Diverticolo di Zenker: cause, sintomi e cura

Cos’è il diverticolo di Zenker?

Il diverticolo di Zenker è una condizione rara che colpisce principalmente le persone anziane. Consiste nella formazione di una sacca nella parete posteriore dell’ipofaringe, in corrispondenza del passaggio tra la gola e l’esofago.

Per capire meglio, si può immaginare l’esofago come un tubo che collega la gola allo stomaco. Nel diverticolo di Zenker, il rivestimento interno sporge attraverso un punto debole della parete muscolare, formando una piccola “tasca” nella quale possono ristagnare alimenti, saliva o farmaci.

I sintomi principali includono difficoltà a deglutire, sensazione di cibo bloccato in gola, rigurgito di alimenti non digeriti, tosse ricorrente, alito cattivo e, in alcuni casi, perdita di peso involontaria. Questi disturbi possono svilupparsi gradualmente.

È importante sottolineare che non tutti i diverticoli di Zenker richiedono un trattamento. Quelli scoperti casualmente e privi di sintomi vengono generalmente tenuti sotto osservazione. In presenza di disturbi significativi o complicazioni si può invece ricorrere a procedure endoscopiche o, in casi selezionati, alla chirurgia.

Cause

Le cause esatte del diverticolo di Zenker non sono completamente comprese, ma la sua formazione sembra dipendere soprattutto da un’alterazione dell’apertura dello sfintere esofageo superiore durante la deglutizione:

• Alterato funzionamento del muscolo cricofaringeo: questo muscolo contribuisce a regolare il passaggio del cibo dalla gola all’esofago. Una sua ridotta elasticità o un’apertura non adeguata può aumentare la pressione all’interno della faringe durante la deglutizione.
• Punto debole anatomico: la pressione si concentra in un’area naturalmente più vulnerabile della parete faringea, chiamata triangolo di Killian. Il rivestimento interno può quindi sporgere attraverso la muscolatura e formare il diverticolo.

È importante notare che il diverticolo di Zenker è considerato una condizione acquisita, ovvero si sviluppa nel corso del tempo e non è già presente dalla nascita. Non è stato dimostrato che il reflusso gastroesofageo o una predisposizione genetica ne siano cause dirette.

Fattori di rischio

Il diverticolo di Zenker:

• È più comune nelle persone tra i 70 e i 90 anni.
• Colpisce più frequentemente gli uomini rispetto alle donne.
• È più diffuso in alcune parti del mondo, come il Nord Europa, gli Stati Uniti e il Canada, mentre è raro in paesi come il Giappone e l’Indonesia.

La formazione di questo diverticolo è legata soprattutto a un problema di funzionamento della zona muscolare che controlla il passaggio del cibo dalla gola all’esofago.

Sintomi

Un piccolo diverticolo di Zenker può non causare alcun sintomo. Quando la sacca trattiene cibo, muco, saliva o farmaci, possono comparire disturbi di intensità variabile.

I sintomi possono svilupparsi gradualmente e comprendere:

• Difficoltà a deglutire (disfagia): è il sintomo più frequente. La persona può sentire come se il cibo si bloccasse o passasse con difficoltà attraverso la gola.
• Sensazione di cibo bloccato in gola: può persistere anche dopo aver mangiato.
• Rigurgito di cibo non digerito: il cibo accumulato nel diverticolo può risalire in bocca, talvolta anche a distanza dal pasto e soprattutto quando ci si sdraia o ci si piega in avanti.
• Alito cattivo (alitosi): può essere favorito dal ristagno di residui alimentari.
• Tosse ricorrente: soprattutto durante o dopo i pasti o durante la notte.
• Raucedine: la voce può diventare rauca o cambiare tono.
• Gorgoglio in gola: alcuni pazienti avvertono rumori gorgoglianti provenienti dal collo durante la deglutizione.
• Gonfiore al collo: raramente può comparire un rigonfiamento, talvolta più evidente durante i pasti.

Questi sintomi possono essere dovuti anche ad altre malattie della gola, dell’esofago o del sistema nervoso. Una disfagia nuova o progressiva, il rigurgito frequente, episodi di soffocamento durante i pasti o una perdita di peso involontaria richiedono una valutazione medica.

Complicazioni

La maggior parte dei pazienti con diverticolo di Zenker che riceve un trattamento adeguato ha una buona prognosi. Se i sintomi sono importanti e la condizione non viene trattata, possono verificarsi:

• Perdita di peso involontaria e malnutrizione: la difficoltà a deglutire può ridurre l’assunzione di alimenti e liquidi.
• Aspirazione: cibo, saliva o liquidi possono entrare nelle vie respiratorie, causando soffocamento o polmonite ab ingestis.
• Ostruzione al passaggio degli alimenti: è rara e si osserva soprattutto nei diverticoli di grandi dimensioni.
• Infiammazione, ulcerazione o sanguinamento della sacca: sono complicazioni poco comuni.

