Malattia infiammatoria pelvica: sintomi, prevenzione, cause e cura

Introduzione

Con l’espressione malattia infiammatoria pelvica (Pelvic Inflammatory Disease, o PID) si indica genericamente un’infezione e infiammazione degli organi superiori dell’apparato genitale femminile.

L’infezione può colpire

• l’utero,
• le tube di Falloppio (le tube che permettono il transito dell’ovulo dall’ovaio all’utero)
• ed altri organi riproduttivi.

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In molti casi la malattia rimane del tutto asintomatica, aumentando così il rischio di andare incontro a danni permanenti; quando presenti, i sintomi più comuni dell’infezione sono:

• dolore addominale o pelvico,
• perdite vaginali e/o sanguinamento vaginale anormale,
• dispareunia.

La PID viene quindi sospettata in qualsiasi giovane donna che presenti dolore al basso ventre e/o pelvico; tra le donne maggiormente a rischio troviamo quelle più esposte al contagio di  malattie sessualmente trasmissibili (MST), per esempio in caso di rapporti sessuali con partner multipli, e quelle che già hanno sofferto di PID in passato. Anche le donne sessualmente attive di età inferiore ai 25 anni sono a rischio perché la cervice (il collo dell’utero) delle adolescenti e delle giovani è maggiormente soggetta alle malattie sessualmente trasmissibili.

Tra gli altri potenziali fattori di rischio troviamo le lavande vaginali, che sarebbe sempre opportuno evitare a meno di prescrizione medica. In alcune donne, anche l’uso della spirale (IUD) come anticoncezionale può provocare la PID. In rari casi la malattia infiammatoria pelvica può essere causata da interventi ginecologici come la legatura delle tube.

Le cicatrici che potrebbero formarsi negli organi genitali interessati dall’infezione, se trascurata, possono provocare

• sterilità,
• gravidanze ectopiche,
• dolore pelvico cronico,
• ascessi (lesioni che contengono pus)
• ed altri gravi problemi.

Negli Stati Uniti, per esempio, la malattia infiammatoria pelvica è la principale causa di sterilità, ma può fortunatamente essere prevenuta.

Secondo il Centro di controllo e di prevenzione delle malattie americano ogni anno negli Stati Uniti più di un milione di donne si rivolge al medico per guarire la malattia infiammatoria pelvica ed è molto probabile che molte altre donne, anche altrettante o più, ne soffrano senza saperlo. Colpisce con maggior frequenza le adolescenti, rispetto alle donne adulte.

Ogni anno più di 100.000 donne diventano sterili e più di 150 muoiono per via della malattia infiammatoria pelvica o delle sue complicazioni.

Cause

La malattia infiammatoria pelvica è causata da specifici batteri che si spostano dalla vagina riuscendo ad infettare le tube, le ovaie e l’utero; può essere causata da diversi tipi di microrganismi, tuttavia i più comuni sono due batteri responsabili di malattie sessualmente trasmissibili particolarmente diffuse,

• gonorrea,
• clamidia.

Dopo l’infezione possono trascorrere da alcuni giorni ad alcuni mesi prima che la malattia infiammatoria pelvica si manifesti.

In rari casi ci si può ammalare anche se non si soffre di alcuna malattia sessualmente trasmessa, ma si tratta di casi non comuni e dovuti alla risalita dei batteri facenti parte della fisiologica flora batterica vaginale.

Fattori di rischio

Sono a maggior rischio di sviluppare la malattia infiammatoria pelvica le donne che:

• hanno contratto in passato una malattia sessualmente trasmessa,
• hanno meno di 25 anni e sono sessualmente attive,
• hanno diversi partner,
• praticano periodicamente lavande vaginali, che possono favorire la risalita dei batteri verso l’utero, le ovaie e le tube provocando l’infezione. Le lavande, inoltre, possono mascherare i sintomi dell’infezione;
• usano la spirale (IUD). Si raccomanda per ridurre il rischio di contrarre la PID di effettuare esami di screening per le principali MST prima di inserire la spirale.

Sintomi

Molte donne che hanno contratto la malattia infiammatoria pelvica purtroppo non se ne accorgono, perché in alcuni casi la patologia rimane asintomatica. Altre donne, al contrario, presentano sintomi tipici, la cui intensità può variare da lieve a grave.

Il sintomo più frequente della malattia infiammatoria pelvica è il dolore nei quadranti addominali inferiori (dolore pelvico, nel basso ventre), talvolta accompagnato da:

• febbre (pari o superiore a 37,5 °C),
• perdite vaginali anche maleodoranti, talvolta con sangue,
• dolore durante i rapporti (dispareunia),
• dolore durante la minzione,
• irregolarità mestruali,
• dolore nel quadrante addominale superiore destro (“mal di stomaco“).

