Diverticoli esofagei: cause, sintomi, pericoli e cura

Introduzione

I diverticoli esofagei sono formazioni sacciformi, ossia a forma di sacco (come una sorta di tasca), che si vengono a formare sulla mucosa dell’esofago, il canale che funge da collegamento tra gola e stomaco.

I diverticoli esofagei sono rari, vengono individuati in meno dell’1% delle radiografie condotte sul tratto gastrointestinale superiore e sono responsabili di meno del 5% dei casi di disfagia (difficoltà a deglutire) (fonte: ClevelandClinic).

La presenza di diverticoli esofagei è spesso asintomatica, anche quando questi sono di grandi dimensioni; nei casi più gravi possono manifestarsi

• disfagia (difficoltà alla deglutizione),
• dolore toracico
• e discinesie esofagee (disturbi del movimento muscolare dell’organo).

La diagnosi viene effettuata prevalentemente attraverso lo studio radiologico con pasto baritato e l’EsofagoGastroDuodenoScopia (EGDS, comunemente nota come gastroscopia), prestando estrema attenzione durante quest’ultima per evitare complicanze.

In genere non è richiesta terapia poiché la condizione tendenzialmente non mette a rischio la vita del paziente, ma è comunque consigliabile seguire uno stile alimentare volto ad evitare cibi grassi, caffè, alcolici e gli alimenti particolarmente acidi.

In casi selezionati, qualora la sintomatologia sia invalidante o esponga a rischi come la polmonite, è necessario ricorrere a trattamenti endoscopici o chirurgici per la risoluzione del diverticolo.

Richiami di anatomia

L’esofago è un tubo fibromuscolare attraverso cui il cibo dalla faringe viene condotto allo stomaco; è lungo circa 23-26 centimetri e possiede uno spessore pari a massimo 25 – 30 millimetri; svolge la funzione di connettore tra i due distretti, ma anche di lubrificatore, agevolando la deglutizione degli alimenti.

La parete esofagea è costituita (dall’interno verso l’esterno) da:

• lume, ossia la cavità attraverso cui passano gli alimenti,
• mucosa, lo strato esterno composto da cellule squamose,
• sottomucosa, composta da tessuti connettivi.

Cause

I diverticoli esofagei si definiscono congeniti quando presenti sin dalla nascita (un’eventualità rara), acquisiti quando si sviluppano nel corso della vita.

I diverticoli acquisiti si distinguono in:

• diverticoli da pulsione, generalmente legati ad un progressiva estroflessione che si forma a livello di un’area di debolezza della parete muscolare esofageo, della mucosa e sottomucosa, per effetto dell’aumento della pressione all’interno dell’organo;
• diverticoli da trazione, ad esempio causati da processi infiammatori che hanno luogo nelle zone adiacenti al lume, come la formazione di cicatrici (aderenze) in seguito ad una broncopolmonite.

In altre parole la tasca si può formare rispettivamente per una forza applicata dall’interno dell’esofago (in forma di pressione), oppure a causa di fenomeni irritativi esterni che esercitano una trazione sulla parete dell’esofago.

Il diverticolo di Zenker è in assoluto il più comune; è un diverticolo da pulsione, che si riscontra più spesso nel sesso maschile, generalmente in uomini di mezza età o anziani. SI forma all’altezza del tratto cervicale.

Si tratta in ogni caso di una condizione rara nella popolazione; tra i fattori di rischio più rilevanti spicca l’acalasia, un disturbo della motilità muscolare esofagea.

Classificazione

I diverticoli esofagei si creano in prossimità del lume e possono essere:

• Congeniti (la protrusione coinvolge tutti gli strati che compongono la parete esofagea);
• Pseudo-diverticoli (spesso acquisiti): la protrusione riguarda esclusivamente mucosa e sottomucosa, i primi strati (dall’interno).
• Propriamente detti, che si dividono a loro volta in:
  • Da pulsione (faringo-esofagei): causati da una debolezza della parete muscolare, a causa di un aumento di pressione all’interno del lume. L’esempio più comune è il diverticolo di Zenker;
  • Da trazione (medio-esofagei): causati da processi infiammatori che forzano la parete esofagea.

Un’ulteriore classificazione può essere condotta sulla base dell’esatta ubicazione dei diverticoli nell’esofago:

• Diverticoli ipofaringei o cervicali o faringo-esofagei (tratto III° superiore)
• Diverticoli parabronchiali o mediotoracici (tratto III° medio)
• Diverticoli epifrenici (tratto III° inferiore)

Sintomi

Solitamente i soggetti con diverticoli esofagei non lamentano alcun disturbo, anche se di grandi dimensioni.

Una minoranza di pazienti invece può avvertire uno o più dei seguenti sintomi:

• Difficoltà durante la deglutizione (disfagia)
• Sensazione di soffocamento durante l’alimentazione
• Soffocamento da ostruzione
• Difficoltà di respirazione (dispnea)
• Discinesie esofagee (alterazioni del movimento)
• Rigurgito con cibo o anche con la propria saliva (soprattutto alla notte e in generale in posizione distesa)
• Tosse
• Perdita di peso
• Dolore toracico
• Dolore all’altezza del collo
• Alitosi
• Rigonfiamento palpabile all’altezza del diverticolo
• Presenza di una sorta di gorgoglio quando l’aria passa attraverso il diverticolo (chiamato segno di Boyce)

Complicazioni

Le complicazioni, seppur rare come le manifestazioni sintomatologiche, possono verificarsi e rappresentare forti difficoltà per il soggetto; quando i sintomi dei diverticoli esofagei peggiorano, ad esempio il paziente potrebbe non essere più in grado di deglutire a causa di un’ostruzione vicino al diverticolo, ma è anche possibile osservare:

• Cibi che si raccolgono a livello dell’esofago ed in grado di favorire l’insorgenza di infezioni
• Esofagiti croniche
• Infiammazioni croniche
• Polmonite ab ingestis
• Perforazione dell’organo.

