Ematoma subdurale: cause, sintomi, pericoli e cura

Introduzione

Un ematoma subdurale consiste nella presenza di una raccolta di sangue all’interno del cranio, e più in particolare localizzata in corrispondenza delle meningi, tre sottili membrane che rivestono le strutture del sistema nervoso centrale proteggendo sia l’encefalo che il midollo spinale.

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Nella maggior parte dei casi è conseguenza di un trauma cranico, che può essere secondario a:

Incidenti stradali
Colluttazioni o aggressioni
Caduta da altezze rilevanti.

Nei soggetti più anziani, e quindi con maggiore fragilità vascolare, è possibile che si formi un ematoma subdurale anche senza un vero e proprio trauma cranico, evenienza tanto più probabile in presenza di specifici fattori di rischio:

Pressione alta non controllata
Assunzione di farmaci anticoagulanti
Alterazione dei parametri della coagulazione (PT, aPTT, Fibrinogeno).

In base al decorso clinico e alla modalità di comparsa, un ematoma subdurale può essere classificato come:

Acuto, quando si sviluppa immediatamente dopo un trauma cranico
Subacuto, quando si manifesta nell’arco di poche ore o pochi giorni
Cronico, quando si presenta a distanza di mesi dal trauma.

In caso di ematoma subdurale il paziente può esibire sia segni e sintomi neurologici che più generali, come:

Mal di testa acuto non responsiva ai comuni antidolorifici
Nausea e vomito
Letargia e stato confusionale
Disturbi della memoria e del linguaggio
Paresi o paralisi monolaterale
Dispnea (difficoltà a respirare)
Svenimento, perdita di equilibrio e difficoltà nella deambulazione
Igroma subdurale, una complicanza tardiva post – riassorbimento dell’ematoma
Ipertensione endocranica, una gravissima complicazione che può portare rapidamente a coma e all’exitus se non riconosciuta e trattata prontamente.

Per la diagnosi ci si avvale di anamnesi ed esame obiettivo neurologico completo, al fine di dimostrare la presenza dei segni e dei sintomi più tipici dell’ematoma subdurale.
Con gli esami del sangue è possibile scoprire una condizione di anemia acuta (rapido calo dell’emoglobina e dei globuli rossi).

Dal punto di vista strumentale la TC con mezzo di contrasto da eseguire in regime di urgenza permette la conferma diagnostica ma soprattutto la diagnosi differenziale con gli altri accidenti cerebro-vascolari che possono presentare un quadro clinico sovrapponibile.

L’approccio terapeutico per l’ematoma subdurale può prevedere:

Nessun trattamento, soprattutto per gli ematomi subdurali molto piccoli (ma che richiedono comunque uno stretto monitoraggio)
Drenaggio chirurgico in regime di urgenza.

Nella maggior parte dei casi l’ematoma subdurale rappresenta un grave evento con una prognosi spesso negativa, per via dei possibili danni cerebrali anche permanenti con cui può manifestarsi, soprattutto nelle sue forme acute conseguenti ad un trauma cranico.

Richiami di anatomia

Le meningi sono 3 e si dividono rispettivamente in:

Dura madre, che rappresenta la membrana più esterna;
Aracnoide, che costituisce la membrana intermedia;
Pia madre che rappresenta la membrana più interna, direttamente a contatto con le strutture del sistema nervoso centrale.

Semplificazione dell'anatomia delle meningi

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Le funzioni delle meningi non si limitano ad una mera protezione meccanica, ma assolvono anche al sostentamento metabolico del sistema nervoso centrale e alla sua protezione mediante il controllo al passaggio di sostanze tossiche o farmaci, formando funzionalmente una struttura che chiamata barriera meningea.

L’ematoma subdurale, come suggerisce la sua stessa denominazione, si forma al limite tra la dura madre e l’aracnoide, quindi tra lo strato medio e il più esterno delle meningi.

Tra aracnoide e pia madre si trova uno spazio “virtuale”, chiamato “subaracnoideo”, all’interno del quale vi circola il liquor (anche conosciuto come liquido cefalo – rachidiano o liquido cerebro – spinale) ed anche questo distretto può essere sede di emorragia (sub-aracnoidea).

