Introduzione
L’emofilia è una malattia rara caratterizzata dall’incapacità del sangue di coagularsi normalmente.
Chi soffre di emofilia può quindi andare incontro a sanguinamenti più severi del normale a seguito di una lesione anche piccola; si possono inoltre verificare emorragie interne, soprattutto a livello delle ginocchia, delle caviglie e dei gomiti, che possono danneggiare gli organi o i tessuti e mettere in pericolo la vita del paziente.
L’emofilia è generalmente un disturbo ereditario, che si trasmette cioè dai genitori ai figli attraverso il patrimonio genetico; chi soffre di emofilia non dispone dei necessari fattori di coagulazione, oppure li produce in quantità insufficiente. I fattori di coagulazione sono specifiche proteine necessarie alla normale coagulazione del sangue, che lavorano in sinergia con le piastrine, piccole cellule sintetizzate nel midollo osseo, cioè nel tessuto spugnoso che costituisce le ossa: anche le piastrine sono fondamentali per la coagulazione.
In caso di lesioni ai vasi sanguigni i fattori di coagulazione aiutano le piastrine a compattarsi nel luogo dov’è avvenuto il taglio o la lesione, per fermare l’emorragia; senza i fattori di coagulazione il sangue non riesce a coagularsi normalmente ed alcuni pazienti affetti dall’emofilia devono ricorrere all’infusione di fattori di coagulazione per fermare le emorragie.
Esistono tre forme di emofilia:
- L’emofilia A consiste nella mancanza o nella scarsità del fattore di coagulazione VIII. Rappresenta la forma più comune.
- Nell’emofilia B, invece, manca del tutto è presente in quantità insufficiente il fattore di coagulazione IX.
- L’emofilia C è causata dall’assenza o da un’insufficiente attività del fattore XI della coagulazione.
In rari casi, l’emofilia può essere acquisita, cioè comparire non alla nascita ma lungo il corso della vita; l’emofilia acquisita compare quando l’organismo forma degli anticorpi (proteine) per combattere i fattori di coagulazione presenti nel sangue. Questi anticorpi sono in grado di impedire il corretto funzionamento dei fattori di coagulazione attraverso un meccanismo autoimmune.
In quest’articolo ci occuperemo soltanto dell’emofilia ereditaria.
L’emofilia può essere classificata in
- lieve,
- moderata
- o grave,
a seconda della quantità di fattore di coagulazione presente nel sangue.
Le persone sane presentano un livello di attività del fattore VIII o IX compreso tra il 50% e il 150%, chi invece soffre di emofilia nella forma grave ha un livello di attività del fattore minore dell’1 per cento.
La malattia in genere colpisce solo i maschi, con rarissime eccezioni, e secondo i più recenti dati italiani interessa circa 1 neonato di sesso maschile ogni 5000 ogni anno; nel nostro Paese i pazienti vengono seguiti dai Centri Emofilia distribuiti sul territorio e coordinati dall’Associazione Italiana Centri Emofilia (AICE).
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Cause e trasmissione
Chi soffre di emofilia ereditaria ne è affetto già al momento della nascita, perché causata da un difetto in uno o più dei geni che determinano la produzione del fattore di coagulazione VIII o IX. Questi geni si trovano sul cromosoma X.
I cromosomi si presentano a coppie e, mentre le donne hanno due cromosomi X, gli uomini hanno un cromosoma X e uno Y. Solo il cromosoma X contiene i geni connessi all’attività dei fattori di coagulazione.
Un uomo che presenta il gene anomalo sul cromosoma X sarà certamente emofiliaco mentre una donna, per essere malata, deve avere il gene anomalo su entrambi i cromosomi X, un’eventualità fortunatamente rarissima.
Una donna è detta “portatrice sana” dell’emofilia se presenta il gene anomalo su uno dei cromosomi X; in questo caso
- non è malata,
- non presenta alcun sintomo,
- ma può trasmettere il gene ai figli.
