Coccidioidomicosi: contagio, sintomi, pericoli e cura

Introduzione

La coccidioidomicosi è un’infezione causata dai funghi Coccidioides immitis e C. posadasii>; è conosciuta anche con il nome popolare anglosassone di “Valley fever” (febbre della valle, in riferimento alla valle di San Joaquin della California). L’infezione interessa soprattutto i polmoni, ma nei casi più gravi può diffondersi ad altre parti del corpo: si parla allora di coccidioidomicosi disseminata.

L’infezione è endemica nell’area sud-occidentale degli Stati Uniti e in alcune zone dello Stato di Washington, dell’America Centrale, del Sud America e del Messico (fonte); il contagio avviene respirando le microscopiche spore fungine presenti nell’aria di queste zone.

Nella maggior parte dei casi si manifesta come malattia febbrile autolimitante benigna, oppure come infezione priva di sintomi. Una minoranza di pazienti può tuttavia sviluppare una malattia polmonare grave o cronica e, più raramente, l’infezione può raggiungere altri organi attraverso il sangue.

È importante distinguere la coccidioidomicosi dalla coccidiosi, quest’ultima una parassitosi che riguarda maggiormente l’ambito veterinario. Esistono anche forme umane, ma il contagio non avviene tra specie diverse, per esempio tra animale e uomo.

Cause e contagio

L’infezione è causata dai funghi Coccidioides immitis e C. posadasii, endemici nelle aree degli Stati Uniti sud-occidentali, tra cui Arizona, California, Nevada, Nuovo Messico, Texas e Utah, in alcune zone dello Stato di Washington e in parti del Messico e dell’America centrale o meridionale. La malattia può colpire persone di qualsiasi età, ma è più comune negli adulti dai 60 anni in su.

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Il contagio avviene respirando le spore fungine che, raggiunti i polmoni, possono provocare un’infezione respiratoria. In casi estremamente rari le spore possono penetrare nella pelle attraverso un taglio, una ferita o una scheggia, causando un’infezione cutanea.

I pazienti a più alto rischio di sviluppare forme gravi comprendono:

• soggetti con sistema immunitario indebolito, per esempio a causa di HIV, trapianto d’organo o trattamento con cortisone, farmaci biologici immunosoppressori o chemioterapia;
• donne in gravidanza, soprattutto negli ultimi mesi della gestazione e nel periodo immediatamente successivo al parto;
• persone con diabete;
• persone di origine africana o filippina, nelle quali è stato osservato un rischio maggiore di disseminazione;
• persone anziane o fragili per altre malattie.

Il fungo non si trasmette normalmente da persona a persona né tra animali e persone. Sono stati descritti soltanto rarissimi contagi attraverso organi trapiantati, oggetti contaminati o inalazione di spore provenienti da una ferita infetta.

Devo preoccuparmi in caso di viaggio in una zona endemica?

Per la maggior parte dei viaggiatori il rischio individuale rimane basso, ma non è nullo. È maggiore in caso di permanenza prolungata o di attività che sollevano molta polvere, come scavi, lavori agricoli o cantieri. Le persone immunodepresse, in gravidanza o con altri fattori di rischio dovrebbero chiedere consiglio al medico prima del viaggio e limitare per quanto possibile l’esposizione alla polvere.

Si può prendere più volte?

Nella maggior parte dei casi l’infezione lascia un’immunità duratura. Una nuova infezione o una riattivazione sono possibili, ma rare, soprattutto nelle persone che sviluppano successivamente un’importante immunodepressione.

Gli animali domestici possono contrarla?

Sì, in particolare i cani, ma senza diventare normalmente una fonte di contagio per l’uomo.

Lo sviluppo dell’infezione negli animali è paragonabile a quello dell’essere umano, con molti casi privi di sintomi o destinati a risolversi spontaneamente.

Ciclo di vita del fungo

Le spore di Coccidioides circolano nell’aria a seguito della movimentazione del suolo, provocata per esempio da persone, animali, lavori di scavo, vento o altri eventi atmosferici. Le spore sono microscopiche e, una volta respirate, raggiungono i polmoni, dove si trasformano in strutture chiamate sferule. Queste liberano altre cellule fungine nei tessuti circostanti e alimentano l’infezione.

Sintomi

La gran parte dei soggetti esposti al fungo Coccidioides non manifesterà alcun sintomo, circa il 60% dei casi; chi sviluppa la malattia in genere lamenta i primi disturbi a distanza di 1-3 settimane dal momento dell’inalazione delle spore fungine, il cosiddetto tempo d’incubazione.

