Adenomiosi uterina: sintomi, cause, pericoli e cure

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Introduzione

L’adenomiosi è una condizione che si verifica quando il tessuto che normalmente riveste l’utero (endometrio) cresce all’interno della parete muscolare dell’organo (miometrio), anziché semplicemente rivestirlo; poiché per sua stessa natura l’endometrio risponde in modo molto diretto ai cambiamenti dei livelli ormonali in circolo (tra ispessimento, degradazione ed infine sanguinamento, nelle tre fasi del ciclo mestruale) questa infiltrazione nel muscolo può causare sintomi anche severi, in termini di dolore e durata della mestruazione.

Le cause alla base del disturbo non sono ancora chiare, mentre quasi tutti i casi si risolvono a seguito dell’entrata in menopausa.

Le terapie durante l’età fertile consistono in genere di cure ormonali, in alternativa alla più invasiva rimozione dell’utero (isteroscopia).

Cause

Le pareti dell’utero sono formate da tre strati sovrapposti:

  • Strato più interno (endometrio), che si inspessisce durante il ciclo mestruale in preparazione dell’impianto dell’embrione e che, in assenza di questo, va poi incontro a sfaldamento (sangue e coaguli della mestruazione)
  • Strato muscolare (miometrio), uno spesso strato muscolare che contiene la maggior parte dei vasi sanguigni e dei nervi dell’organo
  • Rivestimento peritoneale (perimetrio), un tessuto connettivo che consente lo scorrimento dell’organo senza frizioni rispetto agli organi addominali circostanti.

Nelle donne affette da adenomiosi si osserva la presenza di tessuto endometriale in maniera diffuso nello strato muscolare; la risposta agli ormoni sessuali circolanti di questi infiltrati e la causa dei sintomi della condizione.

Adenomiosi

Shutterstock/Vectoressa

Sebbene questi aspetti siano quindi estremamente chiari (tecnicamente si può dire che l’istologia della condizione risulti quindi perfettamente conosciuta), le cause sono ancora oggetto di studio, con alcune teorie proposte negli anni:

  • L’ipotesi più condivisa prevede che l’adenomiosi sia il risultato dell’invasione di cellule endometriali nello strato muscolare, ad esempio in conseguenza di incisioni uterine per interventi chirurgici come aborti (dilatazione e raschiamento) e parti cesarei.
  • Una seconda teoria propone un meccanismo embriologico per cui le cellule staminali pluripotenti subiscono una differenziazione inappropriata, verso tessuto endometriale al di fuori del corretto distretto (ectopico).
  • Altri ricercatori sospettano che il tessuto endometriale si depositi nel muscolo uterino fin dal processo di sviluppo dell’organo durante la gravidanza.
  • Un’altra ipotesi è infine legata al parto e, più in particolare, all’infiammazione del rivestimento uterino durante il periodo postpartum, che potrebbe fungere da innesco per l’insorgenza di difetti nel confine di separazione tra i due tessuti.

Non esistono stime accurate sulla diffusione della condizione, che è stata scarsamente diagnosticata fino a pochi anni fa (e che tuttora potrebbe essere sottostimata a causa della ritrosia a rivolgersi al ginecologo per disturbi di questa natura). Si ipotizza che possa interessare fino al 20%-35% delle donne in età fertile; classicamente, è descritta come una malattia tipica di

  • donne multipare (più di un parto alle spalle)
  • in età fertile
  • tra i 30 ed i 40 anni,

anche se probabilmente si tratta di valutazioni fortemente influenzate da un bias di selezione (donne sottoposte a isterectomia).

Fattori di rischio

Tra i fattori di rischio noti per favorire l’insorgenza della malattia figurano sostanzialmente tutte le condizioni in grado di aumentare l’esposizione agli estrogeni:

e precedenti interventi chirurgici uterini.

Endometriosi o adenomiosi?

Benché talora venga indicata con il termine endometriosi interna, l’adenomiosi non dev’essere confusa con l’endometriosi propriamente detta, che consiste invece nella presenza di tessuto endometriale non all’interno, ma al di fuori dell’utero (finanche in organi separati, come nel caso di endometriosi intestinale).

Queste due condizioni patologiche, che sono quindi separate e distinte, possono certamente coesistere, ma questo si verifica in circa il 10% delle pazienti.

Sintomi

La diagnosi clinica (basata cioè solo sull’osservazione dei sintomi) di adenomiosi è particolarmente difficile, perché condivide il quadro con numerose altre condizioni ginecologiche; i disturbi caratteristici sono infatti

  • emorragie mestruali,
  • mestruazioni dolorose.

Altre manifestazioni meno comuni comprendono dolore pelvico cronico e dolore durante i rapporti sessuali (dispareunia).