Alla luce di queste considerazioni possiamo quindi fare alcuni esempi pratici:
- Padre sano, Madre portatrice sana
- Le figlie femmine hanno il 50 per cento di probabilità di ereditare il gene anomalo dalla madre e di diventare a loro volta portatrici sane.
- I figli maschi hanno il 50 per cento di probabilità di ereditare il gene anomalo dalla madre, e di diventare emofiliaci.
- Padre emofiliaco, Madre sana
- Le figlie femmine erediteranno al 100% il gene anomalo dal padre e diventeranno portatrici sane.
- I figli maschi non erediteranno il gene anomalo dal padre e quindi saranno perfettamente sani.
Le donne portatrici sane di solito hanno una quantità sufficiente di fattore di coagulazione, determinata dal cromosoma X normale, tale da impedire la comparsa di problemi di coagulazione gravi.
I casi di donne emofiliache dalla nascita sono molto rari e limitati all’eventualità di padre emofiliaco e madre portatrice sana.
Alcuni uomini emofiliaci, infine, hanno madri non portatrici sane. Nel loro caso, al momento della trasmissione del gene, si è verificata una mutazione, cioè un cambiamento casuale del gene.
Sintomi
I sintomi principali dell’emofilia sono
- sanguinamento eccessivo o sviluppo di vere e proprie emorragie,
- formazione di lividi con eccessiva facilità.
Emorragia e sanguinamento
L’entità del sanguinamento dipende dal tipo e dalla gravità del disturbo; i bambini affetti da emofilia lieve possono non manifestare alcun sintomo finché non si verifica un’emorragia a seguito di un intervento odontoiatrico (denti), un incidente o un intervento chirurgico.
Il sanguinamento può essere
- superficiale (emorragia esterna),
- interno all’organismo (emorragia interna).
Tra i sintomi dell’emorragia esterna ricordiamo:
- sanguinamento della bocca dovuto a tagli, morsi, caduta di un dente o denti scheggiati,
- sangue dal naso senza alcun motivo apparente,
- forte emorragia da un taglio piccolo,
- ripresa del sanguinamento di un taglio, dopo che si era interrotto per un breve periodo.
Tra i sintomi dell’emorragia interna ricordiamo:
- presenza di sangue nelle urine, dovuta all’emorragia dei reni o della vescica,
- presenza di sangue nelle feci, dovuta all’emorragia dell’intestino o dello stomaco.
Emorragia articolare
L’emorragia a livello delle ginocchia, dei gomiti o di altre articolazioni è un’altra forma frequente di emorragia interna nei pazienti affetti da emofilia, che si può verificare anche in assenza di lesioni evidenti.
All’inizio l’emorragia causa tensione alle articolazioni, ma senza lo sviluppo di un dolore vero e proprio né segni visibili di emorragia; in seguito l’articolazione
- si gonfia,
- diventa calda,
- richiede grande fatica per essere piegata.
Con il proseguire dell’emorragia l’articolazione continua a gonfiarsi ed alla fine la mobilità articolare è temporaneamente compromessa; il dolore aumenta in modo significativo e, se l’emorragia articolare non viene tempestivamente curata, può essere causa di danni permanenti.
Quando chiamare il medico
Un sanguinamento prolungato dopo la circoncisione è spesso il primo segno di emofilia in un neonato maschio, almeno nelle culture in cui questa pratica sia sistematica. Nei maschi non circoncisi la diagnosi può invece essere suggerita da lividi che compaiono con particolare facilità quando il bambino comincia a muoversi di più.
Il primo episodio di sanguinamento si verifica generalmente verso i due anni di età.
- Consultare il pediatra se il proprio figlio manifesta lividi con eccessiva facilità.
- Rivolgersi rapidamente ad un pronto soccorso se il bambino sanguina copiosamente e non si riesce a fermare l’emorragia dopo una lesione.
Consultare il medico in merito a una gravidanza (in corso, o da pianificare) se con una storia familiare di emofilia alle spalle. Il medico curante potrà richiedere il consulto di uno specialista in genetica medica o disturbi del sanguinamento per stabilire se si è portatrice di emofilia. Se portatrice, è possibile determinare durante la gravidanza se il feto è affetto da emofilia.