Sebbene raro, il carcinoma a cellule squamose può svilupparsi nello 0,5% dei pazienti con diverticoli, probabilmente a causa dell’irritazione cronica esercitata dal cibo che vi si raccoglie in modo cronico (a causa della bassissima incidenza non si procede comunque alla correzione chirurgica in assenza di sintomi).

Diagnosi

Il percorso diagnostico per i diverticoli esofagei mira non solo a confermare la presenza della tasca diverticolare, ma anche a identificarne la causa sottostante, spesso legata a disturbi della motilità dell’esofago. Poiché molti casi sono asintomatici, la diagnosi avviene spesso in modo incidentale durante accertamenti per altre patologie.

I protocolli clinici attuali prevedono i seguenti step:

Esofagogramma con pasto baritato

Considerato il “gold standard” per la diagnosi iniziale, questo esame radiologico prevede l’ingestione di un mezzo di contrasto (solfato di bario). Attraverso la fluoroscopia, il medico può osservare in tempo reale il passaggio del liquido e l’eventuale riempimento del diverticolo. È fondamentale per definire con precisione posizione, dimensioni e svuotamento della sacca. Questo test è preferito come primo approccio perché più sicuro dell’endoscopia nel sospetto di diverticolo di Zenker, riducendo il rischio di perforazione accidentale.

Manometria esofagea ad alta risoluzione (HRM)

È un esame essenziale per studiare la funzionalità muscolare dell’esofago. Una sottile sonda dotata di sensori di pressione viene inserita nel lume esofageo per misurare la forza e il coordinamento delle contrazioni. È cruciale per identificare disturbi motori come l’acalasia o l’ipertono dello sfintere esofageo, che sono spesso la causa primaria della formazione dei diverticoli da pulsione.

Esofagogastroduodenoscopia (EGDS)

La gastroscopia permette la visione diretta della mucosa e serve a escludere altre patologie, come tumori o esofagiti. Deve essere eseguita da operatori esperti: il rischio è che lo strumento si inserisca nel diverticolo anziché nel lume esofageo, con il pericolo di perforare la sottile parete della sacca.

Altri esami strumentali

In casi specifici possono essere richiesti:

• TC del torace: utile per valutare i rapporti tra il diverticolo e le strutture circostanti (come i bronchi nei diverticoli da trazione) o per identificare complicanze ascessuali.
• pH-metria delle 24 ore: indicata se si sospetta che la malattia da reflusso gastroesofageo contribuisca alla sintomatologia o alla formazione del diverticolo.

Cura

Il trattamento dei diverticoli esofagei è strettamente personalizzato e dipende dalla gravità dei sintomi, dalle dimensioni della sacca e dallo stato di salute generale del paziente. L’obiettivo primario della terapia è alleviare la disfagia e il rigurgito, prevenendo al contempo complicanze gravi come la polmonite ab ingestis.

Le opzioni terapeutiche comprendono:

Osservazione e gestione conservativa

Per i pazienti con diverticoli piccoli e privi di sintomi non è necessario alcun intervento attivo. In questi casi si opta per un monitoraggio nel tempo (“watchful waiting”), associato a consigli dietetici per facilitare il transito del cibo.

Trattamenti endoscopici mininvasivi

Rappresentano oggi la prima scelta per molti pazienti, specialmente per il diverticolo di Zenker.

• Diverticolotomia endoscopica (Stapling o Laser): si accede tramite la bocca per “abbattere” il setto che separa il diverticolo dal lume esofageo, creando un’unica cavità e permettendo al cibo di defluire correttamente.
• Z-POEM (Zenker Per-Oral Endoscopic Myotomy): è una tecnica d’avanguardia che permette di eseguire una miotomia (incisione del muscolo) molto precisa attraverso un tunnel sottomucoso creato endoscopicamente. Offre tempi di recupero rapidissimi e un’ottima efficacia clinica.

Approccio chirurgico tradizionale

Riservato ai casi più complessi o quando l’approccio endoscopico non è percorribile.

• Diverticolectomia: consiste nella rimozione chirurgica completa della sacca. Viene quasi sempre associata alla miotomia (sezione del muscolo ipertonico) per eliminare la causa della pressione che ha generato il diverticolo, riducendo drasticamente il rischio di recidiva.
• Diverticolopessia: la sacca non viene rimossa ma “appesa” in una posizione che ne faciliti lo svuotamento spontaneo.

Gestione dello stile di vita e alimentazione

Il supporto comportamentale è fondamentale sia per chi non si opera, sia per ottimizzare i risultati post-intervento. Le raccomandazioni principali includono:

• Masticazione accurata: frammentare il cibo il più possibile riduce il rischio di ristagno nel diverticolo.
• Postura durante i pasti: mangiare seduti con la schiena ben eretta e rimanere in posizione verticale per almeno 30-60 minuti dopo il pasto.
• Idratazione: bere acqua durante e dopo i pasti aiuta a “lavare” la sacca diverticolare dai residui alimentari.
• Modifiche dietetiche: limitare i cibi molto fibrosi o duri (come croste di pane o carne fibrosa) se la disfagia è presente. In caso di reflusso associato, seguire una dieta specifica evitando alcol, caffeina e cibi eccessivamente grassi che rallentano lo svuotamento gastrico.

Fonti e bibliografia

• Achkar, E. (2008). Esophageal diverticula. Gastroenterology & hepatology, 4(10), 691.