Introduzione
L’adenomiosi è una condizione in cui tessuto simile a quello che normalmente riveste l’utero, chiamato endometrio, è presente all’interno della parete muscolare dell’organo, il miometrio. Poiché questo tessuto risponde agli ormoni del ciclo mestruale, la sua presenza nel muscolo uterino può causare dolore e mestruazioni abbondanti o prolungate.
Le cause alla base del disturbo non sono ancora del tutto chiare. I sintomi tendono spesso a migliorare dopo la menopausa, quando diminuisce la produzione di estrogeni, ma ogni caso deve essere valutato individualmente.
Durante l’età fertile il trattamento viene scelto in base ai sintomi, all’età, alle condizioni di salute e al desiderio di gravidanza. Le opzioni comprendono farmaci non ormonali, terapie ormonali e, nei casi selezionati, procedure interventistiche o chirurgiche. La rimozione dell’utero, chiamata isterectomia, è riservata soprattutto alle pazienti con sintomi importanti che non desiderano future gravidanze e non hanno ottenuto un beneficio sufficiente dalle cure conservative.
Cause
Le pareti dell’utero sono formate da tre strati sovrapposti:
- Strato più interno, o endometrio, che si inspessisce durante il ciclo mestruale in preparazione dell’impianto dell’embrione e che, in assenza di questo, va poi incontro a sfaldamento.
- Strato muscolare, o miometrio, uno spesso strato che contiene gran parte dei vasi sanguigni e dei nervi dell’organo.
- Rivestimento peritoneale, o perimetrio, un tessuto che consente lo scorrimento dell’organo rispetto alle strutture addominali circostanti.
Nelle donne affette da adenomiosi si osserva la presenza di ghiandole e stroma simili a quelli endometriali nello strato muscolare, con una distribuzione che può essere diffusa oppure circoscritta. La risposta agli ormoni sessuali e i processi infiammatori associati contribuiscono allo sviluppo dei sintomi.
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Sebbene le caratteristiche del tessuto siano ben conosciute, le cause sono ancora oggetto di studio. Le principali ipotesi proposte comprendono:
- la penetrazione di cellule dell’endometrio nel miometrio attraverso alterazioni della zona di confine tra i due tessuti, che possono essere favorite da gravidanze, parto o precedenti procedure uterine, come aborti chirurgici e parti cesarei;
- la trasformazione anomala di cellule staminali o progenitrici presenti nel miometrio;
- la presenza, fin dallo sviluppo embrionale, di cellule capaci di dare origine a tessuto simile all’endometrio in una sede non corretta;
- processi di infiammazione e riparazione dei tessuti successivi alla gravidanza e al parto.
Non esistono stime precise sulla diffusione della condizione. I dati variano molto in base alla popolazione studiata e ai criteri diagnostici utilizzati. In passato l’adenomiosi veniva riconosciuta soprattutto dopo l’isterectomia e appariva quindi più comune nelle donne tra i 30 e i 50 anni e con precedenti gravidanze. Grazie al miglioramento delle tecniche di imaging, viene oggi identificata anche in donne più giovani e senza figli.
Fattori di rischio
Tra i fattori associati a una maggiore probabilità di adenomiosi figurano:
- menarca precoce, cioè comparsa della prima mestruazione in giovane età;
- cicli mestruali brevi;
- precedenti gravidanze e parti;
- indice di massa corporea elevato, quindi sovrappeso od obesità;
- assunzione di tamoxifene, farmaco utilizzato nel trattamento di alcune forme di tumore al seno;
- precedenti interventi o procedure chirurgiche sull’utero.
Queste associazioni non dimostrano necessariamente un rapporto diretto di causa ed effetto e l’adenomiosi può comparire anche in assenza di fattori di rischio riconoscibili.
Endometriosi o adenomiosi?
Benché talora venga indicata con il termine endometriosi interna, l’adenomiosi non deve essere confusa con l’endometriosi propriamente detta, che consiste invece nella presenza di tessuto simile all’endometrio al di fuori dell’utero, anche a carico di altri organi, come nel caso dell’endometriosi intestinale.
Le due condizioni sono separate e distinte, ma possono coesistere. La frequenza con cui questo accade varia notevolmente in base alla popolazione studiata e al metodo utilizzato per formulare la diagnosi.
Sintomi
I sintomi da soli non sono sufficienti per riconoscere l’adenomiosi, perché possono essere causati anche da numerose altre condizioni ginecologiche. I disturbi più caratteristici sono:
- mestruazioni molto abbondanti o prolungate;
- mestruazioni dolorose.
Altre manifestazioni comprendono dolore pelvico cronico e dolore durante i rapporti sessuali, o dispareunia.