Diagnosi

La diagnosi parte dalla descrizione dei sintomi. Il medico chiede da quanto tempo è presente la difficoltà a deglutire, se riguarda cibi solidi, liquidi o entrambi e se compaiono rigurgito di alimenti non digeriti, tosse durante i pasti, infezioni respiratorie, alito cattivo o perdita di peso. È importante riferire anche eventuali malattie neurologiche, precedenti interventi al collo e difficoltà nell’assumere farmaci.

L’esame obiettivo comprende la valutazione di bocca, gola e collo e la ricerca di segni di disidratazione, malnutrizione o problemi respiratori. La sola visita, tuttavia, non è sufficiente per confermare il diverticolo.

Esame radiologico della deglutizione

L’accertamento principale è l’esame radiologico con mezzo di contrasto, generalmente eseguito come esofagogramma con bario e videofluoroscopia. Durante l’esame il paziente ingerisce un liquido visibile ai raggi X, mentre vengono registrate le diverse fasi della deglutizione.

Questo esame permette di confermare la presenza del diverticolo, valutarne forma, dimensioni e posizione e osservare il passaggio del bolo. Può inoltre mostrare ristagno, rigurgito o aspirazione nelle vie respiratorie. Il link sul pasto baritato fornisce informazioni generali sull’impiego del mezzo di contrasto.

Endoscopia e altri accertamenti

La gastroscopia non sostituisce normalmente l’esame radiologico come primo accertamento. Può essere indicata prima del trattamento, quando i sintomi non sono spiegati completamente dalle immagini o quando occorre escludere altre malattie dell’esofago. Deve essere eseguita con particolare cautela da personale esperto, perché lo strumento potrebbe entrare nella sacca invece che nell’esofago, aumentando il rischio di lesioni o perforazione.

La manometria esofagea, che misura le pressioni durante la deglutizione, non è raccomandata di routine. Può essere presa in considerazione soltanto in casi selezionati, per esempio se si sospetta un disturbo della motilità associato.

Gli esami del sangue non diagnosticano il diverticolo. Possono essere richiesti per valutare anemia, stato nutrizionale, infezioni o condizioni che influenzano la sicurezza di una procedura. Se sono presenti problemi respiratori possono essere necessari accertamenti per escludere una polmonite da aspirazione.

Diagnosi differenziale e valutazione specialistica

Il medico deve distinguere il diverticolo di Zenker da tumori o restringimenti della gola e dell’esofago, disturbi neurologici della deglutizione, alterazioni della motilità esofagea e altre cause di disfagia. In presenza di sintomi compatibili è opportuna la valutazione di un gastroenterologo, di un otorinolaringoiatra o di un chirurgo esperto nelle patologie dell’esofago. Una valutazione logopedica della deglutizione può essere utile quando si sospetta anche un problema orofaringeo o un elevato rischio di aspirazione.

Cura

Gli obiettivi del trattamento sono facilitare il passaggio di cibo e liquidi, ridurre il rigurgito e il rischio di aspirazione, mantenere un’alimentazione adeguata e migliorare la qualità di vita. Le opzioni comprendono l’osservazione, alcune misure pratiche per rendere più sicuri i pasti e, nei pazienti sintomatici, procedure che incidono il setto muscolare tra il diverticolo e l’esofago.

La scelta dipende dall’intensità dei disturbi, dalle dimensioni e dalla conformazione del diverticolo, dall’anatomia del collo, dalle condizioni generali, dai precedenti trattamenti e dall’esperienza del centro. L’età avanzata, da sola, non esclude una procedura, ma richiede un’attenta valutazione di fragilità, malattie concomitanti, rischio anestesiologico e obiettivi del paziente.

Osservazione

Un diverticolo scoperto casualmente e privo di sintomi generalmente non richiede un intervento. Non esistono farmaci capaci di eliminare la sacca. Il medico può proporre controlli clinici e indicare di segnalare la comparsa di difficoltà a deglutire, rigurgito, tosse durante i pasti o perdita di peso.

Nei pazienti con sintomi lievi che non possono o non desiderano sottoporsi a una procedura, le misure alimentari possono ridurre il disagio, ma non correggono la causa e non eliminano il rischio di progressione o aspirazione.

Trattamento endoscopico flessibile

Per molti pazienti sintomatici il trattamento endoscopico flessibile rappresenta l’approccio preferito. Attraverso la bocca viene introdotto un endoscopio con cui si divide il setto che separa il diverticolo dal lume dell’esofago, comprendendo il muscolo cricofaringeo. In questo modo la sacca comunica più ampiamente con l’esofago e gli alimenti hanno minori probabilità di ristagnare.

