Igroma cerebrale: cause, sintomi pericoli e cura

Introduzione

Un igroma cerebrale è una raccolta di liquor (liquido cefalo-rachidiano) all’interno del cranio, localizzata nel compartimento subdurale.

L’igroma cerebrale, anche detto igroma subdurale, si forma tra la dura madre e l’aracnoide, due delle membrane che rivestono il cervello.

Di Jmarchn – Opera propria, CC BY-SA 3.0, https://commons.wikimedia.org/w/index.php?curid=48522657

La causa più comune è un trauma cranico, che può determinare una piccola lacerazione dell’aracnoide e il passaggio del liquor nel compartimento subdurale. La raccolta può comparire anche alcuni giorni dopo il trauma e può essere associata ad altre lesioni intracraniche.

La frequenza varia considerevolmente in base alla gravità del trauma e alle caratteristiche dei pazienti studiati. La maggior parte degli igromi traumatici è di piccole dimensioni e non provoca sintomi, ma alcune raccolte possono aumentare di volume o evolvere in un ematoma subdurale cronico.

Tra le altre possibili cause o condizioni associate rientrano:

• interventi neurochirurgici, soprattutto la craniectomia decompressiva;
• perdita di liquor e ipotensione intracranica;
• rottura di una cisti aracnoidea, talvolta dopo un trauma lieve;
• più raramente, alterazioni della circolazione del liquor.

Quando presenti, i sintomi sono prevalentemente neurologici e possono comprendere:

• mal di testa persistente o in peggioramento;
• nausea e vomito;
• sonnolenza e stato confusionale;
• disturbi della memoria o del linguaggio;
• debolezza di un lato del corpo, perdita di equilibrio o difficoltà nella deambulazione;
• crisi epilettiche;
• nei casi più gravi, riduzione dello stato di coscienza e ipertensione endocranica.

La diagnosi si basa sulla valutazione neurologica e soprattutto sugli esami di imaging. La TC del cranio senza mezzo di contrasto è generalmente l’esame iniziale; la risonanza magnetica viene riservata ai casi in cui la TC non sia conclusiva o serva distinguere l’igroma da altre raccolte.

Gli igromi piccoli e privi di effetto compressivo possono essere controllati nel tempo. Il drenaggio chirurgico viene preso in considerazione quando la raccolta provoca un significativo effetto massa, peggiora agli esami di controllo o determina sintomi neurologici importanti.

Richiami di anatomia

Le meningi sono tre sottili membrane che rivestono le strutture del sistema nervoso centrale proteggendo sia l’encefalo che il midollo spinale.

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Le meningi non svolgono soltanto una funzione di protezione meccanica, ma contribuiscono anche a delimitare e sostenere le strutture nervose, i vasi sanguigni e gli spazi in cui circola il liquor.

Le meningi sono tre e si dividono rispettivamente in:

• dura madre, che rappresenta la membrana più esterna;
• aracnoide, che costituisce la membrana intermedia;
• pia madre, che rappresenta la membrana più interna ed è direttamente a contatto con le strutture del sistema nervoso centrale.

Tra aracnoide e pia madre si trova lo spazio subaracnoideo, un vero spazio anatomico all’interno del quale circola il liquor, anche conosciuto come liquido cefalo-rachidiano o liquido cerebro-spinale. Il compartimento subdurale è invece normalmente uno spazio potenziale, che può aprirsi in presenza di sangue o liquor.

Il liquor svolge diverse funzioni:

• protegge il cervello e il midollo spinale dagli effetti dei movimenti e di alcuni traumi;
• contribuisce agli scambi di sostanze nutritive e prodotti di scarto nel sistema nervoso centrale;
• partecipa al mantenimento dell’equilibrio della pressione intracranica.

Cause

L’igroma cerebrale è costituito prevalentemente da liquor. In alcuni casi il liquido può contenere una piccola quantità di sangue o proteine e assumere caratteristiche differenti dal liquor normale, soprattutto quando coesistono altre lesioni traumatiche.

La forma post-traumatica viene generalmente attribuita a una lacerazione dell’aracnoide, attraverso la quale il liquor passa nel compartimento subdurale. Un possibile meccanismo a valvola può favorire l’ingresso del liquido e limitarne il ritorno nello spazio subaracnoideo.

La raccolta può comparire subito dopo il trauma, ma più spesso diventa visibile nei giorni successivi. Molti igromi rimangono stabili o si riassorbono. Altri possono aumentare di volume, esercitare pressione sul cervello oppure sviluppare membrane e piccoli sanguinamenti, evolvendo in un ematoma subdurale cronico.