Pericoli
- Sanguinamento interno profondo: il sanguinamento all’interno dei muscoli può causare gonfiore degli arti. Questo gonfiore può comprimere i nervi e generare intorpidimento o dolore.
- Danni articolari: il sanguinamento interno può anche esercitare una pressione sulle articolazioni, causando dolori intensi. Un sanguinamento interno frequente, se non trattato, può determinare artrite o distruzione dell’articolazione.
- Reazioni avverse al trattamento con fattori coagulanti: in alcuni individui emofilici, il sistema immunitario reagisce negativamente ai fattori della coagulazione usati per trattare il sanguinamento. Quando ciò avviene, il sistema immunitario sviluppa proteine (note come inibitori) che disattivano i fattori della coagulazione, rendendo il trattamento meno efficace.
L’emorragia cerebrale è una complicazione gravissima dell’emofilia, che si può presentare dopo un trauma anche minimo alla testa oppure dopo un trauma più grave. Tra i sintomi dell’emorragia cerebrale ricordiamo:
- mal di testa o male al collo molto dolorosi e che durano a lungo,
- vomito ripetuto,
- sonnolenza,
- cambiamenti del comportamento,
- debolezza o rigidità improvvise agli arti oppure problemi a camminare,
- visione doppia,
- convulsioni.
Gravidanza
Le gestanti che sanno di essere portatrici sane possono scoprire la condizione del feto già alla decima settimana di gravidanza, oppure possono ricorrere alla cosiddetta diagnosi preimpianto, per essere certe che il loro bambino non sia emofiliaco.
Per quest’esame vengono prelevati gli ovuli, successivamente fecondati in laboratorio. Gli embrioni risultanti sono poi sottoposti agli esami per escludere l’emofilia. Solo gli embrioni sani saranno reimpiantati nel’utero della mamma.
Se a vostro figlio è stata diagnosticata l’emofilia, vi dovrete aspettare una situazione di stress emotivo, finanziario e sociale, prima di adattarvi completamente alla situazione.
- Chiedete al medico e al personale sanitario che vi segue quali sono le terapie possibili, come si possono prevenire le emorragie e che cosa si deve fare in caso di emergenza.
- Se vi recate in un centro specializzato sfruttate l’équipe medica non solo per le terapie, ma anche per chiedere informazioni e aiuti pratici. Gli assistenti sociali vi aiuteranno ad affrontare il problemi emotivi, finanziari, logistici o di altra natura.
- Informatevi sul Web, oppure leggendo libri e altri materiali, ad esempio quelli pubblicati dalle associazioni nazionali e locali.
- Partecipate ai gruppi di supporto che offrono un’ampia gamma di attività per i bambini emofiliaci e per i loro familiari. Negli Stati uniti alcuni di questi gruppi organizzano campeggi estivi per i bambini emofiliaci. Chiedete informazioni al medico, agli infermieri o agli assistenti sociali.
- Crescendo, vostro figlio diventerà più attivo e quindi si presenteranno sempre nuove sfide. Oltre alle terapie e alle cure dentistiche regolari, vostro figlio dovrà essere informato sul suo disturbo, in modo chiaro e comprensibile per la sua età.
- I bambini emofiliaci devono essere rassicurati del fatto che la loro malattia non è una colpa e aiutati ad affrontare il loro problema di salute cronico.
- I neonati ed i bambini piccoli devono essere protetti con attenzione da tutto ciò che, in casa e fuori, potrebbe causare lesioni e provocare emorragie:
- Proteggete i bambini piccoli con ginocchiere, gomitiere e caschetti. Tutti i bambini, e non solo quelli emofiliaci, dovrebbero indossare il caschetto quando vanno sul triciclo o in bicicletta.
- Usate le cinture e le cinghie quando mettete vostro figlio sul seggiolone, sul seggiolino della macchina o sul passeggino, per evitargli di cadere.