La presenza anomala di tessuto simile all’endometrio all’interno degli strati più profondi dell’utero può contribuire allo sviluppo dei sintomi attraverso diversi meccanismi:
- la produzione di sostanze infiammatorie, tra cui le prostaglandine, può favorire contrazioni uterine più dolorose e contribuire alla dismenorrea;
- l’aumento della vascolarizzazione, le alterazioni della contrattilità uterina e la modificazione della zona di confine tra endometrio e miometrio possono contribuire al sanguinamento mestruale abbondante, o menorragia.
L’utero può infine aumentare di dimensioni, provocando un senso di peso, tensione o vero e proprio dolore addominale.
Una parte delle pazienti è totalmente asintomatica. In questi casi l’adenomiosi può essere scoperta casualmente durante un’ecografia, una risonanza magnetica o l’esame dell’utero rimosso per altre ragioni.
Complicazioni
Le evidenze disponibili suggeriscono che l’adenomiosi possa essere associata a una riduzione della fertilità e, in caso di gravidanza, a un aumento del rischio di aborto spontaneo, parto prematuro e alcune complicazioni ostetriche. L’entità del rischio varia però da persona a persona ed è difficile separare l’effetto dell’adenomiosi da quello dell’età, dell’endometriosi o di altre condizioni concomitanti.
Una complicazione comune è lo sviluppo di anemia, cioè una riduzione dell’emoglobina, dovuta alle abbondanti perdite di sangue durante il flusso mestruale. Può causare:
È infine rilevante, anche se spesso trascurata, l’influenza che la malattia può avere sulla qualità di vita e sugli aspetti sociali, familiari, lavorativi e di coppia.
Diagnosi
La diagnosi si basa sull’insieme di sintomi, visita ginecologica ed esami di imaging. È importante descrivere al medico la durata e l’intensità delle mestruazioni, il dolore, eventuali sanguinamenti tra un ciclo e l’altro, i farmaci assunti, le precedenti gravidanze o procedure uterine e l’eventuale desiderio di avere figli.
Durante la visita ginecologica l’utero può apparire aumentato di volume, sensibile o di forma più tondeggiante. Un esame obiettivo normale non esclude tuttavia la malattia, soprattutto quando le lesioni sono piccole o focali.
Ecografia e risonanza magnetica
L’ecografia transvaginale eseguita da un operatore esperto è normalmente l’esame di prima scelta. Permette di cercare segni diretti e indiretti di adenomiosi, di distinguere per quanto possibile le forme diffuse da quelle focali e di valutare contemporaneamente fibromi, polipi ovarici o segni di endometriosi. Se l’ecografia transvaginale non è indicata o non viene accettata dalla paziente, può essere utilizzata l’ecografia transaddominale, che offre però in genere immagini meno dettagliate.
La risonanza magnetica pelvica non è necessaria in tutti i casi. Viene impiegata soprattutto quando l’ecografia non è conclusiva, quando è difficile distinguere l’adenomiosi dai fibromi o da altre alterazioni del miometrio e quando occorre definire meglio l’estensione della malattia prima di una procedura interventistica o chirurgica.
Nessuno dei due esami è infallibile. L’accuratezza dipende dall’esperienza dell’operatore, dalla qualità delle immagini, dal tipo di adenomiosi e dalla presenza di altre malattie. Un esame negativo non esclude sempre la condizione se i sintomi rimangono fortemente suggestivi.
Esami del sangue e altri accertamenti
Non esistono esami del sangue o biomarcatori capaci di confermare l’adenomiosi. In presenza di mestruazioni abbondanti viene in genere richiesto un emocromo per verificare la presenza di anemia. La ferritina e altri esami del metabolismo del ferro possono essere utili se si sospetta una carenza. Test di gravidanza, esami della tiroide o della coagulazione vengono prescritti solo quando indicati dalla storia clinica e dalle caratteristiche del sanguinamento.
Il prelievo di tessuto dall’endometrio non permette di diagnosticare l’adenomiosi, perché la malattia si trova nel muscolo uterino. Una biopsia endometriale può tuttavia essere necessaria, in casi selezionati, per escludere iperplasia o tumore dell’endometrio, per esempio in presenza di sanguinamenti anomali persistenti, fattori di rischio specifici o perdite comparse dopo la menopausa.
La conferma istologica, ottenuta esaminando il miometrio al microscopio, è possibile soprattutto dopo un’isterectomia. Non è però necessario rimuovere l’utero soltanto per confermare la diagnosi: nella pratica clinica sintomi e imaging sono generalmente sufficienti per iniziare un trattamento appropriato.
Diagnosi differenziale
Il medico deve distinguere l’adenomiosi da altre possibili cause di dolore o sanguinamento, tra cui fibromi uterini, endometriosi, polipi endometriali, alterazioni dell’ovulazione, disturbi della coagulazione, infezioni pelviche e, meno frequentemente, lesioni precancerose o tumorali. Più condizioni possono essere presenti contemporaneamente.
