Dialisi peritoneale a domicilio: vantaggi, procedura e rischi

Introduzione

Quando i reni non sono più in grado di assolvere alla loro funzione (insufficienza renale), che è quella di eliminare attraverso l’urina le sostanze di rifiuto presenti nel sangue, è necessario ricorrere alla dialisi, una procedura medica in grado di filtrare le tossine dal sangue.

La procedura tradizionale (emodialisi) prevede che il sangue del paziente venga fatto passare attraverso una specifica macchina che svolge la funzione di filtro, per poi essere reimmesso nell’organismo depurato da

• prodotti di scarto,
• liquidi in eccesso
• ed altre scorie.

La dialisi peritoneale utilizza invece il rivestimento interno dell’addome (il peritoneo) come filtro, al posto della macchina. Come i reni il peritoneo contiene migliaia di minuscoli vasi sanguigni, rendendolo un efficace dispositivo di filtraggio.

Il medico deciderà l’approccio più adatto per il paziente in base a fattori quali

• stato di salute generale,
• funzionalità renale residua (misurata con gli esami del sangue e delle urine),
• preferenze personali,
• situazione domiciliare.

La dialisi peritoneale può essere l’opzione migliore se il paziente non riesce a tollerare i rapidi cambiamenti dell’equilibrio dei fluidi connessi all’emodialisi, l’approccio tradizionale, ma in molti casi il nefrologo può offrire la scelta al paziente: le 2 tecniche sono ugualmente efficaci per la maggior parte dei pazienti, pur presentando caratteristiche specifiche, vantaggi e svantaggi:

• l’emodialisi richiede per esempio 4 giorni di trattamento in ospedale ogni settimana,
• la dialisi peritoneale viene gestita a casa, in alcuni casi anche durante il riposo notturno.

La dialisi peritoneale può NON essere indicata se:

• il paziente ha profonde cicatrici dovute ad interventi chirurgici nella zona dell’addome,
• è presente un’importante ernia addominale,
• il paziente non riesce a prendersi cura di se stesso oppure a domicilio non ha nessuno che si prenda cura di lui,
• il paziente soffre di malattia infiammatoria intestinale (Crohn o rettocolite ulcerosa) o di episodi frequenti di diverticolite.

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Il peritoneo

Il peritoneo è il rivestimento naturale dell’addome (pancia), che circonda la maggior parte degli organi presenti; è una membrana sottile e semi-trasparente, formata da due strati sovrapposti che scorrono uno sull’altro.

Consta di una superficie di circa 8 m² che, essendo riccamente irrorata di sangue, può efficacemente agire da filtro (come un setaccio) e consentire così la depurazione del prezioso fluido (dialisi).

Vantaggi

Rispetto all’emodialisi, la procedura di filtraggio del sangue usata con maggior frequenza, la dialisi peritoneale presenta diversi vantaggi:

• può essere eseguita a domicilio del paziente, sul luogo di lavoro oppure anche durante i viaggi, in certi casi anche durante il riposo;
• è necessaria una minor quantità di farmaci,
• permette di mantenere la residua funzionalità renale un po’ più a lungo rispetto all’emodialisi,
• è necessario osservare meno restrizioni alimentari.

Svantaggi

• La dialisi peritoneale non può essere eseguita da tutti i pazienti che soffrono di insufficienza renale, perché sono richiesti una certa abilità manuale e la capacità di prendersi cura di se stessi a domicilio (oppure una persona che si prenda cura del paziente).
• Uno dei principali svantaggi di questo approccio è che dev’essere eseguito ogni giorno, requisito che alla lunga può diventare stressante.
• Può essere causa di aumento di peso.
• Alcuni pazienti possono poi accettare con difficoltà la presenza di un sottile tubo (catetere) lasciato in modo permanente a livello addominale (pancia), anche se di norma può essere nascosto sotto i vestiti.
• Un altro importante svantaggio è il rischio legato alla possibilità di sviluppare una peritonite (infezione della sottile membrana che riveste l’addome).
• Ricordiamo infine che il liquido di dialisi può causare una riduzione dei livelli proteici del sangue, che ha come conseguenza la possibile comparsa di stanchezza e in casi particolari malnutrizione.

