Introduzione

Per anemia emolitica s’intende un gruppo di malattie del sangue caratterizzate

• dall’accorciamento della vita media dei globuli rossi (detti anche eritrociti o emazie), di solito di 120 giorni,
• e dalla loro prematura distruzione (per emolisi intra- o extravascolare).

Il termine anemia indica una situazione patologica di riduzione dei normali livelli di emoglobina e di globuli rossi; l’aggettivo “emolitica” indica invece la causa dell’anemia, ovvero la distruzione prematura -emolisi – dei globuli rossi per svariate cause.

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Quando il midollo osseo, dove avviene la produzione di globuli rossi, non riesce a compensare la loro perdita, si parla di anemia emolitica non compensata.

Le cause di anemia emolitica possono essere raggruppate in 2 grandi categorie:

• cause intraglobulari, da difetti congeniti o acquisiti intrinseci al globulo rosso,
• cause extraglobulari, da fattori secondari esterni al globulo rosso.

La sintomatologia dell’anemia emolitica, così come dell’anemia in generale, prevede un quadro clinico caratterizzato da:

• cute e mucose pallide,
• ittero (colorito giallo di pelle e mucose),
• astenia e malessere generalizzato,
• vertigini,
• emissione di urine scure,
• febbre,
• nausea e vomito,
• ipotensione (pressione bassa),
• splenomegalia (ingrossamento della milza).

La diagnosi si avvale di anamnesi ed esame obiettivo coadiuvati da esami di laboratorio che permettono

• sia di stabilire con certezza la presenza di un quadro di anemia emolitica,
• sia di risalirne alla causa sottostante.

La cura di questa patologia dipende dalla rimozione della causa sottostante. La terapia medica prevede l’utilizzo di farmaci cortisonici e immunosoppressori per le forme ad eziologia autoimmune, e una terapia di sostegno (con trasfusioni di sangue e integrazione di ferro) per le altre forme congenite.

Dal punto di vista chirurgico in alcuni casi si effettua la rimozione della milza (splenectomia) per diminuire la gravità del quadro clinico in alcune forme di anemia emolitica.

Cause

Le cause che portano ad un quadro di anemia emolitica sono classificabili in 2 grandi gruppi:

• cause intraglobulari se l’emolisi è causata da difetti intrinseci dei globuli rossi,
• cause extraglobulari quando l’emolisi è dovuta a fattori esterni e cause estrinseche ai globuli rossi stessi.

Cause intraglobulari

Questo gruppo di anemie emolitiche sono caratterizzata dalla presenza di difetti intrinseci a carico dei globuli rossi che possono interessare

• la membrana,
• il metabolismo,
• la produzione di emoglobina.

Le principali forme di anemie emolitiche da cause intraglobulari sono:

• Ellissocitosi e sferocitosi: sono due forme congenite caratterizzate da alterazione di alcune proteine di membrana dei globuli rossi che ne modificano la struttura tridimensionale rendendola di tipo ellissoidale nel primo caso o sferica nel secondo. L’alterazione della forma ne diminuisce la funzionalità (del trasporto di ossigeno) e le rende suscettibili di sequestro e distruzione precoce a livello della milza.
• Deficit di Glucosio-6-fosfato-deidrogenasi (G6PD) anche detta favismo: la carenza di questo enzima rende i globuli rossi molto suscettibili al danno ossidativo, che tende ad aumentare in alcune situazioni come ingestione di favi o piselli, assunzione di alcuni farmaci, interventi chirurgici, infezioni. Durante questo “attacco ossidativo” i globuli rossi tendono alla morte prematura portando allo sviluppo di un quadro di anemia emolitica acuta.
• Emoglobinuria parossistica notturna: è una forma genetica con alterazione di una proteina di membrana dei globuli rossi, che li rende suscettibili all’attacco da parte del sistema del complemento che si attiva e ne provoca la distruzione precoce.
• Drepanocitosi, anche detta anemia falciforme: i globuli rossi contengono una forma di emoglobina anomala chiamata emoglobina S, che tende ad aggregarsi e a precipitare all’interno dell’eritrocita il quale viene a deformarsi assumendo una forma a falce o a mezzaluna; a questo punto gli eritrociti a falce tendono a essere più rigidi e vengono distrutti prematuramente a livello della milza o peggio, provocano occlusione dei vasi del microcircolo con microischemie e sindromi dolorose (soprattutto a livello di mani e piedi).
• Talassemia: gruppo di anemie congenite, caratterizzate da un difetto di sintesi dell’emoglobina (forme alfa e forme beta) che provocano anemia da aumentata distruzione a livello splenico (con ingrossamento della milza) e sintomi da iperplasia del midollo osseo con modificazione ossee macroscopiche.

Cause extraglobulari

In questo caso l’emolisi è provocata da fattori esterni al globulo rosso, che lo danneggiano e ne riducono la vita media portando ad un quadro di anemia. Le principali forme di anemie emolitiche da cause extraglobulari sono:

• Ipersplenismo e splenomegalia: ingrossamento della milza da linfomi o leucemie.
• Anemia emolitica autoimmune: da anticorpi caldi, freddi o misti.
• Fattori tossici: effetti collaterali di farmaci (sulfamidici, chinino), veleno di insetti o altri animali, intossicazione da piombo, rame o altri metalli pesanti.
• Fattori meccanici: l’emolisi è di tipo meccanica-traumatica con i globuli rossi che vengono danneggiati e rimossi dal circolo a livello splenico. Le cause meccaniche più frequenti possono essere:
  • presenza di placche aterosclerotiche,
  • vasculiti,
  • emoglobinuria da marcia (comparsa di sangue od emoglobina nelle urine dopo urti ripetuti di parti del corpo, tipicamente dopo lunghe camminate cui non si è abituati),
  • porpora trombotica trombocitopenica e sindrome uremico-emolitica (SEU),
  • valvulopatie cardiache o presenza di valvole cardiache meccaniche.
• infezioni batteriche o virali da
  • streptococco,
  • meningococco,
  • clostridium,
  • plasmodium (agente eziologico della malaria),
• patologie neoplastiche.

