Introduzione
La sindrome di Marfan è una malattia ereditaria del tessuto connettivo che, essendo presente praticamente in qualsiasi distretto anatomico, può manifestarsi in forma di disfunzioni in grado di comparire in qualsiasi organo; i sintomi più comuni sono tuttavia in genere a carico di distretti come
- occhio,
- ossa e articolazioni,
- cuore,
- sistema nervoso centrale,
- vasi sanguigni.
La sindrome è causata da mutazioni per il gene FBN1 presente sul cromosoma 15, che codifica per la proteina fibrillina, espressa in grandi quantità nel tessuto connettivo a cui dona forza e resistenza, offrendo così la giusta integrità strutturale.
I sintomi con cui si manifesta la sindrome possono essere molto variegati e sono rappresentati essenzialmente da:
- articolazioni flessibili,
- dita e mani più lunghe,
- problemi oculari,
- problemi cardiaci (a livello delle valvole e dell’aorta).
La diagnosi è basata sull’anamnesi (presenza di altri casi in famiglia) e sul riconoscimento dei sintomi; è importante un sistematico follow-up con visite specialistiche ed esami strumentali da ripetere annualmente per prevenire l’insorgenza delle complicanze più gravi.
Purtroppo trattandosi di una malattia genetica e quindi presente sin dalla nascita, non esiste alcuna terapia risolutiva, il trattamento mira perciò a prevenire l’insorgenza delle complicanze più gravi, alleviando i sintomi che più gravano sulla qualità di vita del paziente.
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Causa
La sindrome di Marfan è una patologia ereditaria con trasmissione di tipo autosomico dominante: questo significa che una persona affetta ha il 50% di possibilità di trasmettere la malattia ai propri figli.
Nel 20% dei casi tuttavia la mutazione può insorgere spontaneamente in un individuo senza una storia familiare alle spalle.
Ad oggi la sindrome interessa circa 15.000 persone in Italia, con una prevalenza annua di circa 1/5.000 senza differenza tra i sessi.
In presenza di un gene della fibrillina mutato, il tessuto connettivo viene alterato, perdendo la sua normale integrità strutturale e a lungo andare provocando la debolezza strutturale di tutti gli organi in cui è presente, ad esempio a livello cardiaco in forma di un indebolimento della parete dell’aorta con sua dilatazione aneurismatica e rottura.
Il tessuto connettivo è fondamentale anche nel collegare ed unire diverse strutture, quindi una sua alterazione può far staccare queste strutture dalle loro inserzioni, come nel caso della retina o del cristallino.
Sintomi
I sintomi possono insorgere a qualsiasi età e variano notevolmente da un paziente all’altro, anche all’interno della stessa famiglia. È possibile osservare un ampio ventaglio di manifestazioni, a partire da sintomi lievi a molto gravi, addirittura con casi di alcuni soggetti che possono rimanere asintomatici sino all’età adulta o per sempre.
Apparato osto-articolare
I soggetti con la Marfan presentano un aspetto longilineo, sono piuttosto magri con un’altezza superiore alla norma rispetto ai loro coetanei; l’apertura delle loro braccia è decisamente aumentata e supera la loro altezza.
Presentano braccia, mani e dita molto lunghe e affusolate, caratteristica quest’ultima, che prende il nome di aracnodattilia, vista la somiglianza delle dita con le zampe dei ragni.
Lo sterno (osso presente al centro del torace, da cui si dipartono le coste), presenta anomalie di struttura con possibilità di avere un torace deformato verso l’interno (petto escavato) o verso l’esterno (petto carenato o torace a botte).
Infine possono aversi piedi piatti, articolazioni ultraflessibili (e spesso dolorose), e deformità della colonna vertebrale che si presenta con cifo-scoliosi.
Cuore e polmoni
I sintomi che si manifestano con problematiche cardio-polmonari sono spesso i più gravi e potenzialmente letali.
L’aorta è il più grasso vaso arterioso dell’organismo, origina dal cuore e si dirama sagittalmente al davanti della colonna vertebrale ramificandosi in altre arterie. Nei soggetti con Marfan la parete del vaso risulta molto indebolita e soggetta quindi a dilatazione sotto la spinta della pressione arteriosa, fino alla formazione di aneurismi; a lungo andare aumenta notevolmente il rischio di rottura dell’aorta (dissecazione aortica) con emorragia gravissima e quasi sempre fatale.
