Introduzione
“Favismo” è il termine usato per indicare una malattia genetica legata al cromosoma X e caratterizzata dal deficit di uno specifico enzima, la glucosio-6-fosfato deidrogenasi (abbreviato in G6PD). Questo enzima si trova principalmente nei globuli rossi, dove svolge un’importante funzione per la sopravvivenza degli stessi. La loro ridotta sopravvivenza porta allo sviluppo di crisi di emolitiche acute (durante quale i globuli rossi vengono distrutti) che si presentano con sintomi come:
- ittero (colorazione giallastra di cute e mucose),
- dolore addominale,
- anemia,
- urine scure,
- splenomegalia (ingrandimento della milza).
Queste crisi sono conseguenti all’esposizione a diverse sostanze o situazioni tra cui:
- alimenti (come fave e piselli),
- infezioni,
- farmaci,
- inalazione di naftalina o altre sostanze tossiche.
Il termine “favismo” viene utilizzato comunemente per indicare questa patologia, tuttavia il suo utilizzo è improprio visto che spesso, in questi soggetti, dopo l’ingestione di fave non si presenta nessuna crisi emolitica. Il nome medico corretto è deficit di G6PD.
Il favismo è diagnosticabile sulla base del quadro clinico (correlando la comparsa dei sintomi con l’esposizione a determinate sostanze) e con specifici esami del sangue enzimatici e molecolari.
La cura per questa malattia è basata principalmente sulla prevenzione e consiste nell’evitare il contatto con tutte le sostanze in grado di innescare una crisi emolitica. Nei casi di crisi acuta, il supporto medico tempestivo è fondamentale per prevenire complicazioni.
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Cause
Il deficit di G6PD è la carenza enzimatica più diffusa al mondo, con oltre 400 milioni di persone interessate soprattutto in Africa, Medio Oriente e nell’area del Mediterraneo (Grecia, Italia, Spagna,…). Questa altissima prevalenza è dovuta al fatto che l’essere portatori di questa patologia fornisce in questi individui una maggior resistenza verso la malaria (infezione causata dal Plasmodium Falciparum).
La carenza del G6PD provoca una distruzione precoce dei globuli rossi; questo enzima nasce per fornire protezione dai radicali liberi e dal danno ossidativo; quando il globulo rosso ha subito un danno ingente viene ad alterarsi la sua struttura e ciò ne provoca la distruzione a livello della milza.
Il danno ossidativo si fa notevolmente maggiore, tanto da provocare una crisi emolitica, quando un individuo entra in contatto con determinate sostanze, come:
- alimenti (soprattutto fave, piselli e legumi in genere),
- farmaci (analgesici, antipiretici, antimalarici, chemioterapici e molti altri),
- infezioni (soprattutto polmonite ed epatite).
Il favismo è una malattia ereditaria legata al cromosoma X, quindi colpisce in forma pienamente espressa maggiormente i maschi rispetto alle femmine. Questo accade perché:
- un individuo maschio possiede un solo cromosoma X ereditato dalla madre e, se questo è portatore della mutazione, allora quell’individuo svilupperà la malattia;
- un individuo femmina possiede due cromosomi X. Se uno solo è mutato, la donna è portatrice sana o presenta un deficit parziale (a causa dell’inattivazione del cromosoma X), ma può trasmettere il gene ai figli.
Classificazione
L’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) classifica le varianti genetiche della malattia in base alla gravità del deficit:
- Classe I: deficit molto grave con anemia emolitica cronica non sferocitica.
- Classe II: deficit grave (attività enzimatica inferiore al 10%), comune nelle popolazioni mediterranee (variante “B-“).
- Classe III: deficit moderato (attività tra il 10% e il 60%), comune nelle popolazioni africane (variante “A-“).
- Classe IV e V: varianti con attività enzimatica normale o aumentata, prive di rilevanza clinica.
Le classi II e III sono le più frequenti e si manifestano tipicamente con crisi emolitiche intermittenti scatenate da insulti ossidativi esterni.
