è sostanzialmente sovrapponibile a quello di ipertiroidismo a sua volta caratterizzato da sintomi opposti a quelli presentati in una situazione di ipotiroidismo. I sintomi in caso di tireotossicosi sono dovuti all’azione a livello dei tessuti dell’organismo degli ormoni tiroidei in eccesso. I più frequenti sono:
- Tachicardia, ovvero aumento della frequenza cardiaca
- Tachipnea, ovvero aumento della frequenza respiratoria
- Palpitazioni, ovvero sensazione di “cuore in gola”
- Iperidrosi, ovvero eccessiva sudorazione
- Intolleranza al caldo
- Perdita di peso e dimagramento nel lungo periodo, per l’aumento del metabolismo basale
- Ipertensione, ovvero aumento della pressione arteriosa sanguigna
- Tremore, soprattutto alle mani
- Agitazione psicomotoria
- Disturbi del sonno, soprattutto con insonnia
- Fame eccessiva e senso di sete
- Alterazioni del ciclo mestruale
- Irritabilità, nervosismo e instabilità dell’umore
- Astenia e debolezza muscolare
- Malessere generalizzato con nausea e vomito
- Cefalea ricorrente (continui episodi di mal di testa)
- Alterazioni della motilità intestinale, talvolta con diarrea
Accanto a questi sintomi generici si possono elencare poi una serie di disturbi più specifici della patologia che ha determinato l’ipertiroidismo e la tireotossicosi, come ad esempio:
- Esoftalmo (occhi sporgenti), dermopatia pre-tibiale (lo stinco appare gonfio, con pelle a buccia d’arancia) e onicolisi (distacco dell’unghia) nel morbo di Basedow
- Disfagia (difficoltà alla deglutizione) e dispnea (difficoltà di respirazione) nel gozzo
- Febbre e dolore nelle forme su base infiammatoria
Raramente, nei casi di ipertiroidismo e di tireotossicosi, si può presentare anche l’aumento di volume della tiroide, situazione che prende il nome di gozzo (come nel caso del Morbo di Plummer o del gozzo multinodulare tossico). Se all’inizio è indolente e progressivo, si può creare con il tempo una sensazione di massa a livello del collo e in condizioni particolarmente avanzate può dare anche disturbi respiratori da compressione sulla trachea.
Crisi tireotossica
Particolarmente grave è la cosiddetta crisi tireotossica, una complicanza di un ipertiroidismo o di uno stato di tireotossicosi. È a tutti gli effetti una esacerbazione del quadro clinico che può anche portare ad un pericolo di vita.
La crisi tireotossica si manifesta clinicamente con sintomi quali:
- Febbre
- Sudorazione eccessiva
- Flushing (arrossamento cutaneo temporaneo, soprattutto a volto e parte alta del tronco, associato a sensazione di bruciore o di calore)
- Tachicardia (che a volte peggiora nella fibrillazione atriale)
- Insufficienza cardiaca
- Agitazione psicomotoria
- Delirium
- Nausea e vomito
- Diarrea
- Sofferenza epatica con ittero
- Coma sino all’exitus
Tutto questo è dovuto ad una aumentata sensibilità alle catecolammine per una particolare situazione di “stress”, che può essere innescata da
- Post-chirurgia tiroidea
- Post-terapia ablativa con radioiodio
- Diabete scompensato
- Infarto miocardico acuto
- Trauma
- Infezione acuta
- Shock anafilattico
Queste situazioni d stress possono aumentare l’increzione di catecolammine a cui si somma l’effetto degli ormoni tiroidei (che tra le loro funzioni aumentano anche l’espressione dei recettori adrenergici delle catecolammine).
Quando rivolgersi al medico
Ogni qualvolta si riscontri un sintomo tipico di tireotossicosi e si soffra di una patologia tiroidea è opportuno rivolgersi a un medico specialista in Endocrinologia, soprattutto quando i sintomi perdurino per un periodo di tempo molto lungo e compromettano la normale qualità di vita del paziente.
Lo specialista inizierà un percorso diagnostico – terapeutico che permette di inquadrare correttamente la problematica e trattarla in maniera efficiente e risolutiva.
Diagnosi
Una condizione di ipertiroidismo può passare misconosciuta se non si manifesta con chiari sintomi, per cui spesso la diagnosi è tardiva.