Le valvole cardiache sono in gran parte formate da tessuto connettivo. La loro alterazione strutturale può portare al prolasso valvolare e alla comparsa di insufficienza cardiaca, con rischio di comparsa di aritmie ed endocarditi.
A livello polmonare possono formarsi bolle enfisematose, la cui rottura porta alla comparsa di pneumotorace spontaneo con conseguente dispnea e problemi respiratori.
Occhio
A livello oculare si presenta spesso l’ectopia lentis, ovvero la dislocazione del cristallino che provoca una forte miopia all’individuo.
Ancor più grave può risultare il distacco di retina, che può portare alla cecità permanente se non si ricorre ad intervento chirurgico di urgenza.
Altri sintomi
A livello facciale sono presenti diverse anomalie come la retrognazia mandibolare, il palato ogivale e il massiccio facciale allungato verticalmente: queste alterazioni portano ad una alterazione nello sviluppo del linguaggio e vanno a rappresentare la cosiddetta facies marfanoide.
Diagnosi
La diagnosi della sindrome di Marfan non sempre risulta agevole. È necessario stilare un’accurata anamnesi familiare che dimostri la presenza della patologia in altri individui dello stesso nucleo familiare.
Fondamentale è l’esame obiettivo, che mira al riconoscimento di molte anomalie della sindrome, tendendo presente che ogni individuo affetto presenta sintomi di entità e gravità diversi.
Proprio a causa dell’estrema variabilità dei sintomi sono stati messi a punto i cosiddetti criteri di Ghent, che si basano sulla presenza di indicatori maggiori e minori, in base ai quali è possibile porre diagnosi di sindrome di Marfan.
La sindrome di Marfan entra in diagnosi differenziale con diverse patologie, caratterizzate anch’esse da alterazioni del tessuto connettivo, come la sindrome di Ehlers-Danlos o quella di Loeys-Dietz.
Qualora si ponga il sospetto di sindrome di Marfan, andrà richiesto uno specifico test genetico che permetterà di confermare la diagnosi, molto importante ad esempio prima di concepire un figlio. Questo è possibile quando in una famiglia è stato già scoperto il gene responsabile.
Una volta posta la diagnosi risulta fondamentale valutare attentamente tutte le complicanze della sindrome presenti, ed eventualmente prevenirne l’insorgenza.
- L’ecografia cardiaca è molto utile per valutare le strutture del cuore (come le valvole) e l’aorta. Viene eseguita una volta all’anno per valutare l’eventuale prolasso valvolare, l’insufficienza cardiaca o la dilatazione aneurismatica dell’aorta.
- Dal punto di vista osteo-articolare si eseguono radiografie di varie parti del corpo, come le mani o la colonna vertebrale, per escludere comparsa di anomalie importanti.
- Infine sempre con cadenza annuale viene eseguita una visita oculistica per valutare lo stato del cristallino e della retina.
Cura
Per la sindrome di Marfan non esiste una terapia risolutiva, l’obiettivo è quindi il trattamento delle complicanze presenti, prevenendone se possibile l’insorgenza.
Per il rischio di dilatazione e rottura dell’aorta si fa uso di farmaci che riducano la pressione arteriosa come i β-bloccanti. Qualora fosse già presente un aneurisma e il rischio di dissecazione fosse molto alto, si valuta la possibilità di un intervento chirurgico per riparare o sostituire la zona danneggiata.
Un intervento chirurgico risulta necessario anche in caso di dislocazione del cristallino o distacco di retina.
In quei soggetti con grave deformazione (cifo-scoliosi) della colonna vertebrale è necessario l’utilizzo di corsetti o busti da indossare per il maggior tempo possibile, o in taluni casi si rende necessario l’intervento chirurgico di correzione.
Infine è sempre utile sia per i paziente che per i suoi familiari una consulenza psicologica, che aiuti a conoscere meglio la patologia e i suoi rischi, che permette con i limiti del caso, di accettare la patologia e migliorare la qualità della vita. Questo esplica in maniera chiara il concetto della gestione multi-disciplinare di tale malattia con lo stesso paziente, che viene seguito contemporaneamente da diversi specialisti:
- cardiologo,
- oftalmologo,
- reumatologo,
- pediatra,
- psicologo,
- …
La prognosi di questi pazienti dipende soprattutto dal danno presente a livello dell’aorta e a livello cardiaco. Negli ultimi anni la sopravvivenza è aumentata moltissimo, raggiungendo gli standard della popolazione non affetta, seppur la qualità di vita rimanga inferiore alla norma.
Fonti e bibliografia
