Ematoma subdurale: cause, sintomi, pericoli e cura

Introduzione

Un ematoma subdurale consiste nella presenza di una raccolta di sangue all’interno del cranio, e più in particolare tra la dura madre e l’aracnoide, due delle tre sottili membrane, chiamate meningi, che rivestono e proteggono le strutture del sistema nervoso centrale.

Shutterstock/logika600

Nella maggior parte dei casi è conseguenza di un trauma cranico, che può essere secondario a:

• Incidenti stradali
• Colluttazioni o aggressioni
• Cadute, anche da modesta altezza nelle persone anziane.

Nei soggetti più anziani, nei quali l’atrofia cerebrale rende maggiormente vulnerabili le vene che attraversano lo spazio subdurale, l’ematoma può comparire anche dopo un trauma lieve o non ricordato. Il rischio aumenta soprattutto in presenza di:

• Assunzione di farmaci anticoagulanti o antiaggreganti
• Malattie che alterano la coagulazione
• Consumo eccessivo e prolungato di alcol
• Precedenti ematomi subdurali o interventi neurochirurgici.

In base al tempo trascorso dal sanguinamento e alle caratteristiche radiologiche, un ematoma subdurale può essere classificato come:

• Acuto, quando si forma nelle prime ore o nei primi giorni, spesso dopo un trauma importante
• Subacuto, quando evolve nell’arco di alcuni giorni o settimane
• Cronico, quando la raccolta si sviluppa e diventa sintomatica più lentamente, generalmente nell’arco di settimane o mesi.

In caso di ematoma subdurale il paziente può presentare segni e sintomi neurologici o più generali, come:

• Mal di testa intenso, persistente o in progressivo peggioramento
• Nausea e vomito
• Sonnolenza, riduzione dello stato di coscienza o stato confusionale
• Disturbi della memoria e del linguaggio
• Debolezza o paralisi di un lato del corpo
• Svenimento, perdita di equilibrio e difficoltà nella deambulazione
• Crisi epilettiche
• Coma nei casi più gravi.

La diagnosi richiede una valutazione clinica urgente e viene confermata soprattutto mediante una TC del cranio senza mezzo di contrasto. Gli esami del sangue servono in particolare a valutare piastrine, coagulazione, funzione renale e possibili effetti dei farmaci anticoagulanti, ma non possono escludere né confermare da soli l’ematoma.

Il trattamento dipende dalle dimensioni della raccolta, dai sintomi, dalla rapidità di evoluzione e dalle condizioni generali del paziente. Gli ematomi piccoli e stabili possono essere monitorati in ambiente specialistico; quelli sintomatici o associati a compressione cerebrale richiedono spesso un drenaggio chirurgico urgente. In casi selezionati di ematoma cronico può essere valutata anche l’embolizzazione dell’arteria meningea media.

La prognosi è molto variabile. Le forme acute associate a un grave trauma cranico possono causare danni cerebrali permanenti e mettere in pericolo la vita, mentre molti pazienti con ematoma cronico trattato tempestivamente ottengono un miglioramento significativo.

Richiami di anatomia

Le meningi sono 3 e si dividono rispettivamente in:

• Dura madre, che rappresenta la membrana più esterna;
• Aracnoide, che costituisce la membrana intermedia;
• Pia madre, che rappresenta la membrana più interna, direttamente a contatto con le strutture del sistema nervoso centrale.

iStock.com/VectorMine

Le meningi contribuiscono alla protezione meccanica dell’encefalo e del midollo spinale, sostengono i vasi sanguigni e delimitano gli spazi nei quali circola il liquido cerebrospinale.

L’ematoma subdurale, come suggerisce la sua stessa denominazione, si forma tra la dura madre e l’aracnoide. In condizioni normali non esiste qui un vero spazio aperto: il sanguinamento separa progressivamente le due membrane creando la raccolta.

Tra aracnoide e pia madre si trova invece lo spazio subaracnoideo, all’interno del quale circola il liquor, conosciuto anche come liquido cefalorachidiano o cerebrospinale. Anche questo distretto può essere sede di emorragia, definita subaracnoidea.