- Togliete tutti i mobili con gli spigoli appuntiti oppure copriteli con le protezioni, almeno finché vostro figlio è piccolo.
- Tenete in un luogo sicuro o chiuso a chiave tutti gli oggetti piccoli e appuntiti e tutto ciò che potrebbe far male al bambino e provocare emorragie.
- Controllate i giochi e le aree di gioco all’aperto per evitare possibili pericoli.
- Imparate a riconoscere gli eventuali sintomi delle emorragie di vostro figlio e tenetevi pronti ad affrontare gli eventuali episodi: tenete una borsa del ghiaccio in freezer, pronta da usare secondo le indicazioni od una di quelle istantanee da portare con voi, in caso di urti o lividi.
- In caso di lievi emorragie in bocca è sufficiente tenere in bocca un ghiacciolo. Vi consigliamo di tenere a portata di mano una borsa in cui mettere tutto il necessario per recarvi in ospedale o al pronto soccorso, se necessario.
- Assicuratevi che tutti coloro che si prendono cura di vostro figlio sappiano che è affetto dall’emofilia. Lasciate il vostro contatto alla babysitter, alle educatrici del nido, alle maestre, ai bidelli, agli allenatori e ai responsabili delle attività extrascolastiche di vostro figlio, e consigliate loro di chiamare immediatamente il 118 in caso di emergenza.
- Fate indossare a vostro figlio un braccialetto o una collanina che ne attesti lo stato di emofiliaco. Se vostro figlio si fa male, il braccialetto o la collana informeranno il personale medico sulla sua malattia.
Diagnosi
Il percorso diagnostico dell’emofilia si basa oggi su protocolli consolidati che integrano la valutazione clinica, i test di laboratorio e la mappatura genetica, con l’obiettivo di definire non solo il tipo di deficit, ma anche il profilo di rischio del paziente.
Il primo sospetto nasce solitamente da un’accurata anamnesi medica: il clinico indaga la storia di sanguinamenti insoliti o prolungati del paziente e la presenza di familiari maschi con problemi di coagulazione. Sebbene la storia familiare sia fondamentale, va ricordato che in circa un terzo dei casi la malattia compare come nuova mutazione genetica in famiglie senza precedenti.
I test di laboratorio iniziali includono lo screening della coagulazione:
- Tempo di Tromboplastina Parziale attivata (aPTT): nei pazienti emofiliaci questo valore risulta tipicamente prolungato, indicando un’anomalia nella via intrinseca della coagulazione.
- Tempo di Protrombina (PT) e conta piastrinica: solitamente risultano normali, aiutando a escludere altre patologie emorragiche.
Per confermare la diagnosi si procede con il dosaggio specifico dei fattori:
- Dosaggio dell’attività del Fattore VIII per l’emofilia A.
- Dosaggio dell’attività del Fattore IX per l’emofilia B.
In base ai livelli di attività enzimatica rilevati, la malattia viene classificata in tre gradi di severità:
- Grave: attività del fattore inferiore all’1%. Si manifesta con emorragie spontanee frequenti, specialmente a livello articolare (emartri).
- Moderata: attività tra l’1% e il 5%. I sanguinamenti spontanei sono rari, ma persistono emorragie prolungate dopo traumi lievi.
- Lieve: attività tra il 5% e il 40%. La diagnosi può avvenire tardivamente, spesso solo in occasione di interventi chirurgici o traumi significativi.
L’analisi genetica è oggi considerata uno standard imprescindibile. Attraverso il sequenziamento del DNA, è possibile identificare la mutazione specifica responsabile della malattia. Questo test non solo conferma la diagnosi e identifica le portatrici all’interno della famiglia, ma permette anche di prevedere il rischio che il paziente sviluppi “inibitori” (anticorpi contro la terapia), un dato cruciale per la personalizzazione del trattamento.
Cura
L’approccio terapeutico all’emofilia ha subito una trasformazione radicale negli ultimi anni. L’obiettivo primario non è più solo fermare le emorragie, ma prevenirle totalmente per evitare danni articolari cronici e garantire una qualità della vita sovrapponibile a quella della popolazione generale.
