Cos’è l’eritema nodoso
L’eritema nodoso è un’infiammazione acuta dello strato più profondo della pelle, l’ipoderma: si tratta quindi di una ipodermite. Poiché l’ipoderma è costituito principalmente da grasso, ovvero tessuto adiposo (o pannicoli adiposi), l’infiammazione di questo strato cutaneo è nota anche come panniculite.
L’eritema nodoso interessa principalmente le donne in età giovane-adulta (tra i 25 e i 40 anni) ed è caratterizzato da lesioni cutanee infiltrate e dolenti agli arti inferiori.
La prognosi è buona, ma le recidive sono frequenti; l’eritema nodoso si risolve anche spontaneamente, soprattutto quando supportata da riposo e trattamenti sintomatici, cioè mirati ad alleviare il dolore. Ogni nodulo evolve nell’arco di circa 10 giorni, ma spesso quando un nodulo sta regredendo può comparirne un altro nuovo. Gettate successive possono durare fino a 8 settimane.
Complicazioni a carico di organi interni possono verificarsi in corso di un’infezione streptococcica.
Immagini
By James Heilman, MD, Link
By Medicalpal – Own work, CC BY-SA 4.0, Link
By Norman Purvis Walker – Walker, Norman Purvis (1905) An introduction to dermatology (3rd ed.), William Wood and company Retrieved on 26 September 2010., Public Domain, Link
Cause
L’eritema nodoso può essere causato da molteplici agenti causali, tra cui ricordiamo:
- Infezione batterica da streptococco β emolitico, che si manifesta con mal di gola (faringite) ed infiammazione delle tonsille (tonsillite) e che precede di circa 3 settimane la comparsa dell’eritema nodoso.
- Altre infezioni batteriche e virali (comunque meno frequenti rispetto all’infezione streptococcica):
- tubercolosi,
- yersiniosi,
- malattia da graffio di gatto,
- epatite virale,
- mononucleosi;
- Malattie infiammatorie ad interessamento cutaneo ed extracutaneo come
- sarcoidosi,
- colite ulcerosa,
- morbo di Crohn,
- sindrome di Behcet;
- Tumori:
- Farmaci:
- contraccettivi orali,
- farmaci antiinfiammatori non steroidei (FANS),
- antibiotici come minociclina, penicillina ed altri.
Si noti tuttavia che non sempre è possibile individuare la causa dell’eritema nodoso: è riportato in letteratura che dal 15 al 50% dei casi resta senza un’evidenziabile causa, nonostante l’esecuzione di indagini esaustive.
Trasmissione e contagiosità
Di per sé l’eritema nodoso non è contagioso, ma possono esserlo le infezioni associate (se presenti in fase attiva).
Sintomi e segni
La comparsa delle lesioni è preceduta da una fase prodromica di 3-6 giorni caratterizzata da
- febbre,
- astenia,
- dolori articolari
- talvolta dolori addominali,
- mal di gola.
L’eritema nodoso si manifesta tipicamente con la comparsa di lesioni cutanee multiple, molto dolorose, sotto forma di noduli, cioè lesioni rilevate o piane ma sempre infiltrate in profondità nel tessuto sottostante.
Tali lesioni hanno
- consistenza dura,
- forma variabile (tondeggiante o ovale),
- colore rosso (eritema) o rosso-bruno.
I noduli rossastri, da cui il nome eritema nodoso, sono localizzati tipicamente alla superficie anteriore delle gambe, cioè nella parte frontale, e spesso risultano entrambe coinvolte; è frequente la presenza di edema delle caviglie (edema malleolare). Il dolore è accentuato quando si sta in piedi, per cui il paziente interessato dalla patologia tende a stare per molto tempo sdraiato, al fine di tenere le gambe sollevate.
I noduli, che inizialmente sono eritematosi, evolvono in alcuni giorni diventando
- brunastri,
- giallastri
- e infine verdi,
come accade negli ematomi in fase di risoluzione; non vanno mai incontro a rottura o ulcerazione e non lasciano cicatrici.
La risoluzione spontanei dei noduli avviene in circa 6 settimane, durante le quali possono tuttavia insorgere nuove lesioni, specialmente in assenza di trattamento.
Diagnosi
L’eritema nodoso è una diagnosi clinica che il medico dermatologo formula osservando la tipica morfologia, la consistenza e la distribuzione dei noduli. Tuttavia, poiché l’eritema nodoso non è una malattia isolata ma spesso il segnale di una condizione sottostante, il percorso diagnostico è volto principalmente a identificarne la causa scatenante.
Accertamenti clinici e biomarcatori
Una volta confermata la presenza dei noduli, il medico prescrive una serie di esami per escludere infezioni o patologie sistemiche:
- Esami del sangue: In fase acuta si riscontra quasi sempre un aumento della PCR (Proteina C Reattiva) e della VES, oltre a un possibile aumento dei globuli bianchi.