Quando presenti, i sintomi più comuni della coccidioidomicosi sono paragonabili a quelli di una polmonite e comprendono:

• stanchezza e affaticamento
• tosse
• febbre
• respiro corto e affanno
• dolore al petto
• mal di testa
• episodi di sudorazione notturna
• dolori muscolari e/o articolari
• perdita di peso
• eruzione cutanea sulla parte superiore del corpo o sulle gambe, come l’eritema nodoso.

La triade di sintomi composta da febbre, eritema nodoso e dolori alle articolazioni, tipicamente ginocchia e caviglie, viene indicata come reumatismi del deserto.

Generalmente i disturbi tendono all’autorisoluzione spontanea nell’arco di qualche settimana o, in alcuni casi, di alcuni mesi. Stanchezza e ridotta tolleranza allo sforzo possono persistere più a lungo.

Complicazioni

Una minoranza di pazienti, circa il 5-10%, sviluppa problemi polmonari gravi o di lunga durata. In una percentuale ancora minore, intorno all’1%, l’infezione si diffonde dai polmoni ad altre parti del corpo, come il sistema nervoso centrale, la pelle, le ossa e le articolazioni.

Questa forma di infezione, definita coccidioidomicosi disseminata, può manifestarsi con la comparsa di:

• noduli, ulcere e lesioni cutanee più gravi dell’eruzione cutanea che può verificarsi normalmente;
• infiammazione e dolore a livello di cranio, colonna vertebrale o altre ossa, come nell’osteomielite;
• articolazioni dolorose e gonfie, soprattutto ginocchia e caviglie;
• meningite, ossia l’infezione delle membrane e del liquido che circondano il cervello e il midollo spinale.

Diagnosi

La diagnosi inizia dall’anamnesi, cioè dalla raccolta delle informazioni sui sintomi, sulle condizioni di salute e su eventuali soggiorni o attività in aree endemiche. È importante riferire al medico anche un viaggio avvenuto nelle settimane o nei mesi precedenti. I sintomi, da soli, non permettono infatti di distinguere con sicurezza la coccidioidomicosi da una polmonite batterica o virale, dalla tubercolosi, da altre infezioni fungine o, in presenza di noduli polmonari, da una malattia tumorale.

Il medico valuta la durata e la gravità dei disturbi, ascolta torace e polmoni e cerca eventuali segni di diffusione dell’infezione, come lesioni cutanee, articolazioni gonfie, dolore osseo o disturbi neurologici.

Esami del sangue

L’accertamento più utilizzato è la ricerca nel sangue degli anticorpi IgM e IgG contro Coccidioides. In genere si impiega inizialmente un test immunoenzimatico; un risultato positivo può essere confermato con tecniche come l’immunodiffusione e la fissazione del complemento. Quest’ultima permette anche di misurare il titolo anticorpale, utile insieme al quadro clinico per seguire l’andamento della malattia, ma non sufficiente da solo a stabilirne la gravità o la diffusione.

Nelle prime settimane gli anticorpi possono non essere ancora rilevabili. Se il primo test è negativo ma il sospetto rimane elevato, la sierologia può essere ripetuta dopo alcune settimane. Anche le persone immunodepresse possono avere risultati falsamente negativi perché producono meno anticorpi. Un risultato positivo, soprattutto se isolato o inatteso, deve sempre essere interpretato alla luce dei sintomi e dell’esposizione.

L’emocromo può mostrare un aumento degli eosinofili, mentre indici infiammatori come la VES possono risultare elevati. Si tratta tuttavia di reperti aspecifici, che non confermano né escludono la diagnosi. La ricerca dell’antigene fungino nel sangue o nelle urine può essere utile soprattutto nelle forme gravi o disseminate e nei pazienti immunodepressi, ma non è un esame di routine per tutti.

Esami strumentali e microbiologici

La radiografia del torace è spesso indicata in presenza di sintomi respiratori. Può mostrare infiltrati, noduli, linfonodi ingrossati o cavità, ma nessuno di questi reperti è specifico della coccidioidomicosi. La TC viene riservata soprattutto ai casi con immagini dubbie, malattia persistente, sospette complicazioni o necessità di valutare meglio noduli e cavità.

La dimostrazione diretta del fungo mediante esame microscopico, coltura o analisi molecolare di espettorato, secrezioni respiratorie o tessuti può confermare la diagnosi. Questi accertamenti sono particolarmente utili quando la sierologia è negativa nonostante un forte sospetto, nei pazienti immunodepressi, nelle forme rapidamente progressive e quando occorre distinguere l’infezione da un tumore o da altre malattie. La coltura deve essere gestita da laboratori adeguatamente attrezzati perché il fungo può rappresentare un rischio per il personale.