Cause

L’ematoma subdurale è una raccolta di sangue che può formarsi in seguito a:

Sanguinamento venoso, più frequente, a causa di una maggiore fragilità di questi vasi rispetto alle arterie, che possiedono una parete muscolare ben più robusta e resistente alle sollecitazioni meccaniche del trauma;
Sanguinamento arterioso, in caso di traumi molto gravi con rottura della loro parete ed emorragia che quasi sempre risulta fatale.

I recenti studi statistici indicano un’incidenza di ematoma subdurale che si attesta in Italia intorno ai 2-3 casi all’anno ogni 100.000 individui, con prevalenza maggiore nei soggetti anziani. Circa 3 casi su 4 infatti, interessano soggetti adulti con più di 50 anni.
L’incidenza risulta in crescita a causa della diffusione di patologie come la pressione alta o il diabete mellito che rappresentano due importanti fattori di rischio nello sviluppo di patologie cardiovascolari e di accidenti cerebrovascolari.

La principale causa di ematoma subdurale è un trauma cranico di grado moderato-severo, che a sua volta può essere presentarsi dopo:

incidenti stradali
cadute da notevole altezza, a scopo suicidario o in seguito a incidenti
colluttazione o aggressione
sport di contatto o di lotta che prevedono colpi al capo ripetuti come la boxe o arti marziali
sport di movimento in cui sono possibili colpi alla testa, come il calcio o il rugby.

Per quanto riguarda invece la forma non traumatica di ematoma subdurale, che si manifesta soprattutto nei soggetti anziani, esistono diversi fattori di rischio tra cui:

Alterazione della coagulazione del sangue, ovvero alterazione dei principali parametri come del tempo di protrombina (PT), tempo di tromboplastina parziale attivata (aPPT) o del fibrinogeno;
Ipertensione arteriosa: l’aumento della pressione del sangue può condurre progressivamente a sviluppare lesioni dei vasi cerebrali che diventano così particolarmente fragili;
Assunzione di farmaci anticoagulanti che rendono più fluido il sangue e che comportano, soprattutto in caso di sovra – dosaggio, un aumento del rischio di sanguinamenti ed emorragie;
Diabete mellito di tipo II;
Sovrappeso od obesità;
Dislipidemia con ipercolesterolemia (colesterolo alto);
Patologia aterosclerotica diffusa (aterosclerosi);
Complicazioni di interventi di neurochirurgia.

Classificazione

In base alla tempistica con cui si forma e si manifesta un ematoma subdurale, nonché sul successivo decorso clinico, può essere classificato in:

Ematoma subdurale acuto, quando il trauma cranico è tale per cui i sintomi si manifestano dopo pochi minuti o poche ore dall’evento traumatico particolarmente intenso;
Ematoma subdurale subacuto, quando i sintomi tendono a svilupparsi nell’arco di diverse ore o dopo pochi giorni rispetto ad un evento traumatico non particolarmente grave;
Ematoma subdurale cronico, quando i sintomi si presentano a distanza di mesi o anni rispetto ad un plausibile evento traumatico di lieve entità.

Gli ematomi subdurali acuti e quelli subacuti sono più frequentemente causati da un grave trauma cranico e sono caratterizzati da uno sviluppo dei sintomi repentino, con aumentato rischio di edema cerebrale ed ipertensione endocranica. Il rischio di exitus è piuttosto alto se non si interviene tempestivamente con un intervento chirurgico.

Gli ematomi subdurali cronici rappresentano un’entità patologica molto particolare, per via del processo patogenetico e quadro clinico che si sviluppano molto lentamente nel tempo. Queste forme di ematoma subdurale sono più frequenti negli individui molto anziani, che spesso dimenticano un episodio traumatico lieve. L’accumulo di sangue si presenta inizialmente con dimensioni modeste ma, continuando a rifornirsi, tende alla cronicizzazione del quadro e all’aumento esponenziale delle sue dimensioni.

In questi casi, alla luce del particolare processo eziopatogenetico, il rischio di edema cerebrale o di ipertensione endocranica è tuttavia piuttosto ridotto rispetto alle altre forme di ematoma subdurale.