La procedura è meno invasiva della chirurgia aperta e, in genere, comporta una degenza e un recupero più brevi. Può essere utilizzata anche in persone anziane o con limitata mobilità del collo e può essere ripetuta se i sintomi ricompaiono.

I possibili effetti indesiderati comprendono dolore, sanguinamento, infezione, passaggio di aria nei tessuti del collo o del torace e perforazione. Le complicazioni gravi sono poco comuni nei centri esperti, ma possono richiedere antibiotici, digiuno prolungato, drenaggio o un ulteriore intervento. La recidiva dei sintomi è possibile, soprattutto se la divisione del muscolo risulta incompleta.

Miotomia endoscopica con tunnel

La miotomia endoscopica perorale del diverticolo di Zenker, chiamata Z-POEM, prevede la creazione di un piccolo tunnel sotto la mucosa per esporre e sezionare in modo controllato il muscolo responsabile dell’ostacolo. I risultati disponibili indicano un’elevata probabilità di miglioramento dei sintomi, ma il confronto a lungo termine con la settotomia endoscopica tradizionale è ancora in evoluzione.

La Z-POEM è un’opzione disponibile soprattutto nei centri altamente specializzati. Può essere considerata in base all’anatomia del diverticolo, all’esperienza dell’operatore e a eventuali trattamenti precedenti. Presenta rischi simili alle altre procedure endoscopiche, tra cui sanguinamento, infezione, accumulo di aria nei tessuti e perforazione.

Endoscopia rigida

La diverticolotomia con endoscopio rigido viene eseguita attraverso la bocca, generalmente in anestesia generale, utilizzando una suturatrice o altri strumenti per dividere il setto. Può offrire un buon sollievo dei sintomi e un recupero più rapido rispetto alla chirurgia aperta.

Non è adatta a tutti: l’esposizione del diverticolo può essere difficile nelle persone con ridotta apertura della bocca, dentatura fragile, mandibola piccola o limitata estensione del collo. Tra i rischi vi sono lesioni a denti e bocca, sanguinamento, perforazione e recidiva.

Chirurgia aperta

La chirurgia attraverso un’incisione laterale del collo può prevedere la rimozione, la sospensione o l’inversione del diverticolo, associata alla sezione del muscolo cricofaringeo. È riservata soprattutto ai casi in cui il trattamento endoscopico non è tecnicamente possibile, è fallito o non è appropriato per le caratteristiche anatomiche o cliniche del paziente. Può essere presa in considerazione anche quando è necessario esaminare direttamente la parete della sacca.

La chirurgia aperta offre risultati duraturi, ma comporta in genere una degenza e un recupero più lunghi. I rischi includono sanguinamento, infezione, fistola, restringimento dell’esofago, perforazione e lesione del nervo che controlla le corde vocali, con possibile raucedine. La decisione deve quindi essere personalizzata e discussa con un’équipe esperta.

Alimentazione e stile di vita

In attesa della valutazione o quando non è possibile intervenire, può essere utile mangiare lentamente, fare bocconi piccoli, masticare accuratamente e scegliere consistenze facili da deglutire. È preferibile consumare i pasti seduti con il busto eretto e rimanere in posizione verticale per un po’ dopo aver mangiato. La consistenza più sicura non è uguale per tutti: se si tossisce o ci si soffoca durante i pasti, è opportuno richiedere una valutazione della deglutizione invece di modificare autonomamente la dieta.

Chi ha difficoltà ad assumere compresse deve parlarne con il medico o il farmacista. Non tutte le pillole possono essere frantumate o aperte e i farmaci possono rimanere intrappolati nel diverticolo. Questi accorgimenti possono attenuare i sintomi, ma non sostituiscono il trattamento quando sono presenti disfagia importante, aspirazione, perdita di peso o infezioni respiratorie ricorrenti.

Controlli e quando rivolgersi al medico

Dopo una procedura vengono fornite indicazioni specifiche sulla ripresa di liquidi e alimenti. Il follow-up serve a verificare il miglioramento della deglutizione, lo stato nutrizionale e l’eventuale ricomparsa dei sintomi. Se disfagia o rigurgito ritornano, il medico può richiedere un nuovo esame radiologico e valutare la possibilità di ripetere il trattamento.

È necessario rivolgersi al medico in presenza di difficoltà a deglutire in aumento, tosse o soffocamento durante i pasti, rigurgito notturno, febbre, infezioni respiratorie ricorrenti o perdita di peso involontaria. Dopo un trattamento, dolore intenso al collo o al torace, difficoltà respiratoria, febbre, vomito con sangue o incapacità di deglutire la saliva richiedono una valutazione urgente.

Fonti e bibliografia

• Zenker Diverticulum – Zeid Nesheiwat; Catiele Antunes.
• MayoClinic