Fattori di rischio

Le situazioni più frequentemente associate alla formazione di un igroma comprendono:

• un trauma cranico, anche senza fratture o ferite aperte, causato per esempio da:
  • incidenti stradali;
  • cadute, soprattutto nelle persone anziane;
  • aggressioni;
  • sport di contatto o attività con rischio di colpi alla testa.
• interventi neurochirurgici, in particolare la craniectomia decompressiva;
• rottura di una cisti aracnoidea;
• perdita di liquor spontanea, traumatica o successiva a procedure mediche, con conseguente ipotensione intracranica;
• alterazioni della circolazione del liquor, comprese alcune forme di idrocefalo.

L’atrofia cerebrale, più frequente in età avanzata, può facilitare la formazione di raccolte subdurali dopo un trauma e può rendere più complessa la distinzione tra igroma e semplice ampliamento degli spazi che circondano il cervello.

Sintomi e decorso

L’evoluzione dell’igroma cerebrale può essere variabile. Nella maggior parte dei casi le sue dimensioni non aumentano in modo significativo e la raccolta rimane asintomatica.

Quando l’accumulo di liquido cresce, può esercitare un effetto massa, ossia comprimere le strutture cerebrali vicine. I sintomi dipendono dalle dimensioni, dalla velocità di formazione, dalla sede dell’igroma e dalle eventuali lesioni associate.

Tra i sintomi possibili rientrano:

• cefalea progressiva, che compare o peggiora dopo un trauma e tende a persistere;
• nausea e vomito;
• astenia e malessere generalizzato;
• rallentamento, difficoltà di concentrazione o deterioramento delle funzioni cognitive;
• sonnolenza marcata o difficoltà a mantenere lo stato di veglia;
• stato confusionale con disorientamento;
• disturbi della memoria e del linguaggio;
• debolezza, ridotta sensibilità o difficoltà nei movimenti di un lato del corpo;
• perdita di equilibrio, coordinazione e difficoltà nella deambulazione, talvolta con atassia;
• crisi epilettiche;
• nei casi più gravi, perdita di coscienza fino al coma.

Dopo un trauma cranico, la comparsa o il peggioramento di sonnolenza, confusione, vomito ripetuto, crisi epilettiche, debolezza di un arto, difficoltà nel parlare o perdita di coscienza richiede una valutazione urgente in Pronto Soccorso.

Complicazioni

La prognosi è spesso favorevole quando l’igroma è piccolo, non comprime il cervello e non è associato a lesioni traumatiche gravi. L’esito dipende tuttavia dalla causa, dalle dimensioni della raccolta, dalla presenza di effetto massa e dalle condizioni generali del paziente.

Tra i fattori che possono influenzare il decorso rientrano:

• età del paziente;
• gravità dell’eventuale trauma cranico e delle lesioni associate;
• dimensioni e progressione dell’igroma;
• presenza di atrofia cerebrale o disturbi della coagulazione;
• assunzione di farmaci anticoagulanti o antiaggreganti;
• rapidità con cui viene riconosciuto un eventuale peggioramento neurologico.

Una possibile complicanza è l’evoluzione in ematoma subdurale cronico. Il rischio è maggiore nelle persone anziane e in presenza di raccolte più spesse o con componenti ematiche. Per questo motivo il follow-up deve essere stabilito in base al singolo caso, anche quando inizialmente non sono presenti sintomi.

Più raramente, un igroma voluminoso può causare un aumento della pressione all’interno del cranio. L’ipertensione endocranica è un’emergenza perché può compromettere la perfusione del cervello e, nei casi estremi, causare lo spostamento delle strutture cerebrali.

I possibili segnali di allarme comprendono:

• cefalea intensa e in rapido peggioramento;
• vomito ripetuto;
• progressiva sonnolenza o perdita di coscienza;
• pupille di dimensioni differenti;
• debolezza o paralisi di un lato del corpo;
• difficoltà a parlare o comprendere il linguaggio;
• crisi epilettiche.

Diagnosi

La diagnosi di igroma cerebrale richiede un esame di imaging. I sintomi, infatti, non sono specifici e possono essere provocati dal trauma stesso, da un ematoma, da un ictus o da altre patologie neurologiche.

In presenza di un trauma recente, la valutazione iniziale serve innanzitutto a stabilizzare le funzioni vitali e a riconoscere rapidamente un eventuale deterioramento neurologico. Il medico ricostruisce quindi la dinamica e la data del trauma, l’eventuale perdita di coscienza o amnesia e l’andamento dei sintomi.