Cause

L’ematoma subdurale è una raccolta di sangue che può formarsi in seguito a:

• Sanguinamento delle vene a ponte, piccoli vasi che collegano la superficie cerebrale ai seni venosi della dura madre e che possono lacerarsi quando il cervello si muove bruscamente all’interno del cranio;
• Sanguinamento arterioso o associato a lesioni cerebrali, meno comune ma possibile soprattutto nei traumi ad alta energia;
• Più raramente, sanguinamento spontaneo o secondario a disturbi della coagulazione, riduzione della pressione del liquido cerebrospinale, interventi neurochirurgici o altre patologie intracraniche.

La frequenza aumenta con l’età. Nelle persone anziane l’atrofia cerebrale tende a mettere in tensione le vene a ponte, che possono quindi rompersi anche dopo una caduta banale o un urto non ricordato.

La principale causa di ematoma subdurale acuto è un trauma cranico, che può verificarsi dopo:

• incidenti stradali
• cadute accidentali o a scopo suicidario
• colluttazioni o aggressioni
• sport di contatto o di lotta che prevedono colpi al capo ripetuti, come la boxe o le arti marziali
• sport nei quali sono possibili urti alla testa, come il calcio o il rugby.

Tra i principali fattori che favoriscono un ematoma subdurale, compreso quello successivo a un trauma lieve, rientrano:

• Età avanzata e atrofia cerebrale;
• Assunzione di farmaci anticoagulanti o antiaggreganti;
• Riduzione delle piastrine o altre alterazioni della coagulazione;
• Consumo cronico eccessivo di alcol;
• Cadute ripetute;
• Precedenti ematomi subdurali;
• Shunt per il drenaggio del liquido cerebrospinale, ipotensione intracranica o complicazioni di interventi neurochirurgici.

Classificazione

In base al tempo trascorso dal sanguinamento e all’aspetto rilevato dagli esami di imaging, un ematoma subdurale può essere classificato in:

• Ematoma subdurale acuto, presente generalmente entro le prime 72 ore e spesso associato a un trauma cranico importante;
• Ematoma subdurale subacuto, che evolve indicativamente tra alcuni giorni e circa tre settimane;
• Ematoma subdurale cronico, presente da oltre tre settimane e spesso caratterizzato da sintomi comparsi lentamente nel corso di settimane o mesi.

Gli ematomi subdurali acuti sono più frequentemente causati da un grave trauma cranico e possono essere associati a contusioni cerebrali, edema cerebrale e ipertensione endocranica. La situazione può peggiorare rapidamente e richiede una valutazione neurochirurgica urgente.

Gli ematomi subdurali cronici sono più frequenti negli individui anziani, che talvolta non ricordano un precedente trauma lieve. La raccolta può aumentare lentamente di volume a causa di processi infiammatori e di piccoli sanguinamenti ripetuti dalle membrane che la circondano.

Anche un ematoma cronico può esercitare un effetto compressivo importante, causare uno spostamento delle strutture cerebrali e diventare un’emergenza. Il rischio dipende dalle dimensioni della raccolta, dalla velocità di crescita e dalle condizioni del paziente.

Sintomi

Il quadro clinico che si manifesta in seguito a un ematoma subdurale prevede sintomi più o meno specifici, soprattutto di pertinenza neurologica. I principali sono:

• Cefalea, ovvero mal di testa che compare improvvisamente oppure peggiora nel corso del tempo e persiste nonostante l’assunzione dei comuni antidolorifici;
• Nausea e vomito;
• Astenia e malessere generalizzato;
• Letargia, ovvero difficoltà nel mantenere lo stato di veglia e tendenza all’addormentamento;
• Stato confusionale con disorientamento spazio-temporale;
• Disturbi della memoria e del linguaggio;
• Debolezza, paresi o paralisi di un lato del corpo;
• Crisi epilettiche;
• Alterazioni della respirazione nei quadri più gravi;
• Sincope, perdita di equilibrio e difficoltà nella deambulazione, anche con atassia;
• Riduzione progressiva dello stato di coscienza, coma e, nei casi più gravi, morte.

Complicazioni

Una delle complicazioni più gravi che possono insorgere in seguito alla formazione di un ematoma subdurale è l’ipertensione endocranica, una vera e propria emergenza medica che richiede un trattamento immediato e spesso un intervento chirurgico.

La condizione consiste in un aumento della pressione all’interno del cranio. Poiché le ossa craniche non possono espandersi, la raccolta di sangue e l’eventuale edema comprimono progressivamente il cervello. Nei casi più avanzati può verificarsi un’erniazione cerebrale, con spostamento e compressione delle strutture che controllano le funzioni vitali.

Tra i segnali di possibile peggioramento rientrano:

• Cefalea intensa e in rapido aumento;
• Vomito ripetuto;
• Sonnolenza crescente, difficoltà a svegliare la persona o perdita di coscienza;
• Comparsa o peggioramento di debolezza, disturbi del linguaggio o crisi epilettiche;
• Pupille di dimensioni diverse o poco reattive alla luce;
• Alterazioni della respirazione.

Una possibile conseguenza del trauma o di un intervento neurochirurgico è l’igroma subdurale, una raccolta di liquido cerebrospinale nello spazio subdurale. Spesso è di piccole dimensioni e non causa sintomi, ma in alcuni casi può aumentare di volume ed esercitare una compressione sulle strutture cerebrali.

Prognosi

L’ematoma subdurale è una condizione potenzialmente grave, soprattutto in caso di ematoma acuto di grandi dimensioni associato a un trauma cranico severo. Può causare deficit neurologici permanenti o risultare fatale, in particolare quando la compressione cerebrale non viene riconosciuta e trattata tempestivamente.

La prognosi dell’ematoma subdurale è variabile sulla base di diversi fattori, quali:

• età del paziente;
• sede ed entità del sanguinamento;
• entità della compressione e dello spostamento delle strutture cerebrali;
• origine traumatica o meno e gravità dell’eventuale trauma;
• stato neurologico al momento della diagnosi;
• condizioni cliniche generali ed eventuali comorbilità;
• assunzione di farmaci anticoagulanti o presenza di disturbi della coagulazione;
• rapidità della diagnosi e dell’eventuale trattamento chirurgico.

Le forme acute associate a un danno cerebrale importante mantengono una prognosi seria. Non tutti gli ematomi subdurali hanno tuttavia un esito negativo: nelle forme piccole e stabili e negli ematomi cronici trattati in modo appropriato è spesso possibile ottenere un miglioramento significativo dei sintomi e dell’autonomia.

Gli ematomi subdurali cronici possono recidivare, anche dopo il drenaggio. Sono quindi necessari controlli clinici e, quando indicato, strumentali, oltre a un percorso di riabilitazione e prevenzione delle cadute.

Diagnosi

Il sospetto di ematoma subdurale richiede una valutazione medica urgente. Dopo un trauma cranico è necessario chiamare il 112 o recarsi immediatamente in pronto soccorso se compaiono perdita di coscienza, sonnolenza crescente, confusione, vomito ripetuto, crisi epilettiche, disturbi del linguaggio, debolezza di un lato del corpo, difficoltà a camminare o un mal di testa in progressivo peggioramento. La soglia per richiedere assistenza deve essere particolarmente bassa nelle persone anziane e in chi assume anticoagulanti o antiaggreganti.

Valutazione clinica

La prima valutazione serve a stabilizzare respirazione e circolazione e a identificare rapidamente un eventuale deterioramento neurologico. Il medico controlla lo stato di coscienza, la capacità di parlare e muovere gli arti, le pupille, i riflessi, l’equilibrio e i parametri vitali. Nei traumi viene valutata anche la possibile presenza di lesioni della colonna cervicale o di altre parti del corpo.

L’anamnesi ricostruisce la dinamica e l’orario dell’eventuale trauma, la perdita di coscienza, l’andamento dei sintomi e le condizioni neurologiche e cognitive precedenti. È importante riferire tutti i farmaci assunti, in particolare anticoagulanti e antiaggreganti, specificandone se possibile nome, dose e orario dell’ultima assunzione. Se il paziente è confuso o non ricorda l’accaduto, le informazioni fornite da familiari o soccorritori possono essere essenziali.

Nelle persone anziane un ematoma cronico può manifestarsi con sintomi graduali, come rallentamento, cadute, perdita di autonomia, incontinenza, disturbi della memoria o cambiamenti del comportamento. Questi disturbi possono ricordare una demenza, un delirium o altre malattie neurologiche, ma la comparsa in giorni o settimane richiede di escludere una causa intracranica potenzialmente trattabile.

TC e altri esami di imaging

La TC del cranio senza mezzo di contrasto è l’esame di prima scelta. È rapida, ampiamente disponibile e permette di rilevare la raccolta di sangue, misurarne lo spessore e valutare la compressione del cervello, lo spostamento della linea mediana, l’edema, eventuali fratture e altre lesioni traumatiche.

Il mezzo di contrasto non è normalmente necessario per riconoscere un ematoma subdurale. Una TC con contrasto, un’angio-TC o altri esami vascolari possono essere richiesti in casi selezionati, per esempio quando il sanguinamento è spontaneo, atipico o fa sospettare una malformazione vascolare, una neoplasia o un’altra causa sottostante.

La risonanza magnetica non è di solito il primo esame nelle emergenze. Può essere utile quando la TC non chiarisce il quadro, negli ematomi cronici piccoli o di età diversa, per studiare le membrane interne della raccolta o per distinguere l’ematoma da altre patologie.

Una seconda TC può essere necessaria se i sintomi peggiorano, se il primo esame è stato effettuato molto presto, se esiste un elevato rischio di espansione o durante il monitoraggio di un ematoma trattato senza intervento. La tempistica viene stabilita in base al quadro clinico: una ripetizione automatica e uguale per tutti non è sempre necessaria.

Esami del sangue

Gli esami di laboratorio non diagnosticano l’ematoma, ma aiutano a pianificare il trattamento. In genere comprendono:

• Emocromo, con valutazione dell’emoglobina e delle piastrine;
• PT e INR, aPTT e fibrinogeno per studiare la coagulazione;
• Funzione renale ed epatica, elettroliti e glicemia;
• Gruppo sanguigno e prove di compatibilità se è possibile un intervento o una trasfusione;
• Test specifici per alcuni anticoagulanti diretti, quando disponibili e clinicamente utili.

Un’emoglobina normale non esclude un ematoma subdurale e il suo valore non permette di stimare da solo la gravità della compressione cerebrale. Allo stesso modo, PT e aPTT possono risultare normali nonostante l’effetto di alcuni anticoagulanti diretti. In presenza di un sanguinamento pericoloso, gli accertamenti non devono ritardare le misure urgenti di stabilizzazione e antagonizzazione dell’anticoagulante.

L’elettrocardiogramma e l’emogasanalisi non servono a confermare l’ematoma, ma possono essere richiesti nei pazienti instabili, con alterazioni respiratorie o candidati a un intervento urgente.

Diagnosi differenziale

I sintomi possono essere simili a quelli di altre condizioni neurologiche, tra cui:

• Ictus ischemico;
• Emorragia intracerebrale;
• Emorragia subaracnoidea;
• Crisi epilettiche e stato post-critico;
• Delirium dovuto a infezioni, farmaci o alterazioni metaboliche;
• Ascesso cerebrale;
• Tumore cerebrale primitivo o metastasi.

La puntura lombare non è un esame diagnostico per l’ematoma subdurale e può essere pericolosa in presenza di una massa intracranica, perché può favorire lo spostamento delle strutture cerebrali.

Ogni ematoma subdurale confermato deve essere discusso tempestivamente con un neurochirurgo. Il trasferimento in un centro dotato di neurochirurgia è particolarmente urgente in caso di deterioramento neurologico, raccolta voluminosa, spostamento della linea mediana, coma, crisi epilettiche o necessità di antagonizzare rapidamente una terapia anticoagulante.

Cura

Gli obiettivi del trattamento sono impedire l’aumento del sanguinamento, ridurre la compressione sul cervello, preservare respirazione e circolazione, trattare le cause correggibili e favorire il recupero neurologico. La scelta dipende dal tipo di ematoma, dalle dimensioni, dai sintomi, dall’evoluzione alla TC, dall’età, dalle altre lesioni e dalle condizioni generali del paziente.

Le principali possibilità comprendono osservazione clinico-radiologica, correzione dei disturbi della coagulazione, trattamento intensivo dell’ipertensione endocranica e drenaggio chirurgico. Nell’ematoma cronico può inoltre essere presa in considerazione, per pazienti selezionati, l’embolizzazione dell’arteria meningea media.

Stabilizzazione e trattamento iniziale

Nei casi acuti la priorità è garantire la pervietà delle vie aeree, un’ossigenazione adeguata e una pressione arteriosa sufficiente a mantenere il flusso di sangue al cervello. Un paziente con grave riduzione dello stato di coscienza può richiedere intubazione, ventilazione assistita e ricovero in terapia intensiva.

Il monitoraggio comprende controlli neurologici ripetuti, pupille, parametri vitali e, nei traumi più gravi, eventuale misurazione della pressione intracranica. È importante evitare carenza di ossigeno, pressione troppo bassa, febbre, glicemia molto alterata e disturbi degli elettroliti, perché possono aggravare il danno cerebrale.

Farmaci iperosmolari come mannitolo o soluzione salina ipertonica possono ridurre temporaneamente una pressione endocranica pericolosamente elevata. Non favoriscono il riassorbimento dell’ematoma e non sostituiscono l’intervento quando questo è necessario. Devono essere somministrati in ambiente ospedaliero, controllando pressione, funzione renale, sodio e bilancio dei liquidi; possono infatti causare ipotensione, disidratazione e alterazioni elettrolitiche.

Anticoagulanti, antiaggreganti e coagulazione

In presenza di un’emorragia clinicamente importante, i farmaci anticoagulanti vengono in genere sospesi e, quando indicato, il loro effetto viene neutralizzato rapidamente. La strategia dipende dal medicinale, dall’ultima dose, dalla funzione renale, dagli esami della coagulazione e dall’urgenza chirurgica.

• Per gli antagonisti della vitamina K, come il warfarin, si utilizzano generalmente vitamina K per via endovenosa e concentrati dei fattori della coagulazione;
• Per il dabigatran è disponibile un antidoto specifico;
• Per alcuni inibitori del fattore Xa può essere usato un antidoto specifico oppure, in base alla situazione e alla disponibilità, un concentrato dei fattori della coagulazione;
• Una trasfusione di sangue o di emoderivati è riservata a indicazioni precise, come anemia rilevante, riduzione importante delle piastrine o deficit specifici della coagulazione.

Questi trattamenti possono aumentare il rischio di trombosi e richiedono quindi una valutazione specialistica. La trasfusione di piastrine non è automatica per ogni paziente che assume un antiaggregante e viene decisa in relazione alla conta piastrinica, al farmaco assunto e all’eventuale necessità di un intervento urgente.

Anticoagulanti e antiaggreganti non devono essere interrotti o ripresi autonomamente. Dopo il controllo dell’emorragia, il momento della ripresa viene concordato tra neurochirurgo e medico che li ha prescritti, bilanciando il rischio di una recidiva con quello di ictus, embolia o trombosi.

Trattamento conservativo

Un ematoma piccolo, con sintomi assenti o lievi, senza importante compressione cerebrale e con condizioni neurologiche stabili può essere trattato senza intervento immediato. Ciò non significa ignorare la raccolta: sono necessari una valutazione neurochirurgica, osservazioni neurologiche ripetute e controlli TC programmati in base al rischio individuale.

Il vantaggio è evitare i rischi dell’anestesia e dell’operazione. Il limite principale è la possibilità che l’ematoma aumenti o che i sintomi compaiano successivamente. Il paziente e chi lo assiste devono quindi conoscere i segnali d’allarme e avere indicazioni chiare su quando tornare immediatamente in ospedale.

Non esistono farmaci capaci di sciogliere in modo rapido e affidabile un ematoma subdurale. I corticosteroidi non sono raccomandati come trattamento abituale dell’ematoma cronico sintomatico, perché i possibili effetti indesiderati, tra cui infezioni, iperglicemia, disturbi gastrointestinali e complicanze trombotiche, superano generalmente i benefici. Anche statine, acido tranexamico e altri trattamenti farmacologici proposti non rappresentano una terapia standard da utilizzare autonomamente.

Intervento per l’ematoma acuto

Un ematoma subdurale acuto associato a deterioramento neurologico, coma, pupille anomale, pressione intracranica elevata o marcata compressione alla TC richiede generalmente un’evacuazione chirurgica il più rapidamente possibile. Anche le dimensioni e lo spostamento delle strutture cerebrali contribuiscono alla decisione, senza sostituire il giudizio clinico.

L’intervento più utilizzato è la craniotomia: il neurochirurgo rimuove temporaneamente una porzione dell’osso cranico, apre la dura madre, evacua il coagulo e controlla eventuali fonti di sanguinamento. Se il cervello è molto gonfio, può essere necessario non riposizionare subito l’osso; in questo caso si parla di craniectomia decompressiva.

Il beneficio consiste nella rapida riduzione della compressione cerebrale. I principali rischi comprendono nuovo sanguinamento, edema, infezione, crisi epilettiche, ictus, deficit neurologici e complicanze anestesiologiche. La prognosi dipende in larga parte anche dal danno cerebrale provocato dal trauma originario, che l’evacuazione dell’ematoma non sempre può annullare.

Intervento per l’ematoma cronico

Negli ematomi cronici sintomatici o associati a un significativo effetto compressivo, il trattamento di prima scelta è generalmente il drenaggio attraverso uno o più piccoli fori praticati nel cranio. Il sangue, spesso ormai fluido, viene evacuato e viene di solito lasciato temporaneamente un drenaggio, che riduce il rischio di recidiva.

Una procedura con foro ancora più piccolo e catetere può essere utilizzata in casi selezionati. La craniotomia è invece riservata soprattutto agli ematomi organizzati, con coaguli solidi o membrane interne complesse, e ad alcune recidive.

Il drenaggio permette spesso un rapido miglioramento di mal di testa, debolezza, confusione e difficoltà nel cammino. Restano tuttavia possibili recidiva, infezione, nuovo sanguinamento, accumulo di aria, crisi epilettiche e lesioni delle strutture cerebrali. Dopo l’intervento è favorita una mobilizzazione precoce e sicura; il riposo prolungato a letto non è normalmente utile e aumenta il rischio di trombosi, perdita di forza e complicazioni respiratorie.

Embolizzazione dell’arteria meningea media

L’embolizzazione dell’arteria meningea media è una procedura endovascolare destinata all’ematoma subdurale cronico. Attraverso un catetere introdotto da un’arteria del polso o dell’inguine, il neuroradiologo raggiunge l’arteria che alimenta le membrane dell’ematoma e ne occlude alcuni rami.

Le evidenze disponibili indicano che, aggiunta al drenaggio chirurgico in pazienti selezionati, può ridurre il rischio di recidiva e di un nuovo intervento. Può inoltre essere valutata come trattamento autonomo in particolari persone ad alto rischio chirurgico, con disturbi della coagulazione o con ematomi recidivanti. Le indicazioni e la disponibilità non sono però uniformi e la decisione deve essere presa da un’équipe con esperienza neurochirurgica e neuroradiologica.

L’embolizzazione agisce più lentamente del drenaggio e non sostituisce la chirurgia quando sono presenti rapido deterioramento o grave compressione cerebrale. I rischi, poco frequenti ma potenzialmente seri, comprendono ictus, lesioni di vasi o nervi, sanguinamento nel punto di accesso, reazioni al mezzo di contrasto e danno renale.

Crisi epilettiche, dolore e riabilitazione

Le crisi epilettiche vengono trattate con farmaci specifici. Una profilassi anticonvulsivante può essere presa in considerazione nei traumi gravi o in altre situazioni ad alto rischio, ma non è necessaria per ogni ematoma cronico. Questi medicinali possono provocare sonnolenza, instabilità e interazioni con altre terapie.

Il dolore deve essere gestito con farmaci scelti dal medico, tenendo conto del rischio di sanguinamento e dello stato neurologico. Prima di assumere antinfiammatori o altri prodotti da banco è opportuno chiedere consiglio, soprattutto se si utilizzano anticoagulanti o antiaggreganti.

Dopo la fase acuta possono essere necessari fisioterapia, terapia occupazionale, logopedia e valutazione cognitiva. Il recupero può continuare per settimane o mesi e dipende sia dall’ematoma sia dalle eventuali lesioni cerebrali associate.

Stile di vita e prevenzione delle recidive

Non esistono rimedi casalinghi o integratori in grado di curare un ematoma subdurale. Durante il recupero è importante prevenire nuove cadute, utilizzare gli ausili prescritti, correggere problemi di vista o equilibrio, evitare il consumo eccessivo di alcol e non riprendere sport di contatto, guida o lavori a rischio finché il medico non lo ritiene sicuro. L’attività fisica va recuperata gradualmente seguendo le indicazioni dell’équipe curante.

È necessario rivolgersi immediatamente al 112 o al pronto soccorso se compaiono o peggiorano mal di testa, sonnolenza, confusione, vomito, difficoltà nel parlare o camminare, debolezza di un arto, crisi epilettiche, perdita di coscienza o un nuovo trauma cranico.

Fonti e bibliografia

• Il Bergamini di Neurologia. Miutani R., Lopiano L., Durelli L, Mauro A., Chiò A. Ed. Libreria Cortina Torino.