Introduzione
La rachicentesi (o puntura lombare) è un importante strumento diagnostico utile per una varietà di condizioni neurologiche, riguardanti cioè il sistema nervoso centrale (cervello e midollo spinale).
Consiste nel prelievo di un piccolo campione di liquido cefalorachidiano, il fluido che circonda interamente il sistema nervoso centrale, mediante l’inserimento di un ago tra le vertebre lombari (quelle più basse) della colonna vertebrale.
In genere non è doloroso, ma alcuni pazienti potrebbero sviluppare per qualche giorno successivo all’esame mal di testa e mal di schiena.
Shutterstock/Aldona Griskeviciene
Cos’è il liquido cefalorachidiano?
Il liquido cefalorachidiano (o liquor, liquido cerebrospinale, liquido subaracnoideo) è un fluido trasparente derivante dal sangue (mediante processo di ultrafiltrazione) che circonda i ventricoli del cervello e gli spazi liberi di cranio e colonna vertebrale.
Svolge funzioni vitali, tra cui
- fornire nutrimento,
- rimozione delle sostanze di rifiuto,
- protezione del cervello.
Il volume del liquido cerebrospinale in un adulto è stimato attorno ai 150 ml, suddiviso in circa:
- 125 ml all’interno degli spazi sub-aracnoidei (spazio compreso tra due membrane che formano le meningi, rispettivamente aracnoidea e pia madre),
- 25 ml all’interno dei ventricoli cerebrali.
Negli adulti la produzione varia in modo soggettivo, ma si stima essere compreso tra 400-600 ml al giorno, in modo da garantire un costante rinnovamento (4-5 volte al giorno) ed un continuo ricambio e smaltimento delle sostanze di rifiuto (il meccanismo sembra rallentare con gli anni).
Tanto la quantità quanto la composizione del liquido cerebrospinale è rigorosamente regolata dal cervello, quindi qualsiasi variazione può essere utile a fini diagnostici.
A cosa serve la rachicentesi?
Le indicazioni principali della rachicentesi comprendono:
- prelievo di un campione di liquido per successive analisi (ad esempio in caso di infezione)
- misurazione della pressione del liquido
- iniezione di medicinali, come antidolorifici, antibiotici o chemioterapia
- iniezione di un anestetico spinale (anestesia spinale)
- rimozione del liquido per ridurre la pressione esercitata dallo stesso (quando in eccesso).
Più in particolare la rachicentesi trova applicazione in caso di diagnosi di
- infezioni (batteriche, fungine e virali del sistema nervoso centrale) come ad esempio
- meningite,
- encefalite
- e neuro-sifilide
- emorragia subaracnoidea,
- tumori maligni del SNC (ad esempio nel linfoma del SNC),
- ipertensione endocranica (e pseudotumor cerebri),
- malattie demielinizzanti
- e Sindrome di Guillain Barre.
Sebbene l’utilità dell’esame sia stata in parte ridimensionata, perlomeno in alcuni contesti, dall’avvento degli esami di imaging (TAC, risonanza, …), in alcuni casi la rachicentesi è ancora usata in condizioni di emergenza, soprattutto quando vi sia il sospetto di infezione o di emorragia (con TAC negativa). Rappresenta ancora oggi l’esame di elezione per diagnosticare o escludere la meningite nei pazienti che presentino una combinazione di sintomi suggestivi (febbre, stato mentale alterato, rigidità del collo).
Tra i parametri analizzati in laboratorio figurano ad esempio:
- Aspetto del liquido spinale (che è normalmente limpido e incolore):
- un colore arancione, giallo o rosa, potrebbe indicare un’emorragia
- il colore verde potrebbe indicare un’infezione o la presenza di bilirubina;
- Proteine (totali e presenza di alcune specifiche proteine). Livelli elevati di proteine totali, superiori a 45 milligrammi per decilitro (mg/dL), possono indicare un’infezione o un’altra condizione infiammatoria;
- Globuli bianchi, che se in eccesso depongono per la presenza di un’infezione o un’altra condizione infiammatoria;
- Zucchero (glucosio), che se troppo basso è suggestivo di condizioni come infezioni, tumori, …
- Microrganismi (normalmente ne è privo)
- Cellule cancerogene.
Controindicazioni
Sebbene non vi siano controindicazioni assolute all’esecuzione della procedura, è necessario adottare grande cautela nei pazienti con:
- Possibile aumento della pressione intracranica con rischio di ernia cerebrale dovuta a idrocefalo ostruttivo, edema cerebrale od altra lesione che occupi spazio
- Trombocitopenia (carenza di piastrine) o condizione associata al rischio di emorragia
- Sospetto ascesso epidurale spinale.