L’anamnesi comprende anche la ricerca di:

• precedenti traumi cranici o interventi neurochirurgici;
• cefalea che cambia con la posizione del corpo, possibile indizio di una perdita di liquor;
• cisti aracnoidee o alterazioni note della circolazione del liquor;
• disturbi della coagulazione;
• assunzione di anticoagulanti, antiaggreganti, sedativi o altri farmaci rilevanti;
• cadute recenti, anche apparentemente lievi, soprattutto nelle persone anziane.

L’esame obiettivo valuta il livello di coscienza, le pupille, la forza e la sensibilità degli arti, il linguaggio, la coordinazione e, quando le condizioni lo consentono, l’equilibrio e la deambulazione. Nei pazienti con trauma viene utilizzata anche la Glasgow Coma Scale, una scala che misura il livello di coscienza attraverso le risposte oculari, verbali e motorie.

TC e risonanza magnetica

La TC del cranio senza mezzo di contrasto è generalmente l’esame di prima scelta, soprattutto in urgenza. È rapida e permette di identificare la raccolta, valutarne lo spessore e verificare la presenza di compressione del cervello, spostamento della linea mediana, fratture o emorragie associate.

Alla TC l’igroma appare di solito come una raccolta a forma di mezzaluna con densità simile a quella del liquor. Il mezzo di contrasto non è normalmente necessario per riconoscere un igroma traumatico semplice, ma può essere utilizzato in casi selezionati se si sospettano infezioni, tumori o altre cause.

La risonanza magnetica non è un esame di routine nell’urgenza traumatica, ma può essere indicata quando la TC non è conclusiva. Offre maggiori informazioni sulla composizione del liquido e può aiutare a distinguere l’igroma da un ematoma subdurale cronico, da una raccolta infetta o dall’ampliamento degli spazi subaracnoidei dovuto all’atrofia. Può inoltre essere utile quando si sospetta una perdita di liquor o un’ipotensione intracranica.

Altri accertamenti

Gli esami del sangue non confermano né escludono l’igroma. Possono essere richiesti, in base al contesto, per valutare emocromo, coagulazione, funzionalità renale, glicemia ed elettroliti, soprattutto in caso di trauma importante, terapia anticoagulante, sospetto sanguinamento o possibile intervento chirurgico.

Non esistono biomarcatori ematici specifici per l’igroma. La puntura lombare non è un esame diagnostico di routine e deve essere evitata quando è presente un effetto massa o si sospetta un aumento della pressione intracranica.

La necessità e la tempistica delle TC di controllo non sono uguali per tutti. Una nuova scansione viene eseguita urgentemente se compaiono o peggiorano i sintomi. Nei pazienti stabili, il controllo radiologico viene programmato in base alle dimensioni della raccolta, alle lesioni associate, all’età, ai farmaci assunti e al parere del neurochirurgo.

Diagnosi differenziale

Le principali condizioni da distinguere da un igroma comprendono:

• ematoma subdurale acuto o cronico;
• ampliamento degli spazi subaracnoidei dovuto ad atrofia cerebrale;
• idrocefalo esterno o altre alterazioni della circolazione del liquor;
• cisti aracnoidea;
• raccolta subdurale infetta;
• ictus ischemico;
• emorragia cerebrale o subaracnoidea;
• ascesso cerebrale;
• tumore cerebrale primitivo o metastasi.

Una raccolta di nuova diagnosi, soprattutto se accompagnata da sintomi o da effetto massa, richiede una valutazione specialistica neurochirurgica. Nei bambini piccoli, la presenza di raccolte subdurali impone inoltre un inquadramento pediatrico e neuroradiologico specifico.

Cura

Gli obiettivi del trattamento sono proteggere le funzioni neurologiche, controllare i sintomi, curare la causa dell’igroma e intervenire prima che la raccolta provochi una compressione significativa del cervello. La scelta dipende soprattutto dai sintomi, dalle dimensioni e dall’evoluzione radiologica, non dalla sola presenza dell’igroma.

Non esiste un farmaco in grado di far riassorbire direttamente la raccolta. La maggior parte degli igromi piccoli, stabili e privi di effetto massa può essere gestita con l’osservazione clinica e radiologica. Le forme sintomatiche o progressive richiedono invece una valutazione neurochirurgica tempestiva.

Osservazione e monitoraggio

L’osservazione rappresenta l’approccio più comune quando il paziente è neurologicamente stabile e la raccolta non esercita una compressione rilevante. A seconda del trauma, dei sintomi e delle altre lesioni presenti, il monitoraggio può avvenire in ospedale oppure, nei casi selezionati, a domicilio con precise istruzioni sui segnali di allarme.