La PID può manifestarsi improvvisamente con forte dolore e febbre, soprattutto quando provocata dalla gonorrea.

Pericoli

Una terapia precoce ed adeguata può contribuire alla prevenzione delle complicazioni della malattia infiammatoria pelvica. Se non viene curata può invece provocare danni permanenti agli organi riproduttivi femminili. I batteri che causano l’infezione possono invadere silenziosamente le tube creando cicatrici in grado di bloccare o rendere più difficile la normale discesa dell’ovulo verso l’utero.

Se le tube sono completamente bloccate dal tessuto cicatriziale gli spermatozoi non possono più raggiungere e fecondare l’ovulo, causando quindi una condizione di sterilità: si può diventare sterili anche se le tube sono solo parzialmente bloccate o lievemente danneggiate. Circa il 20 percento delle donne affette da malattia infiammatoria pelvica non riesce ad avere figli.

Inoltre, se le tube sono parzialmente bloccate o lievemente danneggiate, l’ovulo può rimanere fermo al loro interno anziché scendere verso l’utero. Se l’ovulo fecondato si impianta nelle tube anziché nell’utero, si sviluppa una gravidanza ectopica o tubarica. La gravidanza ectopica può avere come conseguenze

• la lacerazione della tuba, provocando un dolore molto intenso,
• un’emorragia interna
• e persino il decesso della paziente in assenza di assistenza ospedaliera.

Le cicatrici all’interno delle tube o degli altri organi dell’apparato riproduttivo possono infine causare il dolore pelvico cronico (ovvero un dolore che continua per mesi o addirittura per anni). Se nella vita avete sofferto già diverse volte di PID, avete maggiori probabilità di non riuscire ad avere un figlio (20 percento delle donne), di avere una gravidanza ectopica (9 percento) o di soffrire anche di dolore pelvico cronico (18 percento).

Maggiori sono gli episodi di PID, maggiori sono le probabilità di non riuscire ad avere un figlio.

Diagnosi

La diagnosi della malattia infiammatoria pelvica rappresenta spesso una sfida clinica, poiché i sintomi possono essere aspecifici o del tutto assenti. A causa del rischio elevato di danni permanenti alle tube e alla fertilità, l’attuale consenso scientifico suggerisce di mantenere una soglia di sospetto molto bassa: i medici tendono ad avviare il protocollo diagnostico e terapeutico in qualsiasi donna giovane e sessualmente attiva che presenti dolore pelvico inspiegabile.

Valutazione clinica

Il pilastro della diagnosi rimane l’esame obiettivo ginecologico. Secondo i protocolli clinici più recenti, la presenza di anche uno solo dei seguenti criteri minimi durante la visita giustifica l’inizio della terapia empirica:

• Dolore alla mobilizzazione della cervice (segno del “frenulo”).
• Dolore alla palpazione dell’utero.
• Dolore in corrispondenza degli annessi (ovaie e tube).

Durante la visita, il medico valuterà inoltre la presenza di febbre e la natura delle secrezioni vaginali, ricercando eventuali segni di infiammazione del collo dell’utero.

Test di laboratorio e biomarcatori

Per confermare il sospetto e identificare l’agente responsabile, vengono impiegati diversi test:

• Test NAAT (Nucleic Acid Amplification Test): rappresentano lo standard per la ricerca di Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae e, sempre più frequentemente, di Mycoplasma genitalium su tamponi vaginali o cervicali.
• Esami del sangue: l’aumento della Proteina C-Reattiva (PCR) e della velocità di eritrosedimentazione (VES) supporta la diagnosi di un processo infiammatorio in corso.
• Esame microscopico: l’analisi a fresco del fluido vaginale può rivelare un numero elevato di globuli bianchi (leucorrea), la cui assenza rende la diagnosi di PID molto improbabile.
• Screening completo: è fondamentale eseguire test per escludere altre patologie, come le infezioni dell’apparato urinario, la sifilide e l’HIV. Viene sempre eseguito un test di gravidanza per escludere una gravidanza ectopica.

Imaging e procedure avanzate

Se il quadro clinico è incerto o se si sospettano complicazioni, il medico può richiedere:

• Ecografia transvaginale o pelvica: è l’esame di primo livello per visualizzare tube ispessite o ascessi tubo-ovarici.
• Risonanza Magnetica (RM): offre una precisione superiore nel rilevare l’infiammazione delle tube e altri segni precoci di PID.
• Laparoscopia: è considerata lo standard di riferimento per la certezza diagnostica, poiché permette la visualizzazione diretta degli organi pelvici. Tuttavia, essendo una procedura invasiva, viene riservata ai casi in cui la diagnosi rimane dubbia o quando la paziente non risponde alla terapia antibiotica iniziale.