È opportuno rivolgersi a un ginecologo se il dolore interferisce con le attività quotidiane, le perdite sono molto abbondanti, compare anemia, gli esami non sono conclusivi oppure si sta cercando una gravidanza. Un sanguinamento dopo la menopausa richiede sempre una valutazione medica.
Cura
Gli obiettivi del trattamento sono ridurre il dolore e il sanguinamento, correggere l’eventuale anemia, migliorare la qualità di vita e tenere conto del desiderio di gravidanza. Non esiste una terapia conservativa adatta a tutte le pazienti: la scelta dipende dai sintomi prevalenti, dall’estensione della malattia, dall’età, dalle controindicazioni ai farmaci e dalla presenza di endometriosi, fibromi o altre condizioni.
Se l’adenomiosi non causa sintomi, può non essere necessario alcun trattamento. Sono sufficienti controlli concordati con il ginecologo, rivolgendosi nuovamente al medico se compaiono dolore o sanguinamenti anomali.
Farmaci non ormonali
I farmaci antinfiammatori non steroidei, o FANS, possono ridurre i crampi e il dolore mestruale. Sono più efficaci se assunti all’inizio dei sintomi o, su indicazione medica, poco prima dell’arrivo previsto delle mestruazioni. Non modificano la malattia e hanno un effetto limitato sulla quantità di sangue perso.
I FANS possono causare disturbi gastrici, ulcere, sanguinamenti e problemi renali. Devono essere utilizzati con particolare cautela in caso di malattie gastrointestinali o renali, terapia anticoagulante, allergia a questi farmaci o alcune forme di asma. Non è consigliabile associare più antinfiammatori senza indicazione medica.
L’acido tranexamico è un farmaco non ormonale che può diminuire il sanguinamento quando viene assunto nei giorni di flusso più abbondante. Non agisce in modo significativo sul dolore e non cura l’adenomiosi. Deve essere prescritto con cautela nelle persone con precedenti trombosi, elevato rischio tromboembolico o malattie renali.
Se gli esami confermano una carenza di ferro, il medico può consigliare un integratore orale o, nei casi più importanti o non responsivi, ferro per via endovenosa. La causa delle perdite deve comunque essere trattata.
Terapie ormonali
Le terapie ormonali riducono o sospendono le mestruazioni e possono controllare sia il dolore sia il sanguinamento. Non eliminano definitivamente l’adenomiosi e i sintomi possono ripresentarsi dopo la sospensione.
Il sistema intrauterino medicato al levonorgestrel, comunemente chiamato spirale ormonale, è spesso una delle prime opzioni nelle pazienti con mestruazioni abbondanti che non cercano una gravidanza immediata. Può ridurre progressivamente flusso, dolore e rischio di anemia, ma nei primi mesi sono frequenti perdite irregolari. In presenza di un utero molto aumentato di volume o di una cavità deformata può essere più difficile inserirlo e può aumentare il rischio di espulsione.
Tra le alternative figurano la pillola contraccettiva orale combinata, assunta ciclicamente o in modo continuativo, e i progestinici, tra cui il dienogest. Possono ridurre le mestruazioni e il dolore, ma provocare spotting, tensione mammaria, mal di testa, alterazioni dell’umore o altri effetti indesiderati. Alcuni di questi impieghi possono essere al di fuori delle indicazioni specificamente autorizzate per l’adenomiosi e devono essere discussi con il ginecologo.
I contraccettivi contenenti estrogeni non sono adatti a tutte le pazienti, in particolare in presenza di precedenti trombosi, emicrania con aura, alcune malattie cardiovascolari o fumo dopo i 35 anni. La scelta deve quindi essere preceduta da una valutazione individuale dei rischi.
Gli analoghi del GnRH possono ridurre temporaneamente il volume uterino e i sintomi inducendo una condizione simile alla menopausa. Sono riservati soprattutto a forme severe, casi che non rispondono alle opzioni più semplici o alla preparazione di procedure selezionate. Vampate, secchezza vaginale, disturbi dell’umore e perdita di massa ossea ne limitano la durata; quando opportuno, vengono associati a una terapia ormonale a basso dosaggio per ridurre questi effetti.
Antagonisti del GnRH, inibitori dell’aromatasi e danazolo non rappresentano trattamenti di routine per l’adenomiosi. Le evidenze sono più limitate e gli effetti indesiderati possono essere rilevanti; il loro eventuale impiego è riservato a centri specialistici e casi selezionati.
Trattamento e ricerca di una gravidanza
Le terapie ormonali sopprimono l’ovulazione o le mestruazioni e non sono compatibili con la ricerca immediata di una gravidanza. Chi desidera concepire dovrebbe parlarne fin dall’inizio con il ginecologo, evitando di sospendere o iniziare farmaci autonomamente.