Preparazione
Alcuni giorni o settimane prima del test al paziente potrebbe essere richiesta:
- una TAC o una risonanza magnetica
- una visita di controllo, per valutare ad esempio i medicinali assunti (con particolare attenzione a farmaci anticoagulanti, che potrebbero venire temporaneamente sostituiti in vista dell’esame).
Nel giorno della rachicentesi:
- è possibile mangiare, bere ed assumere i farmaci concordati
- verrà richiesta la firma sul modulo di consenso informato
- al paziente viene in genere fatto indossare un camice da ospedale aperto sul retro, che consenta al medico di accedere facilmente alla schiena.
Procedura
Esistono diverse possibili posizioni che il paziente potrebbe essere invitato ad adottare per il prelievo, tipicamente:
- sdraiato sul fianco con le ginocchia piegate al petto,
- seduto su una superficie rigida (ad esempio un lettino chirurgico) e piegato in avanti.
Entrambe queste posizioni hanno l’obiettivo di flettere la schiena, allargando così gli spazi tra le vertebre e rendendo più facile per il medico inserire l’ago.
By BruceBlaus. When using this image in external sources it can be cited as:Blausen.com staff (2014). “Medical gallery of Blausen Medical 2014”. WikiJournal of Medicine 1 (2). DOI:10.15347/wjm/2014.010. ISSN 2002-4436. – Own work, CC BY 3.0, https://commons.wikimedia.org/w/index.php?curid=29987039
Prima dell’iniezione il sito d’ingresso viene lavato con sapone antisettico o iodio e poi eventualmente coperto poi con un lenzuolino sterile.
- Un anestetico locale viene iniettato nella parte bassa della schiena per intorpidire il sito d’ingresso dell’inserimento dell’ago destinato al prelievo del liquido cefalorachidiano.
- Un ago sottile e cavo viene inserito tra due delle vertebre lombari.
- Una volta che l’ago sia in posizione potrebbe essere richiesto di cambiare leggermente la posizione.
- Viene quindi misurata la pressione del liquido cerebrospinale e successivamente prelevata una piccola quantità di liquido, si procede infine ad una nuova misurazione della pressione.
- L’ago viene rimosso e il sito di puntura coperto con una medicazione adesiva.
In alcuni pazienti, soprattutto nell’infanzia, potrebbe essere utile il ricorso ad una guida ecografica che aiuti il medico a fermarsi in sede corretta.
Quanto dura?
La puntura lombare richiede nel complesso dai 30 ai 45 minuti, ma verrà richiesto di rimanere in osservazione un po’ più a lungo (in genere circa un’ulteriore ora).
A meno di interventi è possibile tornare a casa il giorno stesso, ma è necessario avere un accompagnatore perché non sarà possibile guidare per motivi di sicurezza.
Fa male?
In genere l’esame non è considerato doloroso, ma alcuni pazienti potrebbero sviluppare per qualche giorno successivo all’esame mal di testa e mal di schiena.
La procedura in sé potrebbe causare un leggero fastidio al momento di:
- inserire l’ago per la somministrazione dell’anestetico locale,
- inserimento dell’ago per il prelievo e durante l’aspirazione (alcuni pazienti descrivono come una sensazione di pressione alla schiena).
Rischi ed effetti collaterali
Una puntura lombare è generalmente una procedura sicura e gli effetti collaterali gravi sono rari; tra i più comuni si annoverano:
- mal di testa, che può durare fino a una settimana (se necessario possono essere somministrati antidolorifici) e che peggiora in piedi
- gonfiore e mal di schiena nel punto in cui è stato inserito l’ago, che migliora al più tardi in alcuni giorni.
Complicazioni più rare, talvolta gravi, comprendono invece:
- sanguinamento
- sintomi neurologici minori come formicolio
- ernia cerebrale.
Ripresa e convalescenza
Per una miglior ripresa si raccomanda di:
- bere molto
- assumere eventuali antidolorifici se prescritti
- preferire una posizione sdraiata a quella eretta
- alcuni pazienti sofferenti di mal testa rispondono al consumo di caffeina (caffè, tè o cola)
- togliere la medicazione applicata nei tempi suggeriti dal personale sanitario.
A meno di diverso parere medico si raccomanda di non:
- guidare o usare macchinari per almeno 24 ore,
- praticare sport e sforzi in genere per almeno una settimana.
Quando contattare il medico
Si raccomanda di rivolgersi immediatamente al medico in caso di:
- mal di testa molto severo o che non passa
- sensazione di malessere che peggiora
- febbre e/o brividi
- fotofobia (dolore e/o fastidio nel guardare luci intense)
- gonfiore alla schiena che dura per più di qualche giorno o continua a peggiorare
- fuoriuscita di sangue o liquido limpido dalla schiena.