Rischi della dialisi peritoneale

La maggior parte delle persone che si sottopone alla dialisi si trova ad affrontare diversi gravi problemi di salute, tra cui le patologie che hanno causato l’insufficienza renale e l’insufficienza renale stessa. La dialisi serve per aumentare la durata media della vita di molti pazienti, però l’aspettativa di vita per chi deve sottoporsi a questa terapia è purtroppo sempre minore rispetto a quella media della popolazione.

Le principali complicazioni della dialisi peritoneale sono:

• Infezioni. Il problema più frequente per chi si sottopone alla dialisi peritoneale è la peritonite, cioè un’infezione del rivestimento della cavità addominale (peritoneo). L’infezione può anche colpire la zona in cui viene inserito il catetere (tubicino) che permette il passaggio del liquido per la dialisi. Il modo migliore per prevenire questa evenienza è una pulizia scrupolosa dell’attrezzatura utilizzata per la dialisi, oltre a una grande attenzione alla propria igiene durante il procedimento. Contattare immediatamente il medico o il reparto di nefrologia se compaiono:
  • dolore addominale,
  • febbre elevata,
  • sensazione di malessere,
  • brividi,
  • torbidità nel liquido in uscita dalla dialisi.
• Aumento di peso. Il liquido usato per pulire il sangue con la dialisi peritoneale contiene uno zucchero (destrosio o altro): il paziente quindi può assimilare diverse centinaia di calorie al giorno solo assorbendo parte di questo liquido (dialisato). Le calorie in eccesso possono causare iperglicemia se il paziente soffre di diabete, è quindi importante adeguare la propria a alimentazione e l’esercizio fisico di conseguenza.
• Indebolimento dei muscoli addominali (ernia). I muscoli dell’addome si possono sforzare e indebolire se si trattengono liquidi nell’addome per lunghi periodi; il sintomo caratteristico è la comparsa di un gonfiore nella pancia, spesso del tutto indolore.

Come funziona?

Preparazione

Prima di iniziare ad effettuare la dialisi peritoneale il paziente verrà sottoposto a un semplice intervento chirurgico per l’impianto del catetere, il sottile tubicino di plastica che permette il passaggio del dialisato dall’addome all’esterno. L’intervento di impianto del catetere sarà eseguito in anestesia locale o generale. Di solito il chirurgo impianta il catetere all’altezza dell’ombelico.

Il chirurgo probabilmente consiglierà di attendere almeno due settimane prima dell’inizio della dialisi, in modo che la cicatrice intorno al catetere possa guarire completamente.

Nelle prime settimane il paziente viene seguito da vicino dal personale sanitario, che lo aiuterà a prendere confidenza con l’attrezzatura necessaria; solo al termine di questo addestramento, quando il paziente si sentirà sufficientemente confidente, inizierà a praticare personalmente la dialisi peritoneale.

Materiale

Il paziente in genere necessita almeno di:

• catetere (inserito in modo permanente a livello addominale),
• tubi per il collegamento tra catetere e sacca con la soluzione,
• soluzione liquida per lo scambio (dialisato),
• materiale per garantire igiene e pulizia all’attrezzatura,
• cycler se viene scelta la dialisi notturna.

Dialisi peritoneale

Durante la dialisi peritoneale una soluzione liquida sterile (dialisato) passa nel catetere e raggiunge l’addome. La soluzione rimane nell’addome per un periodo di tempo stabilito dai medici (tempo di pausa). Durante il tempo di pausa i rifiuti, le sostanze chimiche ed i liquidi in eccesso contenuti nel sangue attraversano i capillari (minuscoli vasi sanguigni) nella membrana che riveste la cavità addominale (peritoneo) raggiungono la soluzione, che contiene uno zucchero in grado dii attirare i rifiuti e i liquidi in eccesso dai capillari del peritoneo verso l’addome.