In presenza di difficoltà di concepimento è indicata una valutazione presso un centro di medicina della riproduzione, perché devono essere considerati anche età, riserva ovarica, pervietà delle tube, qualità del liquido seminale ed eventuale endometriosi. Non esiste un protocollo valido per tutte le pazienti e i benefici dei diversi pretrattamenti farmacologici prima della procreazione medicalmente assistita non sono ancora definiti con certezza.
Procedure interventistiche e chirurgiche
Se i farmaci non controllano adeguatamente i sintomi, oppure non possono essere assunti, possono essere valutate procedure che preservano l’utero. Conservare l’utero non significa tuttavia garantire la fertilità e ogni opzione deve essere discussa con un centro esperto.
L’embolizzazione delle arterie uterine riduce l’afflusso di sangue al tessuto malato e può migliorare sanguinamento e dolore. È presa in considerazione soprattutto nelle pazienti che non desiderano future gravidanze e vogliono evitare l’isterectomia. Dopo la procedura sono comuni dolore e febbre transitori; sono inoltre possibili infezioni, mancata risposta, recidiva dei sintomi e necessità di ulteriori interventi. Gli effetti sulla fertilità e sulle gravidanze successive non sono definiti con sufficiente certezza.
Tecniche di ablazione termica guidate dall’ecografia o dalla risonanza magnetica possono offrire sollievo in casi selezionati, ma non sono disponibili in tutti i centri. Le informazioni sulla durata del beneficio, sulle recidive e sulla sicurezza di una successiva gravidanza sono ancora limitate. Non devono essere presentate come equivalenti a un trattamento definitivo.
L’ablazione dell’endometrio distrugge il rivestimento interno dell’utero e non deve essere eseguita se si desiderano gravidanze future. Poiché l’adenomiosi interessa il miometrio, può risultare meno efficace nelle forme profonde e non elimina il rischio di dolore persistente o di ulteriori interventi.
L’adenomiomectomia consiste nell’asportazione delle aree di adenomiosi preservando l’utero. Viene valutata soprattutto nelle forme focali, in pazienti attentamente selezionate e presso centri con esperienza specifica. A differenza dei fibromi uterini, l’adenomiosi non presenta sempre un confine netto con il tessuto sano, rendendo l’intervento complesso e non sempre completo.
Dopo una chirurgia conservativa sono possibili recidive, aderenze e indebolimento della parete uterina. Un’eventuale gravidanza richiede un controllo ostetrico specialistico per il rischio, raro ma grave, di rottura uterina e per la possibile associazione con rottura prematura delle membrane, parto prematuro e aborto spontaneo.
L’isterectomia, cioè la rimozione dell’utero, è il trattamento definitivo dell’adenomiosi. Viene considerata quando i sintomi sono gravi, le terapie conservative non sono efficaci o tollerate e non si desiderano future gravidanze. È un intervento maggiore, con rischi di sanguinamento, infezione, trombosi e lesioni degli organi vicini. Le ovaie non devono essere rimosse soltanto a causa dell’adenomiosi, salvo la presenza di altre indicazioni cliniche. L’isterectomia elimina il sanguinamento uterino, ma un dolore dovuto anche a endometriosi o ad altre condizioni potrebbe non scomparire completamente.
Stile di vita
Nessuna dieta, integratore o rimedio casalingo ha dimostrato di eliminare l’adenomiosi. Attività fisica compatibile con i sintomi, sonno regolare, applicazione locale di calore e tecniche di rilassamento possono offrire un sollievo parziale dal dolore, ma le evidenze specifiche sono limitate e questi accorgimenti non sostituiscono le cure necessarie.
Tenere un diario del ciclo, annotando durata del flusso, numero di assorbenti utilizzati, perdite tra le mestruazioni e intensità del dolore, può aiutare a valutare la risposta al trattamento. Un’alimentazione equilibrata con fonti di ferro è utile, ma in presenza di anemia non sostituisce gli integratori eventualmente prescritti.
Follow-up e quando rivolgersi al medico
Il trattamento deve essere rivalutato periodicamente per verificare il controllo di dolore e sanguinamento, la tollerabilità e l’eventuale recupero dei valori di emoglobina e ferro. È opportuno ricontattare il ginecologo se i sintomi peggiorano, compaiono effetti indesiderati, si desidera una gravidanza o la terapia non produce un miglioramento sufficiente.
Serve una valutazione urgente in caso di sanguinamento tanto abbondante da saturare ripetutamente un assorbente ogni ora, svenimento, marcata debolezza, difficoltà respiratoria, dolore improvviso molto intenso o possibile gravidanza associata a dolore e perdite di sangue.
Fonti e bibliografia
- Adenomyosis – Rutger Gunther; Christopher Walker.
- MayoClinic
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