Sintomi
Gli individui affetti da favismo nella maggior parte dei casi sono asintomatici e conducono una vita assolutamente normale.
Qualora entrino in contatto con specifiche sostanze, sviluppano una crisi emolitica acuta che, sebbene possa essere spaventosa, è spesso autolimitante.
Queste crisi si presentano solitamente dalle 12 alle 48 ore dopo l’ingestione di sostanze scatenanti o l’inizio di un episodio infettivo.
La distruzione dei globuli rossi libera in circolo notevoli quantità di emoglobina, che viene metabolizzata a bilirubina; l’aumento della concentrazione di quest’ultima provoca la comparsa di ittero, accompagnata dai sintomi caratteristici:
- colorazione giallastra di cute e mucose, soprattutto a livello delle sclere (la parte bianca dell’occhio),
- urine di colore scuro (simili a thè o coca-cola).
Nei neonati la bilirubina può superare la barriera emato-encefalica e depositarsi a livello del cervello (kernittero), condizione che richiede intervento immediato per evitare danni neurologici permanenti.
La crisi emolitica può essere accompagnata anche da:
- anemia improvvisa (pallore marcato),
- nausea e vomito,
- debolezza estrema e malessere generalizzato,
- dolore addominale o lombare,
- emoglobinuria,
- febbre lieve,
- difficoltà a respirare (dispnea) e tachicardia,
- collasso cardiocircolatorio nei casi più critici,
- splenomegalia.
Diagnosi
L’approccio diagnostico moderno integra la valutazione dei sintomi clinici con test di laboratorio specifici, fondamentali per identificare i soggetti a rischio prima che si verifichi una crisi emolitica.
Anamnesi ed esame obiettivo
Il medico indaga innanzitutto la storia familiare (presenza di parenti con deficit di G6PD) e la possibile esposizione recente a farmaci ossidanti, fave o infezioni. Durante l’esame obiettivo, si ricercano segni di emolisi come il pallore delle mucose, l’ ittero e l’eventuale aumento di volume della milza (splenomegalia).
Test enzimatici
La conferma definitiva avviene attraverso il dosaggio dell’attività enzimatica della G6PD nei globuli rossi. Esistono due tipologie di test:
- Test di screening (qualitativi): come il test di fluorescenza, rapidi ed economici, utili per individuare i deficit gravi.
- Dosaggio quantitativo (spettrofotometria): rappresenta il gold standard. Misura l’esatta attività enzimatica ed è necessario per classificare la gravità del deficit e per diagnosticare i casi dubbi nelle donne portatrici.
Nota importante: durante una crisi emolitica acuta, il test enzimatico può risultare falsamente normale. Questo accade perché i globuli rossi più vecchi (più poveri di enzima) vengono distrutti per primi, lasciando in circolo i reticolociti (globuli rossi giovani) che hanno livelli di G6PD più alti. È quindi raccomandato ripetere il test dopo 2-3 mesi dall’episodio acuto.
Screening neonatale
In molte regioni italiane ad alta prevalenza, il deficit di G6PD è incluso nei programmi di screening neonatale. Questo permette di fornire ai genitori le liste di sostanze da evitare sin dai primi giorni di vita, prevenendo crisi gravi e ittero neonatale severo.
Esami di supporto e striscio di sangue
Altri esami utili per monitorare lo stato del paziente includono:
- Emocromo: mostra la riduzione di emoglobina e globuli rossi durante la crisi.
- Conta dei reticolociti: aumentano dopo la crisi come tentativo del midollo di produrre nuovo sangue.
- Markers di emolisi: aumento della bilirubina indiretta, innalzamento della LDH e crollo dell’aptoglobina.
- Esame delle urine: per rilevare la presenza di emoglobina.
- Striscio di sangue periferico: l’osservazione al microscopio può rivelare i “corpi di Heinz” (precipitati di emoglobina) e le “bite cells” (cellule “morse” dai macrofagi della milza).
Cura
Non esiste ad oggi una terapia genetica o farmacologica in grado di “guarire” il deficit di G6PD, ma la gestione clinica attuale è estremamente efficace nel permettere ai pazienti una vita lunga e in salute.