Il paziente può avvertire un leggero gonfiore addominale dovuto alla presenza del liquido sterile, che tuttavia in genere non risulta fastidioso.

Una volta terminato il tempo di pausa la soluzione, insieme alle sostanze di scarto estratte dal sangue e ai liquidi in eccesso, passa in un sacchetto di raccolta. Il processo di riempimento e di svuotamento dell’addome è detto scambio.

A seconda del metodo prescelto per la dialisi peritoneale è previsto un diverso numero di scambi al giorno. I due schemi di scambi usati con maggior frequenza sono: la CAPD (dialisi peritoneale continua) e la CCPD (dialisi peritoneale continua ciclica). Alcuni pazienti usano una combinazione di questi due metodi.

Dialisi peritoneale continua ambulatoriale (CAPD)

Con questo tipo di dialisi peritoneale l’addome è riempito con il fluido apposito, che poi viene estratto. La gravità fa muovere il dialisato nel catetere e lo fa entrare e uscire dall’addome del paziente, in quanto la sacca con la soluzione liquida viene posta a un’altezza superiore rispetto all’addome del paziente, mentre la sacca per raccogliere il fluido in uscita verrà posta più in basso.

Gli scambi comportano quindi le fasi seguenti:

1. riempimento dell’addome con il dialisato,
2. accumulo del fluido nell’addome,
3. fuoriuscita del fluido.

Il fluido viene scaricato poche ore più tardi e sostituito con il dialisato pulito; lo scambio richiede solitamente circa 30-40 minuti e deve in genere essere ripetuto 3-4 volte al giorno.

Tra uno scambio e l’altro il paziente è libero di continuare le normali attività.

Dialisi peritoneale notturna continua (CCPD)

Nel caso della dialisi peritoneale continua ciclica, un’apparecchiatura apposita (cycler) esegue un certo numero di scambi durante la notte, mentre il paziente dorme.

1. Il dispositivo riempie automaticamente l’addome con la soluzione per la dialisi,
2. consente al dialisato di accumularsi
3. e poi di riversarsi nel sacchetto di drenaggio che il paziente svuoterà la mattina successiva. Una certa quantità di fluido rimarrà nell’addome fino alla notte successiva.

Il trattamento può essere interrotto nel caso in cui il paziente necessiti di urinare durante la notte; nel caso di problemi tecnici o di interruzione dell’energia elettrica ci sono ampi margini di tempo (24 ore) per dare modo al paziente di intervenire o di rivolgersi al reparto di nefrologia.

In questo modo il paziente può muoversi con più flessibilità durante la giornata, ma il rovescio della medaglia è la necessità di rimanere attaccato all’apparecchiatura per 8-10 ore durante la notte. Al mattino si inizia con uno scambio, il cui tempo di pausa dura tutta la giornata, poi durante la giornata il paziente non dovrà usare nessuna apparecchiatura.

Il tipo di dialisi peritoneale migliore dipende dallo stile di vita, dalle preferenze personali e dalle condizioni di salute del paziente. È inoltre possibile adeguare il programma di dialisi alle proprie necessità, combinando le due forme sopra presentate; ad esempio, se state facendo la CCPD, potete fare uno scambio in più al pomeriggio per rimuovere i rifiuti e prevenire un assorbimento eccessivo del liquido.

Efficacia

Diversi fattori influiscono sulla capacità della dialisi peritoneale di rimuovere i rifiuti e i liquidi in eccesso dal sangue. Tra di essi ricordiamo:

• peso e altezza del paziente,
• velocità con cui il peritoneo filtra i rifiuti (tasso di trasporto peritoneale),
• volume di dialisato impiegato,
• numero di scambi giornalieri,
• lunghezza del tempo di pausa,
• concentrazione dello zucchero (destrosio) nel dialisato.