La presenza anomala di tessuto endometriale all’interno degli strati più profondi dell’utero induce lo sviluppo di sintomi attraverso diversi meccanismi:

  • l’endometrio è responsabile della produzione di sostanze infiammatorie (prostaglandine) che guidano in questo modo le contrazioni delle mestruazioni e giocano un ruolo di primo piano in termini di dolore percepito; una presenza aumentata ed irregolare di cellule in grado di produrre queste sostanze non può quindi che aumentare infiammazione e dolore (dismenorrea);
  • l’eccessivo sanguinamento mestruale (menorragia) si ritiene che sia invece il prodotto della maggior concentrazione di molecole di segnalazione cellulare come eicosanoidi, estrogeni e nuovamente prostaglandine, a causa di
    • aumento della superficie endometriale,
    • aumento della vascolarizzazione,
    • contrazioni uterine anormali.

L’utero potrebbe infine aumentare di dimensioni, inducendo anche senso di tensione o franco dolore addominale.

Vale infine la pena notare che si stima che circa una paziente su 3 sia totalmente asintomatica, ovvero affetta da adenomiosi ma senza sintomi evidenti (la diagnosi può avvenire ad esempio in caso di isterectomia eseguita per altre ragioni).

Complicazioni

Sebbene l’infertilità sia spesso considerata una potenziale complicazione dell’adenomiosi, in realtà la ricerca non ha ancora dimostrato una relazione certa che, se presente, appare comunque limitata in termini di diffusione.

Una complicazione molto più comune è invece lo sviluppo di anemia (carenza di emoglobina), dovuta alle abbondanti perdite di sangue durante il flusso mestruale, che può portare a:

È infine evidente, anche se spesso trascurata, la pesante influenza che la malattia può avere in termini di impatto sul quotidiano, su aspetti sociali, familiari, di coppia, …

Diagnosi

Il primo passo dell’iter diagnostico, dopo aver raccolto la descrizione dei sintomi e la storia clinica della paziente, è ovviamente la visita ginecologica, che in alcuni casi consente allo specialista di percepire una una consistenza anomala dell’utero alla palpazione.

In caso di sospetta adenomiosi è possibile che si ricorra ad esami del sangue  allo scopo di definire meglio il quadro (ad esempio confermando la possibile presenza di anemia, conseguenza delle mestruazioni eccessivamente abbondanti), ma non esistono veri marcatori che possano confermare la diagnosi.

Sono al contrario gli esami di imaging a consentire la diagnosi di certezza; se in passato l’esame di riferimento era la risonanza magnetica, evidenze più recenti hanno dimostrato che è la più economica e diffusa ecografia transvaginale a rappresentare l’approccio ideale, in quanto dotata di eccellente sensibilità e specificità, sufficiente nella maggior parte dei casi.

A complicare la situazione non si dimentichi il fatto che L’adenomiosi spesso coesiste con altre entità all’interno della diagnosi differenziale, più comunemente leiomioma (50%), endometriosi (11%) e polipi endometriali (7%).

Cura

L’unica terapia definitiva e risolutiva per i sintomi dell’adenomiosi è l’isterectomia, ovvero la rimozione chirurgica dell’utero; alla luce dell’invasività di questo approccio appare chiaro che:

  • quando possibile vengano preferiti approcci più conservativi,
  • nella scelta della terapia ideale per una specifica paziente un fattore chiave è rappresentato dal suo desiderio di fertilità futura (ed indirettamente quindi l’età),
  • nella maggior parte delle donne si assiste ad una completa regressione dei sintomi con il superamento della menopausa.

Terapie farmacologiche

I farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS, ovvero i classici antinfiammatori) rappresentano l’opzione più comune, soprattutto alla luce del fatto che il loro meccanismo d’azione consiste nell’interruzione delle reazioni chimiche che riguardano le prostaglandine (vide supra).

Sono poi disponibili varie terapie ormonali che comprendono tra l’altro:

  • pillola contraccettiva orale,
  • spirale ormonale,
  • danazolo (usato in passato anche per trattare l’endometriosi, ha proprietà androgeniche ed è in grado di sopprimere la funzionalità ovarica),
  • inibitori dell’aromatasi (farmaci, spesso usati come antitumorali, che inibiscono un passaggio chiave della trasformazione di androgeni in estrogeni).

Tutte queste terapie mirano a ridurre gli effetti degli estrogeni, gli ormoni responsabile della proliferazione endometriale.

L’acido tranexamico è infine un farmaco non ormonale che consente di limitare le emorragie durante le mestruazioni, che si configura quindi come utile non solo in termini miglioramento della qualità di vita della paziente, ma anche come prevenzione attiva dell’anemia.

Terapie chirurgiche

Esistono diverse procedure radiologiche interventistiche che rappresentano utili alternative per le pazienti che non rispondano adeguatamente alla terapia farmacologica, ma che vogliano comunque mantenere intatta la propria fertilità (anche se va detto che non è purtroppo garantito con certezza), come ad esempio la termoablazione guidata da risonanza magnetica/ecografia e l’embolizzazione delle arterie uterine.

Miomectomia (approccio usato anche per i fibromi uterini) ed isterectomia parziale sono opzioni più invasive che provano comunque a preservare la fertilità, ma al costo di possibili recidive e con un aumento del rischio di rottura uterina, rottura prematura delle membrane, travaglio prematuro ed aborto spontaneo.

L’isterectomia rimane quindi la cura definitiva per l’adenomiosi.

Fonti e bibliografia

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