Una biopsia o il prelievo con ago di una lesione polmonare, cutanea, ossea o di altro organo è indicato solo in casi selezionati. Nelle sospette forme disseminate, l’identificazione del fungo nel tessuto o nella coltura di una lesione extrapolmonare è spesso necessaria per confermare il coinvolgimento dell’organo.

Ricerca delle complicazioni

In assenza di sintomi specifici non sono normalmente necessari TC total body, scintigrafie ossee, risonanze magnetiche o punture lombari di screening. Gli esami vengono scelti in base ai disturbi: per esempio, dolore osseo persistente può richiedere immagini dell’area interessata, mentre un mal di testa insolito, progressivo o persistente, confusione, vomito senza spiegazione o nuovi deficit neurologici richiedono una valutazione urgente del sistema nervoso e, dopo gli opportuni esami di imaging, l’eventuale analisi del liquido cerebrospinale.

È indicata una valutazione infettivologica o pneumologica quando la diagnosi è incerta, i sintomi sono gravi o peggiorano, la sierologia non è conclusiva, sono presenti noduli o cavità polmonari, si sospetta una disseminazione oppure il paziente è immunodepresso, in gravidanza o sottoposto a trapianto.

Cura

Gli obiettivi della cura sono controllare i sintomi, favorire il recupero, trattare le forme progressive e prevenire danni permanenti agli organi coinvolti. La scelta tra semplice osservazione e terapia antifungina dipende dalla gravità della malattia, dall’estensione delle alterazioni polmonari, dalle condizioni generali e dalla presenza di fattori di rischio. Non è stato dimostrato con certezza che trattare tutte le forme polmonari lievi abbrevi i sintomi o impedisca la successiva disseminazione.

Forme polmonari lievi

Una persona immunocompetente con sintomi lievi, non debilitanti e in miglioramento può spesso essere seguita senza farmaci antifungini. Sono comunque necessari controlli periodici per verificare la regressione dei disturbi e delle eventuali alterazioni radiologiche. Il recupero può richiedere settimane o mesi e la stanchezza può durare più a lungo rispetto a febbre e tosse.

Il trattamento di supporto può comprendere riposo, idratazione e, se appropriati per il singolo paziente, farmaci contro febbre e dolore. Gli antibiotici non agiscono contro Coccidioides e non sono utili, salvo che il medico diagnostichi anche un’infezione batterica.

Quando sono indicati gli antifungini

La terapia viene generalmente raccomandata in caso di malattia significativamente debilitante, esteso interessamento polmonare, peggioramento clinico o fattori che aumentano il rischio di complicazioni. Tra questi rientrano immunodepressione, trapianto, terapie biologiche immunosoppressive, diabete, gravidanza e fragilità dovuta all’età o ad altre malattie. La decisione deve comunque essere personalizzata, perché non tutti i fattori comportano lo stesso rischio.

Nelle forme polmonari non complicate che richiedono trattamento si utilizza in genere un azolo per via orale, più spesso fluconazolo. Negli adulti non in gravidanza la dose iniziale abituale è almeno 400 mg al giorno, adattata dal medico alla funzione renale, alla gravità e alle altre terapie assunte. La durata è spesso di 3-6 mesi, ma può essere prolungata se sintomi, esami o immagini radiologiche non migliorano adeguatamente.

L’itraconazolo è un’alternativa, particolarmente utile in alcune localizzazioni, ma il suo assorbimento può essere variabile e risente dei farmaci che riducono l’acidità dello stomaco. Può inoltre interagire con numerosi medicinali ed è generalmente evitato nelle persone con insufficienza cardiaca. Fluconazolo e altri azoli possono provocare nausea, disturbi gastrointestinali, eruzioni cutanee, alterazioni degli enzimi del fegato e interazioni farmacologiche; alcuni possono anche modificare il ritmo cardiaco. Prima e durante la cura possono quindi essere necessari esami del sangue, revisione delle altre terapie e, in casi selezionati, un elettrocardiogramma.

Non bisogna modificare o interrompere autonomamente l’antifungino. Una sospensione troppo precoce può essere seguita da una ricaduta e la durata necessaria non è uguale per tutti.

Forme gravi, croniche o disseminate

Una malattia polmonare molto grave o rapidamente progressiva richiede spesso il ricovero. In questi casi può essere somministrata inizialmente amfotericina B per via endovenosa, passando a un azolo orale quando il paziente si stabilizza. Le formulazioni lipidiche dell’amfotericina B riducono, ma non eliminano, il rischio di tossicità renale. Altri possibili effetti indesiderati sono febbre e brividi durante l’infusione, anemia e alterazioni di potassio e magnesio, motivo per cui servono controlli ravvicinati.

