Nefropatia diabetica: sintomi, pericoli e rimedi

Introduzione

La nefropatia diabetica è una grave complicanza del diabete mellito di tipo 1 e di tipo 2 che si ripercuote sulla capacità dei reni di rimuovere dall’organismo i prodotti di scarto e l’acqua in eccesso; si stima che circa 1 paziente diabetico su 3 soffra di nefropatia diabetica (secondo statistiche americane).

Le prime fasi progrediscono in genere senza alcun sintomo o segno evidente, mentre solo in uno stadio più grave e avanzato si potrebbe sviluppare:

• Difficoltà nel controllo dei valori di pressione arteriosa (pressione alta)
• Presenza di proteine nelle urine
• Gonfiore di piedi, caviglie, mani e/o occhi
• Aumento della frequenza di necessità di urinare
• Confusione o difficoltà di concentrazione
• Fiato corto
• Perdita di appetito
• Nausea e vomito
• Prurito persistente
• Stanchezza.

Può essere diagnosticata con esami di laboratorio del sangue e delle urine, valutando sia la presenza di albumina nelle urine sia la capacità di filtrazione dei reni.

La strategia più efficace per prevenire, o quantomeno ritardare l’insorgenza della nefropatia diabetica, è l’adozione di uno stile di vita sano, che comprenda anche un’attenta e scrupolosa gestione dei valori di zucchero nel sangue (glicemia) nonché della pressione arteriosa.

Se non riconosciuta e adeguatamente trattata la condizione può lentamente danneggiare il sistema di filtraggio renale; un trattamento precoce può aiutare a prevenire o rallentare la progressione della malattia e ridurre così il rischio di complicanze.

Negli stadi avanzati la malattia può portare a insufficienza renale, una condizione pericolosa per la vita che può richiedere dialisi o un trapianto di rene.

Cause

La nefropatia diabetica è la principale causa di malattia renale allo stadio terminale nei Paesi sviluppati; è considerata una complicanza microvascolare (ovvero riguardante i piccoli vasi sanguigni) e si verifica sia nel diabete mellito di tipo 1 che nel diabete mellito di tipo 2.

Ciascun rene è costituito da milioni di minuscoli filtri chiamati nefroni. Nel corso del tempo la glicemia alta (troppo zucchero nel sangue) danneggia i vasi sanguigni dei reni e dei nefroni in particolare, che iniziano quindi a non funzionare più in modo efficace.

Parallelamente la pressione alta, spesso associata al diabete, contribuisce direttamente all’insorgenza e alla progressione della nefropatia, diventando quindi tanto causa quanto effetto della condizione.

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La malattia si sviluppa infatti gradualmente nel tempo principalmente a causa di fattori quali

• scarso controllo glicemico
• scarso controllo sui valori di pressione del sangue

che rappresentano probabilmente i fattori di rischio più rilevanti, capaci di accelerare significativamente lo sviluppo della condizione.

Tra gli altri fattori di rischio si annoverano:

• sesso maschile,
• storia familiare di pressione alta ed eventi cardiovascolari (nei parenti di primo grado),
• obesità,
• fumo,
• iperlipidemia (colesterolo alto).

Sintomi

I cambiamenti strutturali e funzionali che si verificano progressivamente nel rene sono caratterizzati da:

• presenza di proteine nelle urine (che potrebbero essere evidenziate dallo sviluppo di schiuma durante la minzione),
• pressione alta (che potrebbe insorgere ex novo o, più spesso, peggiorare),
• e più in generale una progressiva riduzione della funzionalità renale.

Quando la nefropatia diabetica è all’esordio in genere non sono presenti sintomi e la diagnosi può avvenire a seguito di controlli di routine, con il riscontro di albumina nelle urine e/o di una riduzione dell’eGFR calcolato attraverso la creatinina.

Negli stadi più avanzati il paziente può lamentare

• affaticamento,
• e, nei casi con perdita importante di proteine, sindrome nefrosica:
  • edema (ovvero gonfiore, soprattutto a livello del viso, palpebre, caviglie, piedi e mani),
  • proteinuria (spesso comprovata dalla presenza di schiuma nelle urine),
  • ipoalbuminemia (diminuzione dei livelli di albumina nel sangue),
  • ipercolesterolemia (aumento del colesterolo nel sangue).

Perché la glicemia può diminuire quando la funzione renale peggiora?

I reni svolgono un ruolo importante nello smaltimento dell’insulina dall’organismo.

Quando la funzione renale si riduce, soprattutto negli stadi più avanzati, l’insulina può rimanere in circolo più a lungo. Il paziente in terapia insulinica potrebbe quindi aver bisogno di dosi inferiori per evitare il rischio di ipoglicemia, cioè un eccessivo calo della glicemia.