Le opzioni terapeutiche attuali includono:
Profilassi e terapia sostitutiva
La profilassi rappresenta il “gold standard” del trattamento, specialmente nelle forme gravi. Consiste nella somministrazione regolare di concentrati del fattore mancante per mantenere i livelli minimi di coagulazione sufficienti a prevenire sanguinamenti spontanei.
- Fattori a emivita standard: richiedono infusioni endovenose frequenti (solitamente 2-3 volte a settimana).
- Fattori a emivita prolungata (EHL): grazie a modifiche biotecnologiche, queste proteine rimangono attive più a lungo nel sangue, permettendo di ridurre la frequenza delle infusioni (anche una volta a settimana o meno), migliorando notevolmente l’aderenza alla terapia.
Terapie non sostitutive (Anticorpi bispecifici)
Una delle innovazioni più significative per l’emofilia A è rappresentata da molecole che mimano l’azione del fattore VIII senza esserlo. L’emicizumab, ad esempio, è un anticorpo che “ponti” i fattori della coagulazione IX e X.
Questa terapia offre vantaggi straordinari:
- Somministrazione sottocutanea: non richiede l’accesso venoso, facilitando l’uso nei bambini.
- Frequenza ridotta: può essere somministrato settimanalmente, ogni due settimane o mensilmente.
- Efficacia con inibitori: è efficace anche nei pazienti che hanno sviluppato anticorpi contro il fattore VIII tradizionale.
Terapia genica
Rappresenta la frontiera curativa definitiva, già autorizzata per l’uso clinico in casi selezionati di emofilia A e B negli adulti. Attraverso l’infusione di un vettore virale (innocuo) che trasporta il gene corretto al fegato, l’organismo del paziente diventa capace di produrre autonomamente il fattore di coagulazione mancante. Una singola somministrazione può mantenere livelli protettivi di fattore per molti anni, eliminando la necessità di infusioni regolari.
Gestione degli inibitori
Per i pazienti che sviluppano anticorpi neutralizzanti (inibitori), la medicina moderna dispone di “agenti bypass” (come il Fattore VII attivato o il complesso protrombinico attivato) che attivano la coagulazione saltando il passaggio bloccato dall’anticorpo. In molti casi si tenta l’Induzione della Tolleranza Immunologica (ITI) per eliminare definitivamente l’inibitore.
Trattamenti complementari e stile di vita
Oltre ai farmaci, la gestione multidisciplinare è essenziale:
- Fisioterapia e attività fisica: il rinforzo muscolare è fondamentale per proteggere le articolazioni vulnerabili. Il nuoto e il ciclismo sono altamente raccomandati, mentre vanno evitati gli sport di contatto ad alto impatto.
- Desmopressina: utile nelle forme lievi di emofilia A per stimolare il rilascio del fattore VIII stoccato nei tessuti.
- Farmaci antifibrinolitici: utilizzati spesso in ambito odontoiatrico per stabilizzare il coagulo nelle mucose.
- Controllo del peso: mantenere un peso corporeo sano è cruciale per non sovraccaricare le articolazioni colpite da precedenti emorragie.
Prevenzione e stile di vita
Se voi o vostro figlio siete emofiliaci, ricordate che è possibile seguire alcuni semplici consigli per evitare o minimizzare i problemi legati alle emorragie. Le nuove scoperte della scienza hanno fatto sì che i bambini emofiliaci possano vivere una vita in tutto e per tutto normale.
Se siete emofiliaci potete evitare le complicazioni mettendo in pratica i suggerimenti seguenti:
- Fare attività fisica regolare. Nuotare, andare in bicicletta e camminare sono tutte attività che possono rafforzare i muscoli proteggendo al contempo le articolazioni.
- Sport di contatto, come il calcio, il rugby o le arti marziali, non sono invece sicuri per i soggetti con emofilia.
