Commozione cerebrale: sintomi, pericoli, cura

Introduzione

La commozione cerebrale, meno comunemente indicata come concussione (dal latino concutere/concussus, “tremare, scuotere violentemente”), è una lesione cerebrale di origine traumatica. Può essere causata, ad esempio, da un urto, un colpo o un evento che determina un rapido movimento del capo, con ripercussioni temporanee sul funzionamento del cervello.

La commozione cerebrale è la più comune lesione cerebrale traumatica; si tratta quindi di una forma lieve di trauma cranico, che può comportare sintomi di natura fisica, cognitiva ed emotiva.

In genere non è pericolosa per la vita, ma dopo un trauma è essenziale escludere lesioni più gravi, come un’emorragia intracranica o una frattura del cranio. Inoltre, una nuova lesione prima della completa guarigione può avere conseguenze importanti.

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Meccanismi fisiopatologici

Sebbene il quadro complessivo non sia ancora stato del tutto chiarito, è dimostrato come il meccanismo fisiopatologico di una commozione cerebrale sia molto complesso; i sintomi acuti sono dovuti principalmente a disturbi funzionali piuttosto che a danni strutturali visibili con gli esami radiologici convenzionali. L’accelerazione, la decelerazione o la rotazione della testa possono alterare temporaneamente il funzionamento delle cellule nervose, inducendo modificazioni biochimiche. Ad esempio, l’alterazione degli scambi di elettroliti può modificare il rilascio dei neurotrasmettitori e contribuire alla disfunzione neurologica.

Sono state descritte anche alterazioni del metabolismo del glucosio, del flusso sanguigno cerebrale e dell’attività dei mitocondri, le centrali energetiche delle cellule.

Sintomi e segni

Il paziente colpito da commozione cerebrale potrebbe lamentare i seguenti sintomi:

• Mal di testa o un senso di pressione nel capo
• Nausea o vomito
• Capogiri o vertigini
• Acufene (percezione di fischi o ronzii)
• Visione doppia o sfocata
• Fotofobia (fastidio derivante dalla luce) o fonofobia (da suoni e rumori forti)
• Sensazione di stanchezza, malessere, intontimento, confusione, difficoltà di concentrazione o problemi di memoria.

Accanto a queste percezioni soggettive possono presentarsi segni obiettivi. È ad esempio possibile osservare che il paziente:

• non è in grado di ricordare eventi precedenti o immediatamente successivi all’impatto o alla caduta
• sembra stordito
• appare confuso o insicuro
• si muove in modo goffo
• risponde lentamente alle domande che gli vengono poste, con tempi di reazione rallentati
• sviluppa disturbi del sonno
• perde conoscenza, anche brevemente
• mostra cambiamenti di umore, comportamento o personalità.

Segni e sintomi generalmente si manifestano subito dopo l’infortunio, ma alcuni possono diventare evidenti soltanto dopo ore o giorni. Nei primi minuti il soggetto potrebbe apparire semplicemente confuso e stordito, per poi sviluppare problemi di memoria o altri disturbi. Per questa ragione è importante continuare a controllare le sue condizioni nei giorni successivi al trauma.

Si può far dormire un bambino dopo un trauma?

Come spiegato dai medici delle cliniche Mayo, se il bambino è stato valutato, rimane vigile, si muove e risponde normalmente e non presenta segnali d’allarme, può riposare e dormire. Non è necessario tenerlo sveglio o svegliarlo a intervalli fissi, salvo diversa indicazione del medico. Un adulto deve comunque sorvegliarlo e chiedere assistenza urgente se diventa insolitamente sonnolento o difficile da svegliare.