Un fenomeno analogo può interessare altri farmaci antidiabetici eliminati principalmente attraverso i reni. Qualsiasi modifica della terapia deve essere decisa con il medico, senza ridurre o sospendere autonomamente i medicinali.

Diagnosi

La diagnosi richiede di valutare due aspetti complementari: la quantità di albumina nelle urine e la capacità dei reni di filtrare il sangue. La sola creatinina, infatti, può rimanere nei limiti nelle fasi iniziali, mentre non tutte le persone con malattia renale diabetica presentano albuminuria.

Esami di screening

Gli esami di riferimento sono:

• il rapporto albumina/creatinina urinaria, spesso indicato come UACR o ACR, misurato su un singolo campione di urina, preferibilmente quello del primo mattino;
• la creatinina nel sangue, utilizzata per calcolare l’eGFR, cioè la stima della velocità di filtrazione glomerulare.

La raccolta delle urine nelle 24 ore non è normalmente necessaria, perché il rapporto albumina/creatinina su un campione isolato è più pratico e generalmente adeguato. Un semplice dipstick urinario può segnalare la presenza di proteine, ma un risultato positivo deve essere confermato con una misurazione quantitativa.

Nelle persone con diabete di tipo 2, albuminuria ed eGFR vengono controllati almeno una volta all’anno fin dalla diagnosi. Nel diabete di tipo 1 lo screening inizia in genere dopo cinque anni di malattia, salvo situazioni particolari. Se è già presente una malattia renale, la frequenza dei controlli varia indicativamente da una a quattro o più volte all’anno in base a eGFR, albuminuria, velocità di progressione e terapie utilizzate.

Come si conferma la diagnosi

Si parla di malattia renale cronica quando per almeno tre mesi è presente una o più delle seguenti condizioni:

• rapporto albumina/creatinina urinaria uguale o superiore a 30 mg/g;
• eGFR inferiore a 60 mL/min/1,73 m²;
• altri segni persistenti di danno renale.

Un singolo valore anomalo non è sufficiente a dimostrare la cronicità. A causa della naturale variabilità dell’albuminuria, in genere almeno due campioni su tre raccolti nell’arco di tre-sei mesi devono risultare alterati.

Attività fisica intensa nelle 24 ore precedenti, febbre, infezioni urinarie, mestruazioni, scompenso cardiaco, iperglicemia marcata o pressione molto elevata possono aumentare temporaneamente l’albumina nelle urine. Il medico può quindi richiedere di ripetere l’esame dopo aver risolto o escluso queste condizioni.

Valutazione clinica e diagnosi differenziale

La diagnosi di nefropatia diabetica è generalmente clinica. Il medico considera la durata e l’andamento del diabete, il controllo della glicemia e della pressione, i farmaci assunti, la presenza di retinopatia diabetica, eventuali malattie cardiovascolari e la storia personale e familiare di problemi renali.

L’esame delle urine permette inoltre di cercare sangue, globuli bianchi, cilindri e segni di infezione. In base allo stadio possono essere controllati anche potassio, bicarbonato, emocromo, albumina, calcio e fosforo, soprattutto per individuare complicanze come anemia, alterazioni degli elettroliti e disturbi del metabolismo osseo.

La presenza di diabete non esclude altre malattie renali. Una causa diversa o aggiuntiva deve essere sospettata in caso di:

• sangue evidente nelle urine o sedimento urinario anomalo;
• comparsa molto rapida o aumento marcato della proteinuria;
• sindrome nefrosica;
• rapido peggioramento dell’eGFR;
• diabete di tipo 1 presente da meno di cinque anni o assenza di retinopatia diabetica;
• segni di una malattia sistemica o pressione resistente ai trattamenti.

Ecografia renale, esami immunologici e altri accertamenti non sono necessari di routine, ma possono essere prescritti quando i risultati sono atipici o si sospettano ostruzioni, calcoli, anomalie strutturali o una diversa malattia renale. Anche la biopsia renale è riservata a casi selezionati nei quali conoscere con precisione la causa potrebbe modificare il trattamento.

È indicata una valutazione nefrologica se l’eGFR scende rapidamente o sotto 30 mL/min/1,73 m², l’albuminuria aumenta nonostante il trattamento, la causa del danno non è chiara oppure compaiono ipertensione resistente, anemia importante, alterazioni persistenti del potassio, acidosi o altre complicanze difficili da gestire.

Cura

Gli obiettivi della cura sono rallentare il danno renale, ridurre l’albuminuria, prevenire insufficienza renale e complicanze cardiovascolari, mantenere un buon controllo del diabete senza provocare ipoglicemie e trattare i sintomi eventualmente presenti.

Non esiste una singola terapia valida per tutti. Il trattamento combina controllo della glicemia e della pressione, farmaci con azione protettiva su reni e cuore, riduzione degli altri fattori di rischio e uno stile di vita adeguato. Le scelte dipendono dal tipo di diabete, dall’eGFR, dall’albuminuria, dal potassio, dall’età, dalla fragilità e dalle altre malattie presenti.