- Evitare alcuni farmaci antinfiammatori. I FANS, come l’aspirina e l’ibuprofene (Moment, Brufen, …), possono peggiorare il sanguinamento. Usare piuttosto il paracetamolo (come Tachipirina), una valida alternativa per il sollievo di dolori moderati.
- Evitare farmaci che fluidificano il sangue. Eparina, warfarin (Coumadin), clopidogrel (Plavix) e prasugrel (Efient) sono esempi di composti che impediscono la coagulazione del sangue.
- Osservare una buona igiene dentale. Lo scopo è la prevenzione di estrazioni dentali, che possono causare sanguinamenti importanti.
- Proteggere il proprio figlio da lesioni che possano causare sanguinamenti.
- Ginocchiere, protezioni del gomito, caschi e cinture di sicurezza possono aiutare a impedire lesioni da cadute e altri incidenti.
- Non tenere in casa mobili con bordi affilati.
Attività fisica ed emofilia
L’attività fisica è necessaria anche per il soggetto emofiliaco, perché permette di
- conservare la flessibilità dei muscoli,
- rafforzare le articolazioni e mantenere il peso forma;
i bambini e gli adulti emofiliaci dovrebbero praticare attività fisica con regolarità, ma possono avere dei limiti imposti dalla sicurezza.
Chi è affetto da emofilia lieve può svolgere quasi tutte le attività normali, chi invece è affetto da emofilia grave dovrebbe evitare gli sport di contatto e le altre attività che potrebbero causare lesioni e quindi emorragie.
I fisioterapisti dei centri specializzati sono in grado di suggerirvi programmi di esercizio fisico su misura e di insegnarvi come praticare l’attività fisica in sicurezza.
Chiedete al medico o al fisioterapista quali sono le attività fisiche e gli sport consigliabili nel vostro caso, in generale, le attività fisiche più sicure sono il nuoto, il ciclismo (indossando un caschetto di protezione), le passeggiate e il golf.
Di norma per chi ha problemi di emorragie non è consigliabile praticare sport di contatto, come il calcio, arti marziali e la boxe.
Per prevenire le emorragie, probabilmente vi sarà consigliato di assumere i fattori di coagulazione prima dell’esercizio fisico o dell’evento sportivo a cui partecipate.
Precauzioni sui farmaci
Alcuni farmaci possono far aumentare il rischio di emorragie. Tra di essi ricordiamo:
- Aspirina e altri farmaci a base di salicilati,
- Ibuprofene (Moment®, Buscofen®, …), naprossene (Aleve®, Momendol®, …) ed altri infiammatori non steroidei.
Chiedete sempre consiglio al vostro medico per quanto riguarda la sicurezza dei farmaci da assumere.
A casa e in viaggio
La terapia sostitutiva domiciliare ha diversi vantaggi:
- è tempestiva, cioè vi permette di curare le emorragie in tempo utile per prevenire le eventuali complicazioni,
- fa sì che non dobbiate recarvi con troppa frequenza in ambulatorio o in ospedale, quindi vi rende più indipendenti e vi dà la sensazione di tenere meglio sotto controllo il vostro disturbo.
Tuttavia, se voi o vostro figlio vi curate a domicilio con i fattori di coagulazione, è opportuno prendere alcune precauzioni:
- Seguite le istruzioni per la conservazione, la preparazione e l’uso dei fattori di coagulazione e dei materiali per la terapia.
- Tenete un diario in cui segnate tutte le terapie effettuate.
- Imparate a conoscere i sintomi delle emorragie, delle infezioni o delle reazioni allergiche, e informatevi su come affrontarli in modo corretto.
- Non rimanete mai da soli durante la terapia.
- Informatevi in anticipo sui casi in cui è opportuno chiamare il medico il 118.
Se viaggiate accertatevi di avere con voi tutti i farmaci e i materiali per la terapia. Vi consigliamo di portare con voi inoltre una lettera del medico, in cui siano descritti il tipo di emofilia di cui soffrite e le terapie. È consigliabile inoltre informarsi in anticipo su dove recarsi in caso di problemi.