Cura e terapia

L’obiettivo primario del trattamento della PID è l’eradicazione completa dell’infezione per prevenire complicazioni a lungo termine, come l’infertilità e il dolore pelvico cronico. Poiché spesso l’infezione è causata da più microrganismi contemporaneamente (infezione polimicrobica), la terapia d’elezione prevede l’uso combinato di diversi antibiotici.

Protocolli antibiotici

La terapia deve essere iniziata il più precocemente possibile, spesso ancor prima di ricevere i risultati definitivi dei tamponi. Il regime terapeutico standard per le pazienti che non richiedono ricovero include generalmente:

• Una singola dose di antibiotico per via intramuscolare (solitamente una cefalosporina come il ceftriaxone) per coprire il gonococco.
• Un ciclo di 14 giorni di antibiotici per via orale (tipicamente doxiciclina) per trattare la clamidia.
• L’aggiunta di metronidazolo per via orale per 14 giorni, oggi fortemente raccomandato per garantire la copertura dei batteri anaerobi e ridurre il rischio di ascessi.

È cruciale che la paziente completi l’intero ciclo di 14 giorni, anche se i sintomi migliorano significativamente dopo le prime dosi. L’interruzione prematura aumenta il rischio di recidive e di sviluppo di resistenze batteriche.

Criteri per il ricovero ospedaliero

In alcune situazioni, la gestione domiciliare non è sicura o sufficiente. Il ricovero è indicato se:

• La diagnosi non può escludere emergenze chirurgiche (come l’appendicite).
• La paziente è in stato di gravidanza.
• I sintomi sono gravi (febbre alta, nausea forte, vomito).
• Si sospetta la presenza di un ascesso tubo-ovarico.
• La terapia orale non è stata tollerata o non ha prodotto miglioramenti entro 48-72 ore.
• La paziente è immunodepressa.

In ambito ospedaliero, gli antibiotici vengono somministrati per via endovenosa fino a miglioramento clinico, per poi passare alla terapia orale una volta dimesse. L’intervento chirurgico è oggi raramente necessario e viene riservato ai casi di rottura di un ascesso o quando le formazioni ascessuali non rispondono al drenaggio guidato dall’imaging o ai soli farmaci.

Stile di vita e gestione del partner

Il successo della cura dipende anche da comportamenti rigorosi durante il periodo di guarigione:

• Astinenza sessuale: è fondamentale astenersi da ogni tipo di rapporto fino al completamento della terapia e fino a quando sia la paziente che il partner hanno terminato il trattamento e non presentano più sintomi.
• Trattamento del partner: tutti i partner sessuali dei 60 giorni precedenti l’esordio dei sintomi devono essere valutati e trattati farmacologicamente, anche se non presentano alcun disturbo. Questo è l’unico modo per evitare l’effetto “ping-pong” (re-infezione immediata).
• Riposo e idratazione: durante la fase acuta, il riposo aiuta il sistema immunitario a combattere l’infezione più efficacemente.

Prevenzione

Nella maggior parte dei casi la malattia infiammatoria pelvica è causata da una malattia sessualmente trasmissibile che non è stata curata, quindi è possibile prevenire la PID prevenendo le malattie sessualmente trasmesse.

1. L’unico modo sicuro è ovviamente l’astinenza.
2. Limitate i rapporti ad un unico partner sano.
3. Usate il preservativo in tutti i rapporti, siano essi vaginali, anali o orali. Leggete e seguite attentamente le istruzioni riportate sulla confezione. Se usato correttamente, il preservativo può diminuire le probabilità di contrarre le malattie sessualmente trasmesse.
4. Non praticate lavande vaginali se non prescritte dal medico. Le lavande rimuovono alcuni dei normali batteri presenti nella vagina, proprio quelli che vi proteggono dalle infezioni. Senza questa difesa, è più facile contrarre una malattia a trasmissione sessuale.
5. Se siete sessualmente attive chiedete al medico l’impegnativa per gli esami di controllo delle malattie più comuni. Se diagnosticate precocemente sono più facili da curare.
6. Documentatevi sui sintomi più frequenti delle malattie sessualmente trasmesse. Se sospettate di aver contratto una di queste patologie andate immediatamente dal medico.

Fonti e bibliografia

• WomensHealth.gov
• Pelvic Inflammatory Disease (PID), Lindsey K. Jennings; Diann M. Krywko.