Controllo della glicemia

Un buon controllo glicemico riduce il rischio di comparsa e progressione del danno renale. L’obiettivo di emoglobina glicata viene personalizzato: valori troppo bassi possono essere pericolosi nelle persone anziane, fragili, con malattia renale avanzata o ad alto rischio di ipoglicemia.

Con il peggioramento della funzione renale alcuni farmaci rimangono nell’organismo più a lungo. Insulina, sulfaniluree e altri medicinali possono quindi richiedere una riduzione della dose o un monitoraggio più stretto. La metformina non deve essere usata con eGFR inferiore a 30 mL/min/1,73 m²; quando l’eGFR scende sotto 45, il medico rivaluta dose, benefici e rischi.

Controllo della pressione e farmaci sul sistema renina-angiotensina

Il controllo della pressione arteriosa è essenziale. Per molte persone con diabete e malattia renale si ricerca un valore inferiore a 130/80 mmHg, ma il bersaglio deve essere adattato alla tollerabilità, al rischio di cadute, all’età e alle malattie cardiovascolari. Obiettivi sistolici più bassi possono essere valutati in pazienti selezionati e sotto controllo medico.

In presenza di ipertensione e albuminuria, ACE-inibitori o sartani sono i farmaci di riferimento per bloccare il sistema renina-angiotensina. Possono ridurre la perdita di albumina e rallentare la progressione della malattia. Si utilizza uno solo dei due gruppi, alla massima dose tollerata: associare un ACE-inibitore a un sartano aumenta il rischio di ipotensione, danno renale acuto e potassio elevato senza offrire vantaggi sufficienti.

Dopo l’inizio o l’aumento della dose devono essere controllati pressione, creatinina e potassio. Un modesto aumento iniziale della creatinina può essere previsto e non richiede automaticamente di sospendere la terapia; il medico interviene se l’aumento è rilevante, il potassio non è controllabile o compare ipotensione sintomatica. ACE-inibitori e sartani sono controindicati in gravidanza.

Inibitori SGLT2

Nel diabete di tipo 2 associato a malattia renale cronica, gli inibitori SGLT2 sono tra i principali trattamenti di protezione renale e cardiovascolare. Sono raccomandati, salvo controindicazioni, quando l’eGFR è almeno 20 mL/min/1,73 m² e possono essere mantenuti anche se successivamente la funzione renale scende sotto questa soglia, fino all’avvio della dialisi o alla comparsa di problemi di tollerabilità.

Il beneficio comprende un rallentamento del declino dell’eGFR e una riduzione del rischio di insufficienza renale e scompenso cardiaco, anche quando l’effetto sulla glicemia è modesto. All’inizio può verificarsi una piccola riduzione reversibile dell’eGFR, che di per sé non indica un danno e non richiede necessariamente la sospensione.

Gli effetti indesiderati più comuni sono infezioni micotiche genitali e, soprattutto nelle persone disidratate o in terapia diuretica, calo della pressione e perdita eccessiva di liquidi. Più raramente può comparire chetoacidosi diabetica, talvolta con glicemia non molto elevata. Il farmaco va temporaneamente sospeso, su indicazione sanitaria, in caso di digiuno prolungato, intervento chirurgico o malattia acuta grave. Nausea, vomito, dolore addominale, respiro affannoso o forte debolezza richiedono una valutazione urgente.

Questi farmaci non rappresentano una terapia standard della nefropatia nel diabete di tipo 1, a causa del maggiore rischio di chetoacidosi.

Agonisti del recettore GLP-1

Nel diabete di tipo 2 con malattia renale cronica, gli agonisti del recettore GLP-1 con benefici clinici dimostrati possono ridurre il rischio cardiovascolare e rallentare la progressione del danno renale. Sono particolarmente utili quando occorre migliorare ulteriormente la glicemia, favorire la perdita di peso o quando metformina e inibitori SGLT2 non sono sufficienti, tollerati o utilizzabili.

I disturbi più frequenti sono nausea, senso di sazietà, vomito, diarrea o stitichezza, in genere riducibili iniziando con una dose bassa e aumentandola gradualmente. Vomito o diarrea persistenti possono provocare disidratazione e peggiorare temporaneamente la funzione renale. La scelta della molecola e della dose deve considerare l’eGFR e le altre condizioni cliniche.

Finerenone

La finerenone è un antagonista non steroideo del recettore dei mineralcorticoidi. Può essere aggiunta in adulti selezionati con diabete di tipo 2, albuminuria persistente, eGFR adeguato e potassio normale nonostante un ACE-inibitore o un sartano alla massima dose tollerata, spesso dopo aver introdotto anche un inibitore SGLT2.