Il medico inizia il percorso diagnostico da una attenta anamnesi, raccogliendo cioè informazioni sulla storia familiare del soggetto nell’ambito di:
- Presenza di malattie autoimmuni interessanti o meno la tiroide
- Familiari di primo grado affetti da patologie della tiroide
- Durata dei sintomi
- Presenza di fattori di rischio
- Assunzione di determinati farmaci
L’esame obiettivo dev’essere completo, quindi prima generalizzato e poi focalizzato sull’osservazione e sulla palpazione del collo. Il medico valuta prima di tutto le dimensioni della ghiandola, passando poi allo studio delle stazioni linfonodali vicine.
La conferma di un sospetto diagnostico di tireotossicosi prevederà l’esecuzione di esami di laboratorio ed esami strumentali, tra cui:
- Esami ematochimici:
- si valutano i livelli di TSH (ormone tireostimolante), T3 (triiodotironina) e T4 (tetraiodotironina). Nel caso di un ipertiroidismo il TSH risulterà soppresso (ovvero molto al di sotto del range di normalità) mentre i valori di fT3 e fT4 saranno aumentati;
- Ricerca di auto-anticorpi: la positività agli auto-anticorpi anti-Tireoperossidasi, anti-Tireoglobulina, ma soprattutto quelli anti-TSH dimostrano la presenza di una patologia autoimmunitaria a carico della tiroide e nell’ultimo caso di un morbo di Basedow.
- Ecografia del collo: permette un esame morfologico che valuta la struttura della tiroide e può escludere la presenza di noduli (ad esempio di un adenoma di Plummer. Ecograficamente la tiroide infiammata si manifesta con una struttura diffusamente disomogenea e ipoecogena (cioè di colore scuro).
- Agospirato: prelievo di un piccolo quantitativo di cellule della tiroide attraverso un ago molto sottile che serve per fare diagnosi differenziale nel momento in cui si manifestano dei noduli nel contesto della ghiandola infiammata. È un esame particolarmente utile nel sospetto di un tumore alla tiroide.
- TC del collo e del torace: utile in caso di gozzo, permette di valutarne l’estensione e l’interessamento di altre strutture vicine.
- Scintigrafia tiroidea: esame funzionale e non morfologico a differenza dell’ecografia o della TC; mostra una ghiandola tiroidea che non ha zone di ipercaptazione del marcatore radioattivo. Questo significa che ci si trova difronte ad una tireotossicosi senza ipertiroidismo.
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Cura
A seconda della causa della che sostiene la tireotossicosi o l’ipertiroidismo, la prognosi può variare, ma in definitiva essa è sostanzialmente benigna nella maggior parte dei casi, con le varie terapie che riescono a controllare bene i sintomi e a far regredire il quadro clinico. Solo in caso di crisi tireotossica la prognosi può risultare infausta sino al coma o all’exitus, soprattutto in soggetti già debilitati, con presenza in anamnesi di patologie cardiovascolari particolarmente gravi.
Il trattamento della tireotossicosi e delle cause dell’ipertiroidismo prevede un approccio farmacologico ed uno chirurgico.
In caso di tireotossicosi o di crisi tireotossica, si devono controllare i sintomi con farmaci quali:
- beta-bloccanti, per bloccare la tachicardia evitando che sfoci in una fibrillazione atriale, e per trattare i picchi ipertensivi.
- ipnotici che possono migliorare l’insonnia.
In caso di tiroidite subacuta si prescrivono farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS) ed antipiretici (come il Paracetamolo).
In caso di morbo di Basedow si deve assumere anche Metimazolo o similari che riducono l’assunzione di iodio e i sintomi di ipertiroidismo.
In caso di gozzo tiroideo, complicato dalla compressione delle vie respiratorie con dispnea o da alterazione della deglutizione con disfagia, si può ricorrere all’intervento chirurgico di asportazione della tiroide (tiroidectomia totale) seguito dal trattamento sostitutivo con levotiroxina con dosaggi adeguati al paziente, per l’ipotiroidismo iatrogeno post-chirurgico.
Solo nell’1% dei pazienti sottoposti a tiroidectomia totale è possibile il verificarsi di una recidiva dell’ipertiroidismo nel primo anno successivo all’intervento.
La terapia radiometabolica con somministrazione di iodio radioattivo trova indicazione solo raramente nei casi di morbo di Basedow refrattari alla terapia medica e non suscettibili di intervento chirurgico per via di un elevato rischio operatorio.
Fonti e bibliografia
- Harrison – Principi Di Medicina Interna Vol. 1 (17 Ed. McGraw Hill).
- Malattie del sistema endocrino e del metabolismo – di G. Faglia, P. Beck-Peccoz, A. Spada.