Il follow-up può comprendere visite neurologiche o neurochirurgiche e una TC di controllo. Non esiste un intervallo valido per tutti: il medico lo stabilisce considerando le dimensioni dell’igroma, l’andamento dei sintomi, l’età, l’eventuale terapia anticoagulante e il rischio di evoluzione in ematoma subdurale cronico.

Durante il monitoraggio è importante non interrompere autonomamente anticoagulanti o antiaggreganti. Il loro eventuale rinvio, sospensione o ripresa deve essere deciso dai medici bilanciando il rischio di sanguinamento con quello di trombosi, ictus o altre complicanze cardiovascolari.

Trattamento dei sintomi e delle condizioni associate

Il mal di testa può essere trattato con analgesici scelti dal medico in base alle condizioni del paziente e all’eventuale rischio emorragico. È prudente evitare l’assunzione autonoma di farmaci, in particolare dopo un trauma o quando si utilizzano anticoagulanti e antiaggreganti.

I disturbi della coagulazione, gli squilibri idro-elettrolitici e le altre conseguenze del trauma vengono corretti quando presenti, ma queste misure non costituiscono una terapia specifica dell’igroma. Trasfusioni e antidoti per gli anticoagulanti sono riservati ai pazienti con sanguinamento, alterazioni significative degli esami o necessità chirurgiche.

Mannitolo e soluzioni saline ipertoniche possono essere utilizzati in ambiente ospedaliero per controllare temporaneamente una grave ipertensione endocranica. Non sono indicati per un igroma non complicato e richiedono un attento monitoraggio della pressione, della funzionalità renale e degli elettroliti.

Diuretici, corticosteroidi e farmaci antiepilettici non vengono prescritti di routine per favorire il riassorbimento dell’igroma. Un trattamento antiepilettico può essere necessario in presenza di crisi o per altre indicazioni legate alla gravità del trauma, secondo la valutazione specialistica.

Trattamento chirurgico

La chirurgia viene presa in considerazione quando l’igroma provoca un peggioramento neurologico, un importante effetto massa o uno spostamento delle strutture cerebrali, oppure continua ad aumentare nonostante l’osservazione.

La procedura più utilizzata consiste nel drenaggio della raccolta attraverso uno o più piccoli fori praticati nel cranio. In alcuni casi viene lasciato temporaneamente un drenaggio subdurale. Raccolte organizzate, suddivise da membrane o recidivanti possono richiedere un intervento più esteso.

Uno shunt subduro-peritoneale, che convoglia il liquido verso l’addome, è riservato a situazioni persistenti o recidivanti accuratamente selezionate. Se l’igroma deriva dalla rottura di una cisti aracnoidea, da una perdita di liquor o da un’alterazione della sua circolazione, può essere necessario trattare anche la causa.

Il drenaggio può ridurre rapidamente la compressione e migliorare i sintomi, ma presenta possibili complicanze, tra cui sanguinamento, infezione, crisi epilettiche, accumulo di aria, recidiva e rischi legati all’anestesia. La decisione viene quindi presa confrontando questi rischi con quelli derivanti dal mancato trattamento.

Stile di vita e convalescenza

Non esistono diete, integratori o rimedi casalinghi capaci di eliminare un igroma. Durante la convalescenza da un trauma è consigliabile rispettare le indicazioni sul riposo e sulla ripresa graduale delle attività, mantenere una normale idratazione ed evitare alcol, sedativi non prescritti, sport di contatto e situazioni con rischio di nuove cadute o colpi alla testa.

La guida di veicoli, il lavoro in quota e le attività con macchinari devono essere ripresi soltanto quando attenzione, equilibrio e tempi di reazione sono tornati adeguati e il medico ha escluso particolari limitazioni. Nelle persone anziane può essere utile rivedere con il medico i farmaci che favoriscono capogiri o cadute e correggere eventuali ostacoli presenti in casa.

Quando rivolgersi urgentemente al medico

Durante il follow-up è necessario recarsi subito in Pronto Soccorso in caso di:

• mal di testa intenso o in rapido peggioramento;
• vomito ripetuto;
• sonnolenza insolita, confusione o difficoltà a svegliarsi;
• debolezza, ridotta sensibilità o paralisi di un lato del corpo;
• difficoltà nel parlare, vedere, camminare o mantenere l’equilibrio;
• crisi epilettiche;
• perdita di coscienza;
• nuovo trauma cranico, soprattutto durante una terapia anticoagulante o antiaggregante.

Fonti e bibliografia

• Il Bergamini di Neurologia. Miutani R., Lopiano L., Durelli L, Mauro A., Chiò A. Ed. Libreria Cortina Torino
• Post-traumatic subdural hygroma