Le forme croniche con cavità polmonari sintomatiche vengono in genere trattate con fluconazolo o itraconazolo per periodi prolungati. Un nodulo o una cavità asintomatica attribuiti con sicurezza alla coccidioidomicosi, in una persona non immunodepressa, non richiedono necessariamente antifungini, ma devono essere controllati nel tempo. La chirurgia è riservata soprattutto a cavità rotte, persistentemente sintomatiche o non controllate dalla terapia medica.

La disseminazione alla pelle, ai tessuti molli, alle ossa o alle articolazioni richiede sempre una terapia antifungina, spesso per almeno 6-12 mesi e talvolta per diversi anni. Le infezioni ossee gravi, soprattutto vertebrali o con rischio di compressione dei nervi e del midollo spinale, possono richiedere amfotericina B iniziale, trattamento orale prolungato e valutazione chirurgica.

La meningite da Coccidioides è un’emergenza specialistica. Viene trattata di norma con fluconazolo a dosi più elevate e la terapia con un azolo deve generalmente proseguire per tutta la vita, perché la sospensione comporta un alto rischio di ricaduta. Complicazioni come l’aumento della pressione intracranica o l’idrocefalo possono richiedere punture lombari ripetute e interventi neurochirurgici.

Altri azoli, come voriconazolo o posaconazolo, e la somministrazione intratecale di amfotericina B sono opzioni specialistiche riservate soprattutto alle forme che non rispondono o non tollerano i trattamenti abituali. Non rappresentano la prima scelta per una coccidioidomicosi polmonare comune.

Gravidanza e immunodepressione

La gravidanza richiede una gestione congiunta da parte di infettivologo e ginecologo. Gli azoli sistemici possono comportare rischi per il feto, soprattutto nel primo trimestre, e non devono essere iniziati o sospesi senza una valutazione specialistica. Quando è necessario trattare una nuova infezione nel primo trimestre viene generalmente preferita l’amfotericina B; dopo il primo trimestre la scelta può cambiare in base a gravità, sede dell’infezione e rapporto tra benefici e rischi.

Le persone con HIV avanzato, trapianto o altre importanti forme di immunodepressione richiedono quasi sempre il coinvolgimento dello specialista. Il trattamento può essere più lungo e talvolta deve essere mantenuto per prevenire ricadute. Gli antifungini azolici possono aumentare o ridurre le concentrazioni di farmaci antirigetto, anticoagulanti e numerosi altri medicinali, rendendo indispensabili controlli e aggiustamenti delle dosi.

Stile di vita e recupero

Durante la convalescenza è utile rispettare i tempi di recupero, dormire a sufficienza e riprendere gradualmente le attività fisiche, senza forzare in presenza di affanno o marcata stanchezza. Una riabilitazione concordata con il medico può aiutare chi è rimasto inattivo a lungo. Non esistono diete, integratori o rimedi casalinghi capaci di eliminare il fungo; eventuali prodotti naturali possono inoltre interagire con gli antifungini e non devono sostituire le cure prescritte.

Follow-up e segnali d’allarme

I controlli possono comprendere valutazione dei sintomi, esame obiettivo, sierologia e radiografie del torace. Frequenza e durata dipendono dalla gravità iniziale e dalla risposta alla cura. Occorre rivolgersi rapidamente al medico in caso di peggioramento del respiro, dolore toracico importante, sangue nell’espettorato, febbre persistente, perdita di peso, nuove lesioni cutanee, dolore o gonfiore articolare, dolore osseo localizzato oppure effetti indesiderati dei farmaci.

Mal di testa intenso o progressivo, confusione, rigidità del collo, vomito ripetuto, debolezza di un arto, convulsioni o difficoltà a camminare richiedono una valutazione urgente per escludere il coinvolgimento del sistema nervoso.

Prevenzione

Non è possibile eliminare completamente il rischio nelle aree endemiche, ma si può ridurre l’esposizione evitando cantieri, scavi e altre zone molto polverose, restando al chiuso con le finestre chiuse durante le tempeste di polvere e bagnando il terreno prima di lavorarlo.

Quando l’esposizione non può essere evitata, soprattutto durante attività ad alto rischio, può essere utile un respiratore filtrante N95 ben aderente al viso; le comuni mascherine chirurgiche e le mascherine antipolvere non aderenti offrono una protezione più limitata. Le persone ad alto rischio di forme gravi dovrebbero discutere con il medico le precauzioni più appropriate.

Non esiste un vaccino in grado di prevenire l’infezione.

Fonti e bibliografia

• Coccidioidomycosis – Sami M. Akram; Janak Koirala
• CDC