Sintomi

Il quadro clinico che si manifesta in seguito ad un ematoma subdurale prevede sintomi più o meno specifici, soprattutto di pertinenza neurologica. I principali sono:

Cefalea, ovvero mal di testa che compare improvvisamente, peggiora nel corso del tempo e persiste nonostante l’assunzione dei comuni antidolorifici,
Nausea e vomito, anche “a getto” di tipo centrale;
Astenia e malessere generalizzato;
Letargia, ovvero difficoltà nel mantenere lo stato di veglia e tendenza all’addormentamento;
Stato confusionale con disorientamento spazio-temporale;
Disturbi della memoria e del linguaggio;
Paresi o paralisi monolaterale, che interessa il lato del corpo opposto a quello in cui si sviluppa l’ematoma;
Dispnea o gravi alterazioni della dinamica respiratoria, se vengono interessati i centri del respiro presenti a livello del tronco-encefalo;
Sincope, perdita di equilibrio e difficoltà nella deambulazione (atassia), se vi è interessamento del cervelletto;
Coma irreversibile ed exitus, quando il danno cerebrale è molto esteso e si sovrappone anche un quadro di ipertensione endocranica con alto rischio di erniazione cerebrale.

Complicazioni

Una delle complicazioni più gravi che possono insorgere in seguito alla formazione di un ematoma subdurale è l’ipertensione endocranica, una vera e propria emergenza medica che richiede un intervento chirurgico immediato e tempestivo.

La condizione consiste in un aumento della pressione all’interno del cranio oltre un valore limite; non essendoci uno sfogo a causa dell’indeformabilità delle ossa, le strutture cerebrali vengono sempre più compresse fino all’erniazione cerebrale, un evento quasi sempre letale se coinvolge i centri vitali cerebrali.

L’ipertensione endocranica può essere riconosciuta quando, alla presenza dei sintomi tipici di un ematoma subdurale, si sovrappongono sintomi ben più gravi come:

Cefalea particolarmente
Vomito di tipo centrale, ovvero “a getto” e senza essere preceduto da nausea;
Edema della papilla ottica a livello retinico;
Paralisi facciale o brachio-crurale, ovvero che coinvolge gli arti superiori e inferiori.

Altra possibile complicanza a distanza di tempo di un ematoma subdurale è la comparsa di un igroma subdurale, una raccolta di liquido cerebro-spinale che viene a crearsi dopo che un ematoma subdurale si sia riassorbito. Questo igroma può accrescersi nel tempo sino a provocare una compressione sulle strutture cerebrali con conseguente rischio di ipertensione endocranica.

Prognosi

L’ematoma subdurale è una condizione clinica piuttosto grave, soprattutto in caso di ematoma acuto o subacuto di grandi dimensioni. Può esitare spesso in danni cerebrali permanenti con gravi deficit neurologici o addirittura nell’exitus, come nei casi di ipertensione endocranica non responsiva al trattamento.

La prognosi dell’ematoma subdurale è variabile sulla base di diversi fattori, quali:

età del paziente;
sede ed entità del sanguinamento;
origine traumatica o meno e la gravità dell’eventuale trauma;
condizioni cliniche generali di base con eventuali comorbilità;
rapidità della diagnosi e dell’eventuale trattamento chirurgico.

Tendenzialmente la prognosi tende ad essere negativa o infausta per via dei danni cerebrali anche permanenti che possono presentarsi in seguito ad un trauma cranico particolarmente intenso.

Nelle forme più modeste o nei casi degli ematomi subdurali cronici, la prognosi tende ad essere più favorevole, ma richiederà sempre una sorveglianza attiva e uno stretto monitoraggio clinico – strumentale, al fine di identificare nell’immediato l’eventuale comparsa di sintomi neurologici.

Diagnosi

Il percorso diagnostico non può prescindere da una dettagliata anamnesi, che consiste in una sorta di intervista medico-paziente il cui fine è quello di ricostruire l’intera storia clinica del soggetto.

Nel caso dell’ematoma subdurale, è importante riconoscere e individuare:

Presenza di patologie sottostanti, nonché fattori di rischio per un ematoma subdurale cronico, come l’ipertensione arteriosa o un’alterazione della coagulazione;
Esecuzione di pregressi interventi, soprattutto di neurochirurgia;
Utilizzo di farmaci, in particolare se appartenenti al gruppo degli anticoagulanti o antiaggreganti, che aumentano il rischio di sanguinamento e di emorragie;
Familiarità per patologie cerebrovascolari o cardiovascolari, come infarti o ictus.