Sintomi

Le anemie emolitiche posso presentarsi con un quadro piuttosto variegato di sintomi, ma nella maggior parte dei casi si manifestano con:

• anemia, con la cute pallida e più fredda del normale; anche le mucose hanno un colorito pallido e questa caratteristica è visibile soprattutto a livello della congiuntiva palpebrale e del letto ungueale;
• nausea e vomito,
• debolezza, astenia e malessere generalizzato,
• dolore addominale (raramente),
• emoglobinuria: ovvero perdita di emoglobina con le urine che diventano rossastre o più scure color coca cola;
• ittero: colorazione giallastra di cute e mucose da aumento della bilirubina;
• febbre con brividi (la febbre è un sintomo tipico dell’anemia falciforme o dell’anemia in caso di infezione malarica),
• dispnea e difficoltà a respirare nelle forme acute più gravi,
• ipotensione (pressione arteriosa bassa),
• vertigini,
• collasso cardiocircolatorio con sincope e svenimento,
• splenomegalia: ingrandimento della milza per via dell’aumento della sua funzione emocateretica, ovvero distruzione dei globuli rossi con alterazione grave della loro struttura tridimensionale (come nelle anemie da cause intraglobulari: ellissocitosi, sferocitosi, stomatocitosi).

Diagnosi

Il percorso diagnostico comincia con l’esecuzione di una dettagliata anamnesi e di un accurato esame obiettivo. Con l’anamnesi il medico ricostruisce la storia clinica remota e recente del paziente.

Nel caso dell’anemia emolitica sarà utile per il medico indagare su:

• familiarità per quadri di anemia, ovvero individui di una stessa famiglia che soffrono di una stessa patologia, a sottolineare il background genetico della stessa,
• tempi di comparsa dei sintomi: ovvero se sono comparsi sin dall’infanzia o più recentemente durante la vita adulta,
• sviluppo dei sintomi in talune situazioni: ad esempio dopo particolari cibi (nel caso del favismo), dopo l’uso di alcuni farmaci, dopo alcune infezioni, dopo viaggi in alcuni paesi extraeuropei (come nel caso della malaria), …
• presenza di patologie sottostanti.

L’esame obiettivo permette al medico di confermare i sintomi soggettivi del paziente e discriminare i segni oggettivi. La presenza di cute e mucose pallide associate a forte astenia, all’emissione di urine scure, ad un quadro di splenomegalia e pressione bassa, depongono per un quadro clinico già fortemente sospetto per una forma di anemia, che dovrà essere confermata successivamente da esami di laboratorio o da alcune indagini radiologiche di secondo livello.

Dal punto di vista laboratoristico si renderà necessario eseguire:

• emocromo completo per valutare soprattutto i valori di
  • globuli rossi,
  • emoglobina,
  • ematocrito
  • e piastrine;
• striscio di sangue periferico, che permette la visione diretta di globuli rossi anomali nella loro struttura cellulare (forma ellissoidale nell’ellissocitosi, forma sferica nella sferocitosi, schistociti nelle forme meccaniche, ecc …),
• reticolociti: sono i progenitori cellulari degli eritrociti ed il loro aumento è indicativo di un’aumentata produzione di globuli rossi a livello del midollo osseo, per compensare la loro carenza in circolo,
• bilirubina indiretta: che aumenta proprio nelle anemie emolitiche per via del rilascio massivo di emoglobina che viene degradata in bilirubina,
• sideremia: indica la quantità di ferro in circolo che in questo caso è aumentata poiché necessaria al midollo osseo per la nuova formazione di globuli rossi,
• aumento dell’enzima lattato-deidrogenasi (LDH),
• riduzione di aptoglobina.

Altri esami di secondo livello sono rappresentati da:

• test di Coombs,
• elettroforesi quantitativa dell’emoglobina,
• test di fragilità osmotica,
• ricerca di agglutinine a freddo,
• citometria a flusso,
• test genetici per valutare la carenza di enzimi eritrocitari.

Cura

Il trattamento dell’anemia emolitica dipende dalla causa sottostante e dalla sua eventuale rimozione. Da un punto di vista generale il trattamento farmacologico può richiedere:

• Farmaci a base di cortisone o di immunosoppressori per le forme di anemia emolitica autoimmune:
  • cortisone,
  • ciclofosfamide,
  • azatioprina.
• Trasfusioni di sangue, quando i valori ematici sono tanto bassi da mettere a serio rischio anche la vita del paziente.
• Integrazione orale o endovenosa di ferro o folati, per sostenere l’aumentata produzione di globuli rossi a livello del midollo osseo.
• Terapia antibiotica per le forme dimostrate infettive.
• Sospensione di quei farmaci ritenuti responsabili di anemia emolitica.

Quando sussiste una forma di splenomegalia e ipersplenismo può rendersi necessario l’intervento chirurgico di splenectomia curativa, ovvero la rimozione chirurgica della milza; in questo modo tutti i globuli rossi con anomalia di struttura (sferocitosi, ellissocitosi,…) sopravvivono per un periodo di tempo maggiore riducendo la gravità dei sintomi e del quadro clinico.

Fonti e bibliografia

• Core curriculum – Ematologia. G.Castoldi, V.Liso (McGraw-Hill Education)