Gestione della crisi emolitica acuta
L’obiettivo primario è arrestare il processo di distruzione dei globuli rossi e sostenere le funzioni vitali. Il protocollo prevede:
- Rimozione dell’agente scatenante: sospensione immediata del farmaco sospetto o allontanamento dalla fonte ossidante.
- Idratazione: la somministrazione di liquidi per via endovenosa è cruciale per proteggere i reni dal danno causato dall’emoglobina libera (prevenendo l’ insufficienza renale).
- Trasfusioni di sangue: nei casi di trasfusione di sangue, si ricorre a globuli rossi concentrati se i livelli di emoglobina scendono sotto soglie critiche o se il paziente mostra segni di sofferenza cardiaca o respiratoria.
Trattamento neonatale
Se un neonato con deficit di G6PD sviluppa ittero grave, il trattamento standard è la fototerapia (esposizione a luci speciali che aiutano a smaltire la bilirubina). In casi estremi, per evitare danni cerebrali, si ricorre alla exsanguinotrasfusione.
Approcci chirurgici e innovativi
La splenectomia (rimozione della milza) non è più considerata un trattamento standard per il favismo comune. Viene valutata esclusivamente in casi rarissimi di Classe I (anemia emolitica cronica) che non rispondono ad altre terapie, poiché comporta rischi significativi di infezioni a lungo termine.
Stile di vita e gestione quotidiana
La “cura” quotidiana più efficace rimane l’educazione terapeutica. Il paziente (o i genitori) deve essere consapevole delle sostanze a rischio. È fondamentale:
- Consultare sempre il medico prima di assumere nuovi farmaci o integratori.
- Informare il personale sanitario del proprio stato prima di qualsiasi intervento chirurgico o prescrizione.
- Mantenere una corretta idratazione durante gli episodi febbrili o infettivi, che sono essi stessi fattori di stress ossidativo.
Prevenzione
La prevenzione è lo strumento fondamentale per affrontare questa patologia, evitando cosi le riacutizzazioni e le sequele a lungo termine.
Qui di seguito è riportato un elenco dei principali farmaci da evitare, basato sulle linee guida ufficiali e sulle liste fornite dall’Istituto Superiore di Sanità e dall’AIFA:
- Acido ascorbico (Vitamina C in dosi elevate),
- Acido acetilsalicilico (Aspirina®, ecc. – spesso tollerato a basse dosi, ma da usare con cautela),
- Blu di metilene,
- Ciprofloxacina e altri chinolonici (antibiotici),
- Cloramfenicolo,
- Idrossiclorochina e Primachina (antimalarici),
- Nitrofurantoina (usata per infezioni urinarie),
- Sulfamidici (come il Bactrim®),
- Metamizolo (Novalgina®),
- Naftalina (attenzione all’inalazione di vapori da antitarme).
Questa invece è una lista dei principali alimenti e sostanze da evitare o limitare:
- Fave: il rischio è massimo e può verificarsi anche per inalazione del polline durante la fioritura.
- Piselli e altri legumi: sebbene meno pericolosi delle fave, in alcune varianti gravi possono scatenare crisi.
- Verbena Hybrida: il contatto o l’ingestione possono essere rischiosi.
- Henné: l’uso di tatuaggi temporanei o tinture per capelli a base di henné rosso (lawsone) può causare crisi emolitiche gravi nei bambini affetti.
- Mirtilli, vino rosso e acqua tonica (contenente chinino) sono generalmente considerati a basso rischio, ma da consumare con moderazione.
Fonti e bibliografia
- Ministero della Salute – Deficit di G6PD (Favismo)
- AIFA – Agenzia Italiana del Farmaco: Elenco farmaci da evitare nel deficit di G6PD
- Harrison – Principi Di Medicina Interna (McGraw Hill)
- Luzzatto L, Arese P. Favism and Glucose-6-Phosphate Dehydrogenase Deficiency. N Engl J Med.