Nel caso di pazienti con un peso importante potrebbe essere necessario combinare i due approcci descritti per ottenere un risultato soddisfacente.

Per capire se la dialisi riesce a rimuovere una quantità sufficiente di prodotti di scarto l’équipe medica eseguirà diversi esami; gli esami sono importanti soprattutto durante le prime settimane di dialisi, per capire se state ricevendo un dosaggio sufficiente di dialisato.

• Test di equilibrio peritoneale (PET). Quest’esame misura la quantità di zucchero assorbita da un sacchetto di soluzione usata, nonché la quantità di sostanze di rifiuto (urea e creatinina) assorbita dalla soluzione durante uno scambio di quattro ore.
• Test della clearance. Durante quest’esame sono raccolti campioni di soluzione per la dialisi usata e di sangue venoso: la quantità di urea presente nella soluzione usata è confrontata con quella presente nel sangue. Se il paziente riesce a urinare, il medico preleva anche un campione di urina per misurare la concentrazione dell’urea.

Se i risultati degli esami indicano che il programma di dialisi non è in grado di rimuovere una quantità sufficiente di sostanze di rifiuto, il nefrologo può modificare lo schema utilizzato, ad esempio può aumentare il numero di scambi o il volume di soluzione usato in ogni scambio, oppure ancora usare una soluzione con una maggior concentrazione di destrosio.

I risultati della dialisi e lo stato di salute generale del paziente in genere migliorano seguendo un’alimentazione corretta:

• La dialisi peritoneale può causare una perdita significativa di proteine, è quindi importante che la dieta ne sia particolarmente ricca (carne, pesce, uova); sarà necessario trovare un giusto compromesso nelle quantità, perché questi alimenti sono spesso anche ricchi di fosforo, che va invece limitato.
• Il fosforo è un minerale essenziale per il nostro organismo, ma in caso di consumo eccessivo può essere causa di indebolimento delle ossa; poichè la dialisi non ne rimuove a sufficienza dall’organismo, andranno limitati gli alimenti che ne sono eccessivamente ricchi (latte, formaggi, fagioli, …).
• La quantità di liquidi da assumere quotidianamente andrà valutata con il proprio nefrologo o con un dietologo, per trovare un compromesso adatto alla concentrazione scelta per il liquido usato per la dialisi (che può esporre al rischio di disidratazione o di eccesso di idratazione).
• Il sodio va limitato il più possibile, eliminando gli alimenti che ne sono ricchi (è presente soprattutto come cloruro di sodio, il comune sale da cucina).
• Il potassio è un importante minerale con un grande impatto sulla funzionalità cardiaca; in genere ai pazienti dializzati viene consigliato di mangiare alimenti che ne siano ricchi, per evitare carenze (ipokaliemia).
• Alla luce dell’introito calorico legato alla soluzione per la dialisi, verrà consigliato di prestare attenzione a limitare la propria dieta per evitare pericolosi aumenti di peso.

Queste sono indicazioni generali, ma ogni paziente è un caso unico, che richiede un’attenta pianificazione della dieta con il proprio specialista; a questo proposito si raccomanda di NON assumere alcun integratore se non espressamente prescritto o avallato dal proprio nefrologo, nemmeno se naturale.

Impatto sullo stile di vita

Il paziente che inizia la dialisi probabilmente non sarà più in grado di mantenere gli stessi ritmi lavorativi e le stesse abitudini di prima, anche perché potrebbe subentrare stanchezza oltre alla necessità di pianificare la propria giornata in base agli scambi necessari.

Nel caso di dialisi peritoneale notturna sarà probabilmente necessario andare a dormire presto e impostare ogni sera il cycler per la notte.

In alcuni casi può essere necessario un supporto psicologico, soprattutto nei primi mesi, ma in genere il paziente in dialisi riesce comunque a mantenere una qualità di vita più che soddisfacente.

Fonti e bibliografia

• MayoClinic
• A guide to peritoneal dialysis