Una volta completata l’anamnesi, il medico esegue un esame obiettivo completo ponendo attenzione alla eventuale comparsa di segni neurologici. Con l’esame clinico si potranno obiettivare tutti i sintomi (riferiti soggettivamente dal paziente) e i segni (osservati oggettivamente dal medico) dell’ematoma subdurale.

A prosecuzione dell’iter diagnostico è possibile ricorrere ad esami strumentali:

Esami ematochimici con emocromo, necessari al controllo del valore dell’emoglobina e dei globuli rossi e constatare quindi la gravità del sanguinamento e dell’eventuale anemizzazione. Si dovrà verificare anche il valore delle piastrine e la funzionalità della coagulazione, per valutare l’effettivo rischio di sanguinamento;
Elettrocardiogramma, per studiare l’attività cardiaca;
Emogasanalisi, per monitorare la pO₂ , ovvero l’ossigenazione del sangue;
TC cranio con mezzo di contrasto che si esegue in regime di urgenza e che permette di diagnosticare, quasi con certezza, la presenza di un ematoma subdurale.
Il quadro radiologico di un ematoma subdurale può evidenziare un’area iperdensa che “prende contrasto” e che risulta perciò più chiara rispetto al tessuto cerebrale circostante. L’aspetto a forma di “falce” dell’ematoma subdurale è piuttosto riconoscibile alla TC
In caso di ematoma subdurale cronico invece, l’area risulta ipodensa, ovvero più scura rispetto al tessuto cerebrale adiacente.
Risonanza magnetica: un esame di II livello che può risultare utile nel valutare gli ematomi subdurali cronici e nel dirimere eventuali dubbi diagnostici riscontrati alla TC.

L’ematoma subdurale richiede un’attenta diagnosi differenziale con alcune patologie di pertinenza neurologica con cui condivide alcuni segni e sintomi, come:

Ictus ischemico;
Emorragia cerebrale;
Emorragia subaracnoidea;
Ascesso cerebrale;
Tumore cerebrale primitivo o metastasi secondaria.

Per gli ematomi subdurali cronici una diagnosi tempestiva è più complicata, a causa del lasso di tempo che può intercorrere tra l’evento traumatico e la prima manifestazione dei sintomi.

Alla luce di questi dati risulta di particolare importanza non sottovalutare mai nel paziente anziano lo sviluppo di sintomi come la perdita di memoria o il torpore che sono effettivamente caratteristici anche di una possibile forma di demenza senile, ma che possono tuttavia essere anche una manifestazione subdola di un ematoma subdurale.

Cura

Dal punto di vista terapeutico è importante un approccio multi-modale che preveda anzitutto la stabilizzazione dei parametri vitali dopo un corretto inquadramento del quadro clinico.

Un ematoma subdurale di piccole dimensioni potrebbe non richiedere necessariamente un intervento chirurgico in regime di urgenza, poiché in questi casi il sangue tende al riassorbimento spontaneo nel giro di alcuni giorni o poche settimane. È tuttavia richiesta un’accurata valutazione e uno stretto monitoraggio dell’evoluzione clinica e strumentale dell’ematoma.

Dal punto di vista medico vengono utilizzati farmaci quali:

Antipertensivi, per ridurre la pressione arteriosa;
Analgesici per controllare il dolore;
Mannitolo, un diuretico osmotico, usato per ridurre la pressione endocranica ed il rischio di erniazioni cerebrali;
Trasfusione di sangue ed emoderivati in caso di anemizzazione acuta.

Il trattamento chirurgico è riservato ai casi più complessi, con ematoma di grandi dimensioni e concomitante quadro clinico con gravi sintomi neurologici.

L’intervento consiste nel drenaggio della raccolta di sangue intracranica, la cui tecnica è variabile in base alla dimensione della lesione:

quando possibile i piccoli ematomi subdurali possono essere trattati inserendo un piccolo catetere attraverso un foro praticato attraverso il cranio e aspirando l’ematoma;
ematomi di dimensioni maggiori, o gravemente sintomatici, richiedono una craniotomia, un intervento durante il quale il chirurgo pratica un’apertura a livello del cranio, raggiunge la dura madre e rimuove direttaamente il coagulo mediante aspirazione o irrigazione (eventuali vasi danneggiati devono essere riparati).