- Screening infettivo: È fondamentale ricercare segni di una recente infezione da streptococco tramite il titolo antistreptolisinico (TAS) e, se il mal di gola è ancora presente, un tampone faringeo. In base all’anamnesi possono essere richiesti test per la tubercolosi (test di Mantoux o QuantiFERON) o esami per epatiti virali.
- Imaging toracico: Una radiografia del torace è raccomandata per escludere la sarcoidosi (spesso associata a linfonodi ingrossati nei polmoni) o infezioni polmonari silenti.
- Valutazione gastrointestinale: Se il paziente lamenta sintomi addominali, si procede con l’esame delle feci o il dosaggio della calprotectina fecale per indagare possibili malattie infiammatorie croniche intestinali.
Biopsia cutanea
La biopsia non è necessaria in tutti i casi tipici, ma diventa indispensabile quando le lesioni presentano caratteristiche insolite (ad esempio se durano troppo a lungo, se si ulcerano o se la distribuzione è atipica). Per una corretta diagnosi istologica di panniculite settale, il chirurgo deve eseguire una biopsia incisionale profonda, asportando una piccola losanga di tessuto che includa il grasso sottocutaneo, poiché una normale biopsia superficiale potrebbe non essere sufficiente.
Gravidanza
La gravidanza può essere una condizione favorente l’insorgenza di questa patologia: l’eritema nodoso potrebbe rappresentare una reazione di ipersensibilità nei confronti degli alterati livelli di estrogeni e progesterone che si verificano in gravidanza.
Cura
Il trattamento dell’eritema nodoso è duplice: da un lato mira a gestire il dolore e l’infiammazione (terapia sintomatica), dall’altro punta a risolvere la causa scatenante, se identificata. Gli obiettivi principali sono accelerare la guarigione dei noduli e prevenire le recidive.
Gestione dei sintomi e farmaci
Le opzioni terapeutiche variano in base alla gravità del quadro clinico e alle condizioni del paziente:
- Antiinfiammatori non steroidei (FANS): Rappresentano il trattamento di prima scelta per ridurre il dolore e il gonfiore. L’ibuprofene o il naprossene sono comunemente prescritti per il loro effetto rapido sulla componente infiammatoria.
- Analgesici: Il paracetamolo può essere utilizzato in caso di dolore lieve o quando i FANS siano controindicati.
- Corticosteroidi sistemici: Il cortisone per via orale (come il prednisone) è estremamente efficace nei casi severi o resistenti. Tuttavia, il suo impiego richiede cautela: deve essere somministrato solo dopo aver escluso con certezza infezioni sottostanti, poiché potrebbe favorire la diffusione di batteri o funghi.
- Ioduro di potassio: Sebbene il meccanismo d’azione non sia del tutto chiarito, viene talvolta utilizzato in soluzione orale per accelerare la risoluzione dei noduli, specialmente nelle forme persistenti.
- Terapie specifiche: Se l’eritema è causato da un’infezione (come quella streptococcica), la priorità è la terapia antibiotica specifica. Se dipende da un farmaco, la sospensione dello stesso porta solitamente alla risoluzione del quadro cutaneo.
Stile di vita e rimedi pratici
Il riposo è un pilastro fondamentale della cura, spesso sottovalutato. Durante la fase acuta, è fortemente raccomandato mantenere gli arti inferiori sollevati rispetto al livello del bacino per facilitare il ritorno venoso e ridurre la pressione nei tessuti infiammati. L’applicazione di calze a compressione graduata o bendaggi elastici, una volta tollerati dal dolore, può fornire un sollievo significativo e prevenire il peggioramento dell’edema alle caviglie. In gravidanza, dove l’uso di molti farmaci è limitato, il riposo a gambe sollevate e la compressione elastica costituiscono il trattamento principale e più sicuro.
Fonti e bibliografia
- Saurat J, Grosshans E., Laugier P, Lachapelle J. Dermatologia e malattie sessualmente trasmesse. Edizione italiana a cura di Girolomoni G. e Giannetti A. Terza edizione 2006. Masson.
- Fitzpatrick T., Johnson R., Wolff K. Atlante di dermatologia clinica. Edizione italiana a cura di Stefano Veraldi. Quarta edizione. McGraw Hill.
- Acosta KA, Haver MC, Kelly B. Etiology and therapeutic management of erythema nodosum during pregnancy: an update. Am J Clin Dermatol. 2013;14:215-22. doi: 10.1007/s40257-013-0024-x.
- Blake T, Manahan M, Rodins K. Erythema nodosum – a review of an uncommon panniculitis. Dermatol Online J. 2014;20:22376.