Può ridurre il rischio di progressione renale e di eventi cardiovascolari, ma non è indicata per tutti. Il principale rischio è l’aumento del potassio nel sangue, motivo per cui eGFR e potassio devono essere controllati prima e durante la terapia. Non deve essere associata ad alcuni farmaci che ne aumentano fortemente la concentrazione ed è controindicata in gravidanza. Prescrizione e rimborsabilità seguono criteri specifici.

Riduzione del rischio cardiovascolare

La malattia renale diabetica aumenta notevolmente il rischio di infarto, ictus e scompenso cardiaco. Oltre al controllo di pressione e glicemia, il medico valuta il trattamento del colesterolo, spesso con una statina, e le altre terapie cardiovascolari in base all’età e al rischio individuale.

I farmaci antiaggreganti non vengono prescritti automaticamente a tutte le persone con nefropatia diabetica: sono impiegati soprattutto quando esiste già una malattia cardiovascolare, dopo aver considerato il rischio di sanguinamento.

Stile di vita e alimentazione

La correzione dei fattori di rischio è parte integrante della cura: è importante smettere di fumare, praticare regolarmente un’attività fisica compatibile con le proprie condizioni e raggiungere o mantenere un peso adeguato.

È consigliabile migliorare la propria dieta, privilegiando alimenti vegetali poco lavorati e limitando prodotti ultraprocessati e sale. Nella malattia renale cronica si suggerisce in genere di non superare circa 5 grammi di sale al giorno, salvo indicazioni diverse.

Negli adulti con malattia renale moderata o avanzata viene spesso raccomandato un apporto di proteine intorno a 0,8 g per kg di peso al giorno, evitando diete iperproteiche. Restrizioni più severe non devono essere intraprese autonomamente, perché possono favorire malnutrizione e perdita di massa muscolare. Negli anziani fragili, nei bambini, in gravidanza e nelle persone malnutrite le necessità sono diverse. Anche potassio, fosforo e liquidi vengono limitati solo quando gli esami o la situazione clinica lo richiedono, preferibilmente con l’aiuto di un dietista esperto in malattie renali.

Sicurezza dei farmaci

Con la riduzione dell’eGFR è necessaria una revisione periodica di tutti i farmaci, compresi quelli senza ricetta, gli integratori e i prodotti erboristici. Alcune dosi devono essere adattate alla funzione renale e alcuni prodotti possono accumularsi o aumentare il rischio di danno renale.

Il ricorso agli antinfiammatori non steroidei, o FANS, deve essere evitato o attentamente valutato, soprattutto in presenza di disidratazione, terapia diuretica o farmaci che agiscono sul sistema renina-angiotensina. Il mezzo di contrasto non è vietato in modo assoluto, ma nei pazienti a rischio richiede una valutazione preventiva, l’eventuale modifica temporanea di alcuni farmaci e adeguate misure di protezione.

Nessun integratore o rimedio naturale ha dimostrato di sostituire le terapie renoprotettive. Alcuni prodotti erboristici possono contenere sostanze nefrotossiche o quantità imprevedibili di potassio e devono essere discussi con medico o farmacista prima dell’uso.

Gestione delle complicanze e follow-up

I controlli comprendono eGFR, albuminuria, pressione, glicemia e, in base alle terapie, potassio e altri elettroliti. Negli stadi più avanzati vengono ricercati e trattati anemia, ritenzione di liquidi, acidosi, prurito, alterazioni di calcio e fosforo e problemi nutrizionali. I diuretici possono ridurre edema e affanno, ma richiedono il controllo di pressione, funzione renale ed elettroliti.

È opportuno contattare rapidamente il medico in caso di riduzione marcata della quantità di urina, gonfiore improvviso, affanno, vomito persistente, disidratazione, debolezza intensa, confusione, ipoglicemie ripetute o valori pressori molto elevati.

Il nefrologo deve essere coinvolto quando la funzione renale peggiora rapidamente, l’eGFR è inferiore a 30 mL/min/1,73 m², la diagnosi è incerta o le complicanze non sono controllabili. Un invio tempestivo consente anche di discutere per tempo le possibili terapie sostitutive.

Dialisi e trapianto

Nell’insufficienza renale avanzata può diventare necessaria la dialisi o, quando possibile, il trapianto di rene. L’inizio della dialisi non dipende da un singolo valore di eGFR, ma dall’insieme di sintomi, esami e complicanze non più controllabili con la terapia medica.

Il trapianto offre spesso una migliore qualità di vita rispetto alla dialisi, ma richiede una valutazione specialistica dell’idoneità. Nelle persone con diabete di tipo 1, in casi selezionati, può essere considerato anche il trapianto combinato di rene e pancreas.

Fonti e bibliografia

• CDC
• Diabetic Nephropathy – Ron T. Varghese; Ishwarlal Jialal
• MayoClinic