Quando preoccuparsi

Di Radomil talk – Opera propria, CC BY-SA 3.0, https://commons.wikimedia.org/w/index.php?curid=1348100

Qualsiasi sintomo o segno suggestivo di commozione cerebrale dovrebbe spingere a richiedere una valutazione medica. È necessario rivolgersi immediatamente al Pronto Soccorso o chiamare il 112/118 se si osserva:

• una pupilla più grande dell’altra
• severa sonnolenza, letargia, difficoltà a svegliare il paziente o perdita di coscienza persistente
• un mal di testa che peggiora anziché migliorare
• eloquio confuso, con discorsi sconnessi o poco chiari
• disturbi della visione o dell’udito
• occhio nero, pur senza traumi diretti sul volto
• fuoriuscita di liquido incolore da orecchie o naso
• sanguinamento dalle orecchie o formazione di lividi dietro le orecchie
• debolezza, intorpidimento degli arti o diminuzione della coordinazione
• vomito ripetuto
• convulsioni
• comportamento insolito, confusione crescente, irrequietezza o agitazione
• peggioramento rapido dei sintomi.

Anche una perdita di coscienza breve, dalla quale il paziente si è ripreso, richiede una tempestiva valutazione medica. È inoltre prudente rivolgersi al Pronto Soccorso dopo un trauma cranico in presenza di terapia anticoagulante o antiaggregante, disturbi della coagulazione, precedente intervento neurochirurgico, intossicazione da alcol o droghe oppure un meccanismo traumatico importante.

Nel caso di bambini piccoli e neonati costituiscono ragioni sufficienti per rivolgersi urgentemente a un medico anche un pianto inconsolabile, un comportamento molto diverso dal solito e il disinteresse verso il cibo o il latte.

Diagnosi

La diagnosi di commozione cerebrale è principalmente clinica. Non esiste un singolo esame capace di confermarla o escluderla in tutti i casi. La valutazione serve anche, e soprattutto, a riconoscere eventuali lesioni più gravi che possono inizialmente causare sintomi simili.

Il medico ricostruisce la dinamica del trauma e verifica se si siano verificati perdita di coscienza, amnesia, confusione, convulsioni, vomito o un progressivo peggioramento. Quando possibile, è utile raccogliere anche il racconto di chi ha assistito all’incidente. Vengono inoltre considerate l’età, le malattie preesistenti, i traumi precedenti e l’assunzione di anticoagulanti, antiaggreganti, alcol, droghe o farmaci sedativi.

L’esame obiettivo comprende la valutazione dello stato di coscienza, dell’orientamento, della memoria, del linguaggio, delle pupille, della forza, della sensibilità, della coordinazione e dell’equilibrio. Il medico controlla anche la testa e il collo e ricerca segni di frattura cranica o di lesioni cervicali. Nei bambini la valutazione deve essere adattata all’età e può basarsi in parte sul comportamento riferito dai genitori.

In ambito sportivo possono essere usati questionari e test standardizzati per esaminare sintomi, memoria, equilibrio e coordinazione. Sono strumenti di supporto e non sostituiscono la valutazione di un professionista sanitario. Anche un risultato inizialmente normale non esclude con certezza una commozione cerebrale. L’atleta con un sospetto trauma non deve tornare in campo nella stessa giornata.

Quando servono gli esami

La tomografia computerizzata, o TC, non mostra normalmente le alterazioni funzionali responsabili della commozione cerebrale e non è necessaria in tutti i pazienti. Viene eseguita quando la storia clinica o l’esame fanno sospettare un’emorragia, una frattura o un’altra lesione intracranica. La decisione dipende da fattori come alterazione persistente dello stato di coscienza, deficit neurologici, segni di frattura, convulsioni, vomito ripetuto, trauma ad alta energia, età avanzata, disturbi della coagulazione e trattamento anticoagulante o antiaggregante.

Nei bambini si cerca di evitare un’esposizione non necessaria alle radiazioni. Nei casi a rischio intermedio il medico può scegliere un periodo di osservazione clinica anziché una TC immediata, purché sia possibile controllare attentamente l’evoluzione dei sintomi.

La risonanza magnetica non è un esame di routine nella fase acuta. Può essere presa in considerazione dallo specialista in presenza di disturbi persistenti o atipici, deficit neurologici non spiegati o dubbi su lesioni non ben valutabili con la TC. Esami del sangue, biomarcatori, elettroencefalogramma e test neuropsicologici approfonditi non sono normalmente necessari per diagnosticare una commozione cerebrale semplice; possono avere indicazioni specifiche in casi selezionati.

Il medico può infine valutare altre possibili cause o concause dei sintomi, come lesioni del collo, emicrania, disturbi vestibolari dell’equilibrio, effetti di farmaci o sostanze, problemi metabolici e condizioni neurologiche preesistenti.

Quando serve una valutazione specialistica

È opportuno rivolgersi a un neurologo, fisiatra, medico dello sport, pediatra o altro professionista con esperienza nei traumi cranici quando i sintomi peggiorano, non mostrano un progressivo miglioramento entro due-quattro settimane, impediscono il ritorno a scuola o al lavoro oppure riguardano soprattutto equilibrio, vista, memoria, umore o sonno. Una valutazione specialistica è indicata anche dopo commozioni ripetute o quando il ritorno a uno sport di contatto risulta difficoltoso.

Cosa aspettarsi

La maggior parte dei pazienti migliora progressivamente nell’arco di alcuni giorni o settimane. In una parte dei casi, tuttavia, mal di testa, stanchezza, vertigini, difficoltà di concentrazione, irritabilità o disturbi del sonno possono durare più a lungo. Si parla allora di sintomi persistenti dopo commozione cerebrale, che richiedono una nuova valutazione per individuare e trattare i disturbi predominanti.

Tra i fattori che possono allungare i tempi di recupero figurano:

• precedenti episodi di commozione cerebrale o altre lesioni cerebrali
• disturbi neurologici o di salute mentale
• emicrania o altri disturbi preesistenti
• difficoltà di apprendimento
• fattori di stress familiari e sociali.

Tra le possibili complicazioni figurano:

• Cefalee post-traumatiche: il mal di testa può persistere per settimane o, più raramente, per mesi.
• Vertigine post-traumatica: le vertigini o il senso di instabilità possono persistere per giorni o settimane e talvolta richiedere una riabilitazione specifica.
• Una seconda lesione durante il recupero: il cervello può essere più vulnerabile e un nuovo trauma può determinare sintomi più intensi o un recupero più lungo. Il cosiddetto secondo impatto, associato a un rapido gonfiore cerebrale, è descritto come un evento eccezionale e la sua esatta natura rimane discussa; ciò non riduce l’importanza di evitare nuovi traumi fino alla guarigione.

L’esposizione ripetuta a colpi alla testa, soprattutto in alcuni sport di contatto praticati per molti anni, è stata associata a possibili conseguenze neurologiche e psicologiche a lungo termine. Il rischio individuale e il rapporto diretto con condizioni come demenza, malattia di Parkinson e depressione non sono però prevedibili sulla base di una singola commozione cerebrale.

Cosa fare

Gli obiettivi della cura sono prevenire un nuovo trauma, alleviare i sintomi e favorire un ritorno graduale e sicuro alle normali attività. Non esiste un farmaco capace di guarire direttamente la commozione cerebrale: il trattamento viene adattato all’età, ai sintomi, alle attività abituali e alla presenza di altre malattie o lesioni.

Dopo la valutazione medica, una persona dimessa dovrebbe essere sorvegliata da un adulto responsabile per almeno le prime 24 ore, salvo indicazioni differenti. Può dormire normalmente; non è necessario svegliarla periodicamente se il medico non lo ha richiesto. Se diventa difficile da svegliare, manifesta un peggioramento o compare uno dei segnali d’allarme descritti, occorre chiedere subito assistenza.

Riposo relativo e ripresa delle attività

Nelle prime 24-48 ore è indicato un riposo relativo. Significa ridurre le attività fisiche e mentali impegnative, senza restare completamente isolati, immobili o al buio. Sono generalmente consentite semplici attività quotidiane e brevi passeggiate, purché non espongano al rischio di cadute o nuovi colpi alla testa e non provochino un netto peggioramento.

Schermi, lettura, studio, lavoro e ambienti luminosi o rumorosi possono essere temporaneamente limitati se aumentano i disturbi. Un lieve e breve aumento dei sintomi durante un’attività può essere tollerabile; se l’aggravamento è marcato o duraturo, è opportuno interrompere, riposare e riprovare in modo più graduale.

Dopo uno o due giorni, salvo diversa indicazione medica, è utile aumentare progressivamente le attività quotidiane e svolgere esercizio aerobico leggero, come camminare o pedalare su una cyclette, evitando contatto, collisioni e rischio di caduta. Il riposo assoluto prolungato non accelera la guarigione e può favorire isolamento, disturbi del sonno e perdita di forma fisica.

Scuola, lavoro, guida e sport

Il ritorno a scuola o al lavoro dovrebbe avvenire gradualmente, spesso dopo un breve periodo di riposo. Possono essere utili giornate ridotte, pause frequenti, meno tempo davanti agli schermi, riduzione temporanea dei compiti o delle attività più impegnative e un ambiente tranquillo. Bambini e ragazzi non devono necessariamente aspettare la scomparsa completa di ogni sintomo per riprendere le lezioni, purché dispongano degli adattamenti necessari.

La guida, l’uso di macchinari, il lavoro in quota e le attività che richiedono tempi di reazione rapidi devono essere evitati finché persistono capogiri, sonnolenza, disturbi visivi, rallentamento o difficoltà di attenzione. Il medico può fornire indicazioni personalizzate sulla ripresa.

Lo sport deve essere sospeso subito dopo il trauma. La ripresa avviene per fasi: attività quotidiane, esercizio aerobico leggero, esercizio più intenso, esercizi specifici senza contatto, allenamento completo e infine gara. Ogni fase richiede in genere almeno 24 ore. Se i sintomi ricompaiono, si torna alla fase precedente dopo un periodo di recupero. Le attività con rischio di colpi alla testa, collisioni o cadute possono essere riprese soltanto dopo il recupero clinico e l’autorizzazione di un professionista sanitario.

Farmaci e trattamento dei sintomi

Per il mal di testa viene spesso utilizzato il paracetamolo, rispettando dosi, intervalli e controindicazioni. Gli antinfiammatori possono essere presi in considerazione, soprattutto dopo che il medico ha escluso un rischio significativo di sanguinamento, ma non sono adatti a tutti. L’acido acetilsalicilico non dovrebbe essere assunto di propria iniziativa dopo un trauma cranico. Chi assume anticoagulanti o antiaggreganti prescritti non deve sospenderli autonomamente, ma deve contattare subito un medico.

È importante evitare l’uso frequente e prolungato di analgesici, che può a sua volta favorire una cefalea da abuso di farmaci. Oppioidi, sedativi e sonniferi non sono trattamenti abituali della commozione cerebrale e possono mascherare un peggioramento o aumentare sonnolenza e rischio di cadute.

Quando i sintomi persistono, il trattamento viene scelto in base al problema predominante. Vertigini e difficoltà di equilibrio possono beneficiare della riabilitazione vestibolare; dolore cervicale e mal di testa associato al collo possono richiedere fisioterapia mirata. Disturbi del sonno, ansia, umore depresso, problemi di memoria o difficoltà scolastiche e lavorative possono richiedere interventi specifici e, in alcuni casi, un’équipe multidisciplinare.

Integratori, prodotti erboristici e altri rimedi complementari non hanno dimostrato di accelerare in modo affidabile la guarigione e non sostituiscono la valutazione medica. Alcuni possono interferire con anticoagulanti, sedativi o altri farmaci.

Stile di vita

Durante il recupero è utile mantenere orari regolari di sonno, consumare pasti equilibrati, bere a sufficienza e riprendere gradualmente una normale routine. È raccomandabile evitare il consumo di alcolici e di droghe ricreative fino alla completa guarigione, perché possono peggiorare i sintomi, rallentare i tempi di reazione e aumentare il rischio di un nuovo incidente.

Occorre ricontattare il medico se i disturbi peggiorano, non migliorano progressivamente, ricompaiono con la ripresa delle attività o persistono oltre due-quattro settimane. Una valutazione anticipata è consigliabile per bambini piccoli, anziani, persone in terapia anticoagulante, pazienti con precedenti commozioni cerebrali e atleti che devono tornare a sport di contatto.

Fonti e bibliografia